(i) Внедрение стадирования злокачественной лимфомы
Необходимые диагностические процедуры.
(i) Образец должен соответствовать требованиям для постановки диагноза опытным патологоанатомом.
(ii) Подробная история болезни: запишите наличие или отсутствие симптомов, наличие и продолжительность лихорадки, необъяснимую ночную потливость и степень ночной потливости, зуд и потерю веса.
(iii) Внимательное и тщательное физикальное обследование: детальный осмотр поверхностных лимфатических узлов, включая подчелюстные, ретроокципитальные, преаурикулярные, шейные, надключичные, подмышечные, надключичные, подвздошные, паховые и луночковые лимфатические узлы; необходимо осмотреть заглоточное лимфатическое кольцо; в брюшной полости обратите внимание на увеличение печени и селезенки и наличие образований в брюшной полости.
④ Необходимые лабораторные исследования: обычная кровь, осадок крови, аспирация или биопсия костного мозга; сывороточная щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа; функциональные тесты печени и почек.
⑤ Рентгенологические исследования: фронтальные и боковые пленки легких, КТ грудной клетки или брюшной полости, двусторонняя лимфография нижних конечностей.
Селективные диагностические шаги.
① томография всего легкого при наличии аномалий на обычных легочных пленках и увеличенных медиастинальных хиларных лимфатических узлов.
② Сканирование костей.
③67Ga сканирование.
④ Биопсия печени.
⑤ люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
При болезни Ходжкина без увеличения хиларных лимфатических узлов вероятность легочной инвазии ниже, а при наличии инвазии хиларных или медиастинальных лимфатических узлов обычные легочные пленки отрицательны, но при томографии всего легкого паренхимальная инвазия наблюдается примерно в 3,5% случаев.
Неходжкинская лимфома 15%-25% имеют увеличение медиастинальных лимфатических узлов и инвазию паренхимы в 3%-6%, обычно диффузного типа. 8%-10% имеют плевральную жидкость, плазмо-хилозный выпот или натечную жидкость, но злокачественные клетки не изменяют патологическую стадию, легочные пленки нормальные и менее 2% имеют легочную инфильтрацию на томографии всего легкого; томография всего легкого должна проводиться при увеличении хиларных или медиастинальных лимфатических узлов.
Радионуклидное сканирование костей более чувствительно, чем рентгенография костей, и сканирование костей показывает повышенное поглощение нуклида в области поражения.
(ii) Исследование костного мозга
На инвазию костного мозга часто указывает повышенная щелочная фосфатаза в сыворотке крови. При неходжкинской лимфоме частота инвазии костного мозга зависит от патологического подтипа, при этом частота инвазии костного мозга при лимфоцитарной лимфоме достигает 40-90%, в то время как при диффузной гистиоцитарной лимфоме она составляет лишь 5-15%. В связи с клинической важностью исследования костного мозга и очаговым характером метастазов часто требуется более одной пункции и/или биопсии. При двух или более положительных анализах костного мозга повторная биопсия увеличивает процент положительных результатов на 5-10%, а биопсия костного мозга корректирует стадирование до IV стадии у 1/4 пациентов, в основном у пациентов III стадии с плохо дифференцированными фолликулярными лимфоцитами и хорошо дифференцированными диффузными лимфоцитами. Только 37% пациентов с инвазией костного мозга имеют отклонения в крови, а 15% неходжкинских лимфом имеют злокачественные клетки в периферической крови, в основном при плохо дифференцированных лимфоцитарных лимфомах.
(iii) Лимфография нижних конечностей
Лимфография нижних конечностей в основном используется для того, чтобы выяснить, захвачены ли опухолью тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Лимфография нижних конечностей часто используется в качестве рутинного теста при злокачественной лимфоме.
Лимфография нижних конечностей используется при злокачественной лимфоме для следующих целей.
① в основном для стадирования злокачественной лимфомы, а лимфография нижних конечностей является важной частью клинического стадирования лимфомы.
② Определить эффективность радиотерапии.
(iii) Для выявления рецидива заболевания.
Лимфография в настоящее время является единственным диагностическим рентгеновским методом, позволяющим визуализировать внутреннюю структуру лимфатических узлов. Контрастное вещество может сохраняться в организме ветра от 9 месяцев до 1 года, и для наблюдения за эффективностью лечения можно делать повторные снимки.
(iv) Поэтапное иссечение
Поэтапное иссечение включает в себя.
(i) клиновидная эксцизионная биопсия края печени и игольчатая аспирационная биопсия более глубокой части печени.
(ii) биопсия костного мозга.
(iii) спленэктомия (включая селезеночно-подвздошные лимфатические узлы) и понимание вовлечения селезенки и биопсия предполагаемых лимфатических узлов в парааортальной, селезеночной, селезеночно-подвздошной и подвздошной ямках. Диссекция помогает получить полное представление о степени поражения и позволяет более правильно определить стадию заболевания, чтобы можно было разработать рациональный план лечения. В последние годы, в связи с широким применением УЗИ и КТ, вскрытие проводится только в тех случаях, когда результаты исследования могут изменить план лечения.
(v) КТ-исследование
КТ может выявить группы лимфатических узлов, которые невозможно обнаружить при визуализации лимфатических узлов нижних конечностей, например, лимфатические узлы в брыжейке, за ножкой диафрагмы, перипанкреатические, хиларные, брюшной артерии и т.д. КТ также может выявить поражения органов, особенно поражения почечной паренхимы, и с большей вероятностью обнаружить прямую экстранодальную инвазию. Однако КТ также имеет свои ограничения. Во-первых, для определения наличия или отсутствия поражения используется размер лимфатических узлов, а внутренние структуры не видны, поэтому часть реактивной гиперплазии часто ошибочно диагностируется как положительная; во-вторых, КТ показывает тазовые лимфатические узлы менее четко, чем визуализация лимфатических узлов нижних конечностей.
По возможности, сначала следует провести компьютерную томографию, поскольку неходжкинская лимфома часто инвазирует области лимфатических узлов и органов, которые невозможно визуализировать при лимфографии, и существует высокая частота ложноотрицательных результатов при КТ селезенки. Что касается КТ грудной клетки, то она иногда полезна для диагностики ножки диафрагмы, поражений средостения и увеличенных лимфатических узлов, таких как паратрахеальные, хиларные и парааортальные.
(vi) Ультрасонография
Ультрасонография может обнаружить лимфатические узлы диаметром >2 см, но не может определить, являются ли увеличенные лимфатические узлы опухолевой инвазией, реактивной гиперплазией или хроническим воспалением. Ультрасонография может выявить увеличенные печень и селезенку и очевидные опухолевые узлы в печени и селезенке, но не может подтвердить инвазию в печень и селезенку, если печень и селезенка нормального размера, но диффузно инфильтрированы.
(vii) Биопсия печени
Инвазия печени чаще встречается при неходжкинской лимфоме, чем при болезни Ходжкина. При неходжкинской лимфоме малые лимфоциты и малые литические клетки чаще инвазируют печень, чем большие литические клетки. Чрескожная пункция печени выявляет инвазию печени примерно у 20% пациентов, а отрицательная пункция печени с последующей лапароскопией может увеличить процент положительных результатов на 10%. Лапароскопия позволяет проводить многоигольные аспирационные биопсии под прямой визуализацией. Кроме того, лапароскопия позволяет визуализировать поражения желудка, брыжейки, селезенки и селезеночного бугра с меньшим количеством осложнений, чем при диссекции, а диагностическая частота инвазии печени не ниже, чем при диссекции.
(viii) сканирование 67Ga
На результаты сканирования 67Ga влияют анатомическое место и патология. В большинстве случаев сканирование с 67Ga обладает высокой чувствительностью в отношении поражений средостения — 80%-95%, и забрюшинных лимфатических узлов — 10%-60%. Сканирование с 67Ga ценно для выявления гистиоцитарных лимфом, при этом инвазия в лимфатические узлы выявляется в 60%-80% случаев. Частота выявления более дифференцированных лимфоцитарных опухолей составляет всего 50%. Лимфатические узлы в подвздошной ямке трудно обнаружить из-за накопления 67Ga в прямой и сигмовидной кишке.