Бронхиальная астма (сокращенно астма) — распространенное хроническое заболевание легких у детей, для прогноза которого важны ранняя диагностика и стандартизированное лечение. С момента своего создания в 1993 году комитет Глобальной инициативы по астме (GINA) занимается продвижением стратегий профилактики и лечения астмы во всем мире. Руководство было пересмотрено еще раз, в нем появилось больше обновлений в определении астмы, диагностике, оценке, лечении и ведении астмы у детей, а также больше диаграмм и блок-схем по сравнению с предыдущей версией. В этой статье мы расскажем об обновленных разделах издания GINA 2014 года, имеющих отношение к детской астме, чтобы читатели могли получить глубокое представление об изменениях в новом издании руководства и тем самым извлечь пользу при лечении детской астмы.
1. определение астмы
GINA 2014 внесла важные изменения в определение астмы, определив астму как «гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием в анамнезе респираторных симптомов в виде хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, с переменным ограничением экспираторного воздушного потока, а также респираторных симптомов и интенсивности, которые могут меняться со временем». Если в предыдущих рекомендациях подчеркивалось, что «астма — это хроническое воспаление дыхательных путей с участием множества клеток и клеточных компонентов», то в новых рекомендациях больше внимания уделяется астме как «гетерогенному заболеванию, характеризующемуся хроническим воспалением дыхательных путей». Определение астмы как «гетерогенной» понимается автором как напоминание о сложности и разнообразии заболевания астмой, которое является результатом индивидуальных различий и совместного влияния множества факторов, таких как генетические, экологические и факторы хозяина. В новой версии руководства в определении также подчеркиваются «переменные респираторные симптомы» и «переменное экспираторное ограничение воздушного потока», которые используются в диагностике, оценке и ведении астмы в будущем.
2. Типирование астмы
В издании GINA 2012 года астма классифицирована на эозинофильный и неэозинофильный фенотипы на основе воспаления дыхательных путей, но эти два фенотипа трудно определить на практике и, следовательно, трудно направлять лечение. Однако в новом издании руководства говорится о том, что при некоторых тяжелых формах астмы фенотипы могут служить руководством для лечения. Рекомендуется использовать следующие часто используемые фенотипы.
(1) Аллергическая астма: наиболее легко выявляемый фенотип астмы, она обычно начинается в детстве с личной или семейной истории аллергических заболеваний, таких как экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия. Исследование индуцированной мокроты до начала лечения у этой группы пациентов часто позволяет предположить эозинофильное воспаление дыхательных путей. Эта группа пациентов лучше реагирует на терапию ингаляционными глюкокортикоидами (ICS).
(2) Неаллергическая астма: речь идет об астме, которая возникает у взрослых и не связана с аллергией. При исследовании индуцированной мокроты могут присутствовать нейтрофилы, эозинофилы или только некоторые воспалительные клетки, и она плохо реагирует на терапию ИКС.
(3) Астма с поздним началом: у некоторых взрослых, особенно у взрослых женщин, первый приступ астмы случается в зрелом возрасте. Эта группа пациентов не имеет аллергических проявлений и требует высоких доз терапии ИКС или относительно рефрактерна к ИКС.
(4) Астма с фиксированным ограничением воздушного потока: У некоторых пациентов с длительно существующей астмой развивается фиксированное ограничение воздушного потока, которое может быть связано с ремоделированием дыхательных путей.
(5) Астма с ожирением: некоторые астматики с ожирением имеют значительные респираторные симптомы, но незначительное эозинофильное воспаление дыхательных путей.
3. диагностика астмы
Диагностика астмы остается сложным вопросом, и в издании GINA 2014 года диагноз астмы разделен на два раздела в зависимости от возраста — для лиц в возрасте 5 лет и младше и для лиц в возрасте 6 лет и старше.
3.1 О диагностике астмы у детей в возрасте 6 лет и старше
Для диагностики астмы у детей в возрасте 6 лет и старше приводится блок-схема первичной диагностики астмы, которую автор считает полезной. В диагнозе подчеркиваются два момента, а именно «переменные респираторные симптомы» и «переменное экспираторное ограничение воздушного потока», которые тесно связаны с определением астмы. Во-первых, симптомы должны соответствовать модели астмы, т.е. истории изменчивых респираторных симптомов, включая изменения с течением времени и изменения интенсивности. Во-вторых, выявляется переменное экспираторное ограничение воздушного потока, в основном по показателям функции легких (FEV1, PEF и т.д.) в ответ на бронхолитики и тесты на возбуждение бронхов. Также предлагается, что дневная вариабельность PEF >13% у детей может быть использована в качестве одного из показателей для диагностики вариабельного ограничения воздушного потока. Положительный тест на возбуждение бронхов не подтверждает диагноз астмы, поскольку он также может наблюдаться при аллергическом рините, муковисцидозе, БПД и других заболеваниях.
3.2 О диагностике астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
Диагностика астмы у детей в возрасте до 5 лет остается сложной и представляет собой проблему в диагностике детской астмы. Новое издание руководства включает отдельный раздел по диагностике и ведению астмы у детей в возрасте до 5 лет, который является первым обновлением руководства «Диагностика и ведение астмы у детей в возрасте 5 лет и младше» издания 2009 года [2], с акцентом на дифференциацию и диагностику астмы у детей от хрипов, вызванных вирусами, чтобы можно было разработать долгосрочный план ведения. Поскольку хрипы являются одним из наиболее распространенных респираторных симптомов у детей в возрасте до 5 лет, они несколько неоднородны и в основном связаны с вирусными инфекциями, дифференцировать хрипы после вирусной инфекции от первого или повторного приступа астмы по-прежнему сложно. Основываясь на издании 2009 года, в новом издании руководства для обоснования диагноза астмы предлагается схема симптомов, которая не является одновременной, а меняется со временем и остается динамически наблюдаемой. Диагноз «хрипы, вызванные вирусом» предпочтителен для тех, у кого симптомы (кашель, хрипы, тяжелые дыхательные звуки) наблюдаются менее 10 дней после вирусной инфекции, с 2-3 эпизодами в течение 1 года и отсутствием симптомов между эпизодами. Напротив, у тех, кто имел симптомы >10 дней, >3 эпизодов и/или ночных обострений за 1 год, симптомы после физической нагрузки или смеха между эпизодами, а также атопический тип телосложения или семейную историю астмы, вероятность постановки диагноза астмы была выше. На основании этой картины симптомов диагноз может быть уточнен на основании ответа на противоастматическое лечение. В предыдущих руководствах спирометрия у детей в возрасте до 5 лет описана менее подробно. В новых руководствах конкретно указано, что у детей в возрасте от 4 до 5 лет спирометрия может проводиться под руководством опытного специалиста для определения ограничения воздушного потока, что подчеркивает важность спирометрии в диагностике астмы у детей. Кроме того, для детей в возрасте от 1 года до 5 лет проводится исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) при посильном приливном дыхании, и исследования показали, что у дошкольников с рецидивирующими хрипами и симптомами кашля можно предсказать астму школьного возраста, если повышение FeNO сохраняется более 4 недель после инфекции верхних дыхательных путей.
3.3 О дифференциальной диагностике
Дифференциальный диагноз снова уточняет возрастные группы на группы от 0 до 5 лет, от 6 до 11 лет и от 12 лет и старше. Для дифференциальной диагностики астмы у детей в возрасте 0-5 лет хронический синусит (который относят к сопутствующим заболеваниям) больше не упоминается, но трахеальная нежность и сосудистые кольца явно упоминаются, в основном потому, что их частота растет и поэтому требуют особого клинического внимания и, при необходимости, улучшения соответствующих тестов для их дифференциации. Дифференциальный диагноз астмы у детей в возрасте от 6 до 11 лет включает синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, аспирацию инородных тел, бронхоэктазы, первичную цилиарную дискинезию, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию и муковисцидоз.
4. оценка астмы
4.1 Об оценке контроля астмы
В отличие от предыдущих изданий, в издании GINA 2014 года оценка астмы подробно описана в отдельной главе, утверждая, что оценка астмы должна включать три аспекта — контроль астмы, вопросы лечения и сопутствующие заболевания, при этом основное внимание уделяется оценке контроля астмы. Во-первых, контроль астмы определяется по-новому и включает два основных аспекта контроля астмы: контроль симптомов и будущий риск плохого прогноза (ранее подчеркивался только первый). В новой версии руководства подчеркивается комплексная оценка астмы, а не просто концентрация на контроле симптомов, и уделяется больше внимания оценке будущего риска, что полностью отражает важность оценки неблагоприятного прогностического риска при лечении астмы.
В издании GINA 2014 года контроль симптомов астмы по-прежнему оценивается по четырем направлениям: дневные симптомы, ночные пробуждения, использование облегчающих лекарств и ограничение активности. Разница заключается в том, что если раньше функция легких (FEV1, PEF) была важным показателем для оценки уровня контроля астмы у детей в возрасте 6 лет и старше, то новые рекомендации GINA больше не используют параметры функции легких для оценки уровня контроля симптомов астмы, но включают их в оценку будущего риска, считая функцию легких (FEV1) хорошим показателем для оценки будущего риска. Автор считает, что основная причина этого заключается в том, что функция легких не совсем соответствует симптомам астмы, особенно у детей, которые могут показывать нормальную функцию легких во время двух обострений. Кроме того, хотя у некоторых пациентов снижена функция легких, симптомы можно хорошо контролировать, если они не занимаются физическими упражнениями в повседневной жизни. В будущей оценке риска приводятся подробные перечни риска развития острого обострения, риска развития фиксированного ограничения воздушного потока и риска побочных эффектов лекарств, соответственно, как способ помочь клиницистам в их интерпретации. Оценка астмы у детей до 5 лет также делится на две области: оценка контроля симптомов и оценка будущего риска неблагоприятного прогноза. В оценке контроля симптомов, как дневные симптомы астмы, так и использование облегчающих лекарств были скорректированы с 2 раз/неделю до 1 раза/неделю, что более строго определяет контроль симптомов. При оценке будущего риска был отмечен риск «ухудшения» сезона, в отличие от детей в возрасте 6 лет и старше, в основном потому, что приступы астмы у детей до 5 лет чаще связаны с вирусными инфекциями.
4.2 Оценка тяжести астмы
В новых рекомендациях четко указано, что оценка тяжести астмы основывается на уровне контролирующей терапии, которая эффективна для контроля симптомов астмы и острых обострений у пациентов с астмой после нескольких месяцев регулярной контролирующей терапии. Метод оценки «перемежающийся, умеренно стойкий, умеренно стойкий и сильно стойкий», ранее предложенный в руководстве GINA, больше не упоминается, главным образом потому, что он не эффективен для руководства лечением. Хотя в издании GINA 2012 года введена классификация, основанная на уровне контролируемого лечения, она классифицирует только легкую астму и тяжелую астму. Новое издание руководства GINA по астме у детей в возрасте 6 лет и старше классифицирует тяжесть астмы в зависимости от уровня контролируемого лечения следующим образом.
(1) Легкая астма: астма, которую можно хорошо контролировать с помощью лечения уровня 1 или 2;
(2) Умеренная астма: астма, которую можно хорошо контролировать с помощью лечения уровня 3;
(3) Тяжелая астма: астма, требующая лечения уровня 4 или 5. Существует множество способов описания тяжести астмы, включая тяжесть симптомов астмы, тяжесть ограничения воздушного потока или тяжесть обострений, которые ближе к понятию контроля астмы, чем к тяжести самого заболевания. Пациенты с астмой могут иметь частые приступы, и если это происходит только потому, что они не используют регулярно свои лекарства или имеют постоянное воздействие аллергенов и могут достичь быстрого облегчения и контроля с помощью лечения ИКС, то это может быть описано только как неконтролируемая астма, а не тяжелая астма. Поэтому, прежде чем поставить диагноз тяжелой астмы, необходимо дифференцировать ее от неконтролируемой астмы, исключив следующее.
(1) Неправильная техника ингаляции;
(2) плохое соблюдение режима приема лекарств;
(3) несоответствующий диагноз астмы и наличие дифференциально-диагностических симптомов;
(4) Сопутствующие или сопутствующие заболевания, такие как синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, обструктивное апноэ сна;
(5) постоянное воздействие аллергена. Рефрактерная астма также является подтипом астмы, и в новых руководствах она классифицируется как тяжелая астма. Автор считает, что ее возникновение в основном связано с аллергией на окружающую среду, плохой комплаентностью, специфическим типом телосложения, сопутствующими заболеваниями и диагностическими ошибками.
5. программы управления астмой
Долгосрочный план ведения астмы имеет решающее значение для эффективности и прогноза лечения астмы, и на основе предыдущей версии цикла «оценка контроля астмы → лечение для достижения контроля → мониторинг для поддержания контроля», версия GINA 2014 года еще более уточняет его в «цикл ведения астмы на основе контроля». «Целью долгосрочного лечения является контроль симптомов и снижение риска в будущем, и это отражено во всем цикле лечения астмы.
5.1 О лекарствах для контроля астмы
Как и в предыдущих руководствах, ингаляционная терапия остается основой лечения астмы у детей, а ингаляционные устройства должны подбираться индивидуально в соответствии с возрастом и другими условиями, при этом следует обратить внимание на технический подход к проведению ингаляции для снижения побочных эффектов и повышения эффективного осаждения лекарственного средства в легких.ICS является препаратом выбора для контроля симптомов астмы и снижения риска в будущем. Низкие, средние и высокие дозы различных ИКС для детей разного возраста также были скорректированы, разделив детей старше 5 лет на две группы: 6-11 лет и 12 лет и старше; для детей младше 5 лет была добавлена низкая доза циклесонида (160 мкг). Побочные эффекты ИКС вызывают серьезную озабоченность у врачей, и в новых рекомендациях впервые подчеркивается, что неконтролируемая или тяжелая астма может также повлиять на рост и рост детей во взрослом возрасте, поэтому важно не В новых рекомендациях прежде всего подчеркивается, что неконтролируемая или тяжелая астма может также влиять на рост и рост взрослого человека, поэтому терапевтический эффект не следует игнорировать в пользу опасений по поводу побочных эффектов. Принято считать, что 100-200 мкг ИКС в день не влияют на рост детей. Однако недавнее исследование показало, что дефицит роста в 1,2 см, вызванный приемом 400 мкг будесонида в день.
Отставание в росте на см не восстанавливается во взрослом возрасте, особенно у тех, кто начал использовать ICS в возрасте до 10 лет. Ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (LABA) по-прежнему необходимо использовать в сочетании с ICS, в основном у пациентов с астмой, которые плохо контролируются умеренными дозами, а доза ICS должна быть подобрана в соответствии с состоянием, а не фиксированной комбинацией доз. Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов может улучшить клинические симптомы астмы, но они не так эффективны, как низкодозированные ИКС, а их комбинация не так эффективна, как увеличение дозы ИКС. В новых рекомендациях представлена более подробная информация об анти-IgE-терапии (омализумаб), например, показания к применению у детей в возрасте 6 лет и старше с астмой. Из-за высокой токсичности теофиллина новое руководство не рекомендует использовать его для контроля астмы у детей, за исключением тех, кто не может использовать ИКС.
5.2 Лечение острых обострений астмы у детей в возрасте 6 лет и старше
В новом руководстве считается, что лечение и ведение острых обострений астмы должно быть непрерывным и включать в себя раннее самолечение, ведение в рамках первичной медицинской помощи и ведение в рамках неотложной помощи. В новом руководстве подчеркивается, что при тяжелых приступах астмы у детей в возрасте 6 лет и старше в дополнение к предыдущему лечению можно использовать внутривенные глюкокортикостероиды и рассмотреть возможность внутривенного введения сульфата магния; а для тех, кому не удалось вовремя назначить системные глюкокортикостероиды в течение первого часа, применение высоких доз ИКС может снизить количество госпитализаций. Кроме того, в новых рекомендациях четко указано, что внутривенный аминофиллин или теофиллин не следует использовать для лечения острых приступов астмы, в основном из-за их более выраженных побочных эффектов и потому, что они менее эффективны, чем SABA.
от 1 часа до 1 часа, что подчеркивает важность повторной оценки и оперативного лечения. Кроме того, пищевая аллергия является одним из факторов риска смерти от астмы, поэтому эффективное избегание аллергенов при четко диагностированной пищевой аллергии снижает количество обострений и смертей от астмы.
5.3 О лечении астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
В новом издании руководства приводится поэтапный план лечения, основанный на характере симптомов, риске обострения, риске побочных эффектов и реакции на лечение, который более тонко разделен на четыре уровня, чем в издании 2009 года, и предлагаются показания для каждого уровня лечения. Основываясь на издании GINA 2012 года, новое руководство дает четкие принципы лечения хрипов, вызванных вирусами, т.е., хотя хрипы, вызванные вирусами, встречаются нечасто, если приступы тяжелые, требуется регулярная контролирующая терапия. Для лиц с подозрением на астму, которым требуется частое облегчение состояния с помощью САБА [>1 эпизода/(6-8 недель)], может быть показано диагностическое лечение. Общая цель ступенчатой терапии — контроль симптомов и снижение риска в будущем. Выбор препаратов для специфической контрольной терапии мало изменился по сравнению с предыдущим изданием руководства. В новом издании руководства оценка тяжести острого приступа астмы более строгая, чем в издании 2009 года: насыщение кислородом >0,95 определяется как легкая степень, а <0,92 - как тяжелая. Кроме того, при острых приступах астмы у детей в возрасте 2 лет и старше, особенно с симптомами продолжительностью <6 часов, ингаляционная терапия сульфатом магния может быть альтернативой обычным ингаляционным САБА и ипратропия бромиду; можно также попробовать внутривенное введение сульфата магния.