С февраля 2003 года по май 2006 года 43 пациента с гиперплазией предстательной железы в сочетании с камнями мочевого пузыря лечились методом трансуретральной резекции простаты (ТУРП) в сочетании с нефроскопической пневмобаллистической и ультразвуковой литотрипсией, и были достигнуты удовлетворительные результаты. 1 Данные и методы 1.1 Общие данные 43 случая в этой группе в возрасте 53-86 лет, в среднем 72 года. Все они имели типичные клинические проявления гиперплазии предстательной железы, такие как затрудненное мочеиспускание, частота и ургентность мочеиспускания. Два случая сочетались с задержкой мочи. Международный балл симптомов простаты (IPSS) составлял 16-29, средний балл — 24. Во всех случаях был подтвержден ВРВ по результатам ректального обследования и трансректального УЗИ простаты и ПСА, вес простаты варьировал от 33 до 97 г. Средний вес простаты составил 65 г. Во всех случаях были подтверждены камни в мочевом пузыре по результатам абдоминального УЗИ и урологической рентгенографии (KUB), камни были размером от 1,5 до 5,8 см в диаметре, в среднем 3,6 см. Два случая сочетались с односторонними камнями нижних мочеточников. Наличие обструкции выхода мочевого пузыря было подтверждено уродинамическим исследованием во всех случаях, при этом нейрогенный фактор мочевого пузыря отсутствовал. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) колебалась от 4 до 15 мл/с, в среднем составляя 9 мл/с. 1.2 Лечение 1.2.1 Предоперационная подготовка Предоперационное плановое обследование функции всех важных органов и лечение любых сочетанных медицинских состояний. Для профилактики инфекции при наличии инфекции мочевыводящих путей следует использовать предоперационные антибиотики. Если в мочеточнике имеются камни, утром следует провести исследование KUB, чтобы определить местонахождение камня. 1.2.2 Хирургический метод Всем пациентам этой группы проводилась непрерывная эпидуральная анестезия в положении литотомии. При сочетанных камнях мочеточников сначала через уретру под прямым зрением с помощью уретероскопа F8/9.8WOLF осуществлялся доступ к мочевому пузырю, мочеточник вводился под контролем мочеточникового катетера, и подключалась пневматическая баллистическая литотрипсия для разрушения камней и оставления трубки D-J на месте. Для лечения камней в мочевом пузыре мы используем новый нефроскоп F20.8 WOLF (без ножен) для проникновения в мочевой пузырь через уретру под прямым зрением. После обнаружения камня был использован пневматический баллистический ультразвуковой литотриптер третьего поколения EMS, включающий пневматическую баллистическую литотриптерную систему с высокоэффективной ультразвуковой литотриптерной системой и системой отсоса под отрицательным давлением. Пневматическая баллистическая литотрипсия или ультразвуковая литотрипсия могут использоваться как отдельно, так и в комбинации. При более твердых камнях сначала используется баллистическая система литотрипсии для дробления камней на мелкие кусочки за короткое время, затем баллистическая и ультразвуковая системы комбинируются или используется только ультразвуковая система для дальнейшего дробления камней и их удаления; при менее твердых камнях используется ультразвук или баллистическая ультразвуковая система непосредственно для дробления и удаления камней. После осмотра стенки мочевого пузыря на предмет остаточных камней и отсутствия повреждений стенки мочевого пузыря проводится процедура ТУРП с использованием электродезикоскопа F24STORZ для поочередного удаления каждой доли увеличенной простаты вплоть до оболочки. Фрагменты простаты были аспирированы с помощью аппарата Ellik, а трехпросветный баллонный мочеточник F22 был оставлен на месте для ирригации. 1.2.3 Послеоперационное ведение Мочевой пузырь постоянно промывают физраствором в течение 1-2 дней после операции, пока промывная жидкость не станет прозрачной. Мочевой катетер сохраняется в течение 4-6 дней, а затем удаляется. В случае комбинированных камней мочеточников трубка D-J была удалена через 1 месяц после операции. 2 Результаты Все 43 пациента перенесли одну успешную операцию, справляясь с камнями мочеточников в течение приблизительно 10-20 мин. Камни мочевого пузыря очищались литотрипсией в течение 15-60 мин, в среднем 30 мин. Простатические электроды удалялись в течение 25-70 мин, в среднем 55 мин. кровотечение составило приблизительно 50-180 мл, в среднем 100 мл, без переливания крови в 1 случае. Не было таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря, синдром ТУРП и серьезные инфекции. У двух пациентов с комбинированными камнями мочеточников трубка D-J была хорошо установлена, и камни были раздроблены в мочеточнике. После удаления мочеточника симптомы мочеиспускания значительно улучшились, а продолжительность пребывания в стационаре составила 5-7 дней. Максимальная скорость потока мочи была значительно выше, чем до операции, и составляла 14-25 мл/с, в среднем 19 мл/с. Камни в мочеточниках были удалены. 3 Обсуждение Примерно у 10% пациентов с гиперплазией предстательной железы (ГПЖ) наблюдается сочетание камней мочевого пузыря[1], которые образуются в основном из-за осаждения твердых частиц в моче в результате скудного мочеиспускания и избытка остаточной мочи в сочетании с инфекцией. В связи с развитием технологии люмпэктомии во многих больницах открытая операция для пациентов с простой гиперплазией простаты больше не используется, а ТУРП стала золотым стандартом лечения РПЖ [2]. Однако после объединения камней в мочевом пузыре приходится проводить открытую операцию с надлобковым разрезом мочевого пузыря для удаления камней и одновременного удаления увеличенной железы. Это очень инвазивная операция, которая сопровождается медленным восстановлением, длительным пребыванием в больнице и иногда осложнениями, такими как раневая инфекция и мочевой свищ. Если бы существовал способ удаления камней через уретру без необходимости вскрытия мочевого пузыря, а затем проведения электродеструкции простаты в один этап, пациент получил бы большую пользу. Это привело к появлению литотриптеров, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, систем электрогидравлической литотрипсии, систем пневматической баллистической литотрипсии и систем лазерной литотрипсии. С 1980-х годов эти методы используются для лечения камней в мочевом пузыре. Хотя некоторые пациенты избавлены от боли открытой операции, они часто ограничены размером и твердостью камней, и могут возникнуть осложнения. Литотрипсия щипцами подходит только для камней <2,5 см и может привести к повреждению стенки мочевого пузыря и даже перфорации при неосторожном выполнении, что иногда требует открытой операции. Хотя электрогидравлическая литотрипсия менее дорогостоящая, она не очень эффективна, занимает больше времени, повреждает мочевой пузырь и требует больше жидкости для промывания, а также подходит только для камней размером менее 4 см. Системы лазерной литотрипсии дороги и нелегко доступны на первичном уровне, а высокая стоимость процедуры нелегко воспринимается пациентами. Система может только дробить камни, но не может одновременно проводить аспирацию, и ее необходимо заменить электрохирургической аспирацией по Эллику. В последние годы мы внедрили пневматическую баллистическую литотрипсию третьего поколения в сочетании с ультразвуковой литотрипсией и адсорбционным оборудованием швейцарской компании EMS, которое объединяет пневматическую баллистическую литотрипсию с высокоэффективной ультразвуковой литотрипсией и системой адсорбции отрицательного давления, каждая из которых может использоваться отдельно или одновременно для быстрого дробления камней и одновременной их аспирации без замены инструментов или оборудования. Исследования in vitro показали, что устройство значительно эффективнее дробит и удаляет камни, чем одиночная пневмобаллистика или ультразвуковая литотрипсия [3, 4]. При клиническом применении было обнаружено, что устройство значительно сокращает оперативное время и повышает скорость удаления камней в единицу времени, а также оказывает хорошее измельчающее действие на камни различного состава, значительно улучшая клинические результаты [5, 6]. Обобщая опыт 43 случаев, мы считаем, что существует еще несколько преимуществ лечения камней мочевого пузыря с помощью пневмобаллистической в сочетании с ультразвуком и адсорбционной системой перед ТУРП: (1) камни дробятся, в то время как камни адсорбируются, и фрагменты камней отсасываются из тела по зонду, что экономит много времени, так как камни не разбегаются во время всего процесса. ② В прошлом при дроблении камней приходилось переходить на электрохирургический зонд и отсасывать их с помощью аппарата Ellik. Когда крупный камень не удавалось извлечь с помощью аппарата Ellik, его снова переводили на нефроскоп и повторно дробили. Иногда этот процесс повторяется несколько раз, что утомительно и может повредить уретру. С помощью ультразвуковой аспирационной системы эта проблема может быть полностью решена с помощью одной установки нефроскопа. В некоторых случаях фрагменты камней могут прилипать к слизистой мочевого пузыря или встраиваться в слизистую и не могут быть извлечены с помощью аппарата Ellik, а должны быть соскоблены с помощью электродов, что может легко повредить электроды. Это можно сделать только путем соскабливания с помощью электросорбирующего кольца, которое может легко повредить кольцо. ④ Если в мочевом пузыре образовался сгусток крови, который влияет на поле зрения, эта система может быстро аспирировать сгусток и сохранить поле зрения ясным. Использование физраствора в качестве промывной жидкости не вызывает осложнений, связанных с поглощением воды, и не мешает проведению ТУРП из-за длительной литотрипсии.6 В случае комбинированных камней мочеточника устройство можно использовать при уретероскопии для одновременного ведения. В заключение следует отметить, что ТУРП в сочетании с нефроскопической пневмобаллистической и ультразвуковой литотрипсией для лечения гиперплазии предстательной железы в сочетании с камнями мочевого пузыря является идеальным методом лечения гиперплазии предстательной железы в сочетании с камнями мочевого пузыря без хирургического разреза, меньше травм, меньше боли, быстрее восстановление, безопасно и эффективно.