В 1994 году Ямаока и др. провели первую в мире трансплантацию живой правой гемипечени взрослому человеку для решения проблемы нехватки донорских органов, что дало новый свет надежды многим пациентам с конечной стадией заболевания печени. В 2001 году Центр успешно провел первую в Китае операцию по пересадке живой правой полупечени взрослому человеку, став лидером в стране по количеству трансплантаций и эффективности, и не жалеет усилий для продвижения успешного опыта и технологий в Китае, что способствовало росту трансплантации живой печени взрослому человеку в Китае. По сравнению с трансплантацией трупной целой печени, трансплантация живой печени более требовательна к хирургическим навыкам, при этом и донор, и реципиент сталкиваются с хирургическими рисками и возможностью осложнений, а безопасность донора особенно важна с этической точки зрения. Поэтому оценка и приобретение донорской печени является одним из основных направлений деятельности сообщества трансплантологов. В крупных мировых центрах трансплантологии нет единого стандарта практики, и нет окончательных выводов относительно выбора объема донора, наличия в правом гемидоноре средней печеночной вены или необходимости реконструкции путей венозного оттока. Выбор полупечени эволюционировал от первоначальной левой наружной доли, левой полупечени, к правой полупечени без средней печеночной вены, а затем к правой полупечени со средней печеночной веной, чем больше объем печени, получаемой реципиентом, тем выше риск донора. На заре трансплантации живой печени взрослым широко использовалась левая полупечень, но у многих пациентов развивался так называемый «синдром маленькой печени», который характеризуется ранним нарушением функционирования трансплантата, повреждением гепатоцеллюлярной ткани и ранним отказом трансплантата или даже смертью реципиента. В ходе ретроспективного анализа 276 операций по пересадке печени живого донора взрослым было установлено, что выживаемость реципиента значительно снижается, если левая половина донорской печени весит менее 1% от массы тела реципиента. В целом, пациентам с острой и подострой печеночной недостаточностью, находящимся в крайне истощенном и гипометаболическом патофизиологическом состоянии, требуется больший объем функционирующего трансплантата для увеличения компенсаторных возможностей реципиента после имплантации донора. Это привело к признанию и широкому использованию трансплантации живой правой гемипечени взрослым в большинстве центров, при этом ретроспективные анализы больших выборок показали удовлетворительные показатели выживаемости реципиентов и безопасности доноров. В настоящее время правое полушарие стало доминирующим донором при пересадке живой печени, но некоторые ученые все еще настаивают на использовании левого полушария при пересадке живой печени. Например, Кавасаки из Университета Дзюнтендо, Токио, сообщил об успешном опыте трансплантации живой левой печени у взрослых на 1-м Двухгодичном конгрессе Азиатско-Тихоокеанской ассоциации гепатобилиарной и панкреатической хирургии (Фукуока, 2007). 3. Оценка объема донорской печени Важным этическим условием прижизненной трансплантации печени является отсутствие угрозы здоровью донора. Поэтому точность оценки объема донорской печени с помощью предоперационной визуализации и точность прогнозирования остаточного объема печени напрямую влияют на прогноз донора-реципиента при трансплантации живой печени. Для большинства доноров отношение остаточного объема печени (ООП) к общему объему донорской печени (ООП) должно составлять 30% или более, чтобы обеспечить скорейшее восстановление остаточной печени после операции и по возможности избежать осложнений. В настоящее время о размере пересаженной печени судят на основании коэффициента массы трансплантата (GRWR), который, как рекомендуется, должен быть более 1%. Осложнения у правополушарных доноров в основном связаны с чрезмерной паренхимальной резекцией печени и малым размером остаточного левого полушария, которое не может компенсировать метаболические потребности донора. Опыт резекции больших опухолей печени показывает, что остаточная 1/3 ткани печени после гепатэктомии в основном достаточна для удовлетворения метаболических потребностей организма. Кубота предполагает, что здоровые люди могут переносить резекцию более 60% нормальной ткани печени, а Фан Шангда из Гонконга далее предполагает, что 27% от RLV растения l1LV является нижним пределом для удовлетворения метаболических потребностей. В ряде исследований было установлено, что у большинства нормальных людей функциональное восстановление остаточной печени после правой гемиколэктомии, как правило, хуже, чем у донора левой заднебоковой доли, а продолжительность операции и пребывания в больнице намного больше, чем у донора левой заднебоковой доли. Задержка восстановления функции печени из-за небольшого остатка печени может привести к ряду осложнений, таких как утечка желчи, инфекция и кровотечение, что может угрожать жизни донора. Недавно It0 и др. не обнаружили разницы в прогнозе между донорами с RLV/TLV <30% и >30%, а Cho и др. также подтвердили, что RLV/SLV=35% не является водоразделом для безопасности донора. Тем не менее, мы должны с осторожностью относиться к расширению объема донорской печени. В последние годы была предложена концепция соотношения остаточного объема печени и веса тела (RLV/BWR). Ретроспективный анализ 31 живой трансплантации правой полупечени, проведенный Truant, показал, что доноры с RLB/BWR ≥0,5% имели лучший прогноз. Оценка стеатотической донорской печени стала новым направлением в последние годы. cho сообщил об удовлетворительной скорости регенерации и функциональном восстановлении правой геми-донорской печени, имплантированной при стеатозе <30%. Результаты исследования по использованию стеатотической донорской печени в нашем центре показали, что умеренно стеатотическая донорская печень оказывает незначительное влияние на послеоперационное восстановление функции печени и почек и выживаемость реципиентов трансплантата и может безопасно использоваться как часть донорской системы. 4. Компромиссы для средней печеночной вены В настоящее время в сообществе трансплантологов ведутся дебаты о том, следует ли включать среднюю печеночную вену в трансплантат правой печени. Общепринято, что правый гемитрансплантат, включающий внутрипеченочную вену, увеличивает потенциальный риск для донора, обеспечивая при этом реципиенту больший функциональный объем печени. Правый геми-донор, не содержащий среднюю печеночную вену, является хорошим балансом объема печени для реципиента, но его основным ограничением является возможность венозного рефлюкса и стаза в передней доле правой печени. Поэтому многие ученые предлагают реконструировать правый передний печеночный отток, когда средняя печеночная вена не включена. Первое использование правого геми-донора, содержащего среднюю печеночную вену, при трансплантации печени у взрослых было выполнено в больнице Королевы Марии в 1996 году, и с тех пор эта методика была воспроизведена в нескольких центрах. В ретроспективном анализе 29 трансплантаций живой печени с правой полупеченочной веной они обнаружили, что регенерация остаточной левой печени донора после удаления правой полупеченочной вены вместе с печеночной веной была обратно пропорциональна отношению объема левой печени донора к общему объему печени, т.е. "чем больше резекция, тем больше регенерация". После операции ни у одного из 29 доноров не возникло серьезных осложнений, а визуализация, такая как КТ и МРТ, показала более слабую регенерацию, если IV сегмент средней печеночной вены был полностью удален у донора, в то время как остаточная печень восстанавливалась более полно, если сохранялся IVb сегмент венозного оттока. Поскольку включение средней печеночной вены в правую половину донорской печени обеспечивает адекватный венозный дренаж трансплантата и дает достаточный объем для функциональной печени. Это важно для реципиентов с плохим предоперационным состоянием организма и высокими метаболическими потребностями после операции. В клинической практике также было установлено, что у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью или острой недостаточностью хронической печеночной недостаточности в качестве основного заболевания, как правило, наблюдается более высокая выживаемость при пересадке живой правой полупечени, содержащей среднюю печеночную вену. IVb сегментарный тракт оттока. В результате и они, и больница Королевы Марии при Университете Гонконга рекомендуют рутинное включение средней печеночной вены в правую гемидонорскую печень. Кроме того, для замены традиционного анастомоза "конец в конец" правой средней печеночной вены печени донора-реципиента была предложена венопластика. Использование этой модифицированной техники пластики путей оттока при трансплантации живой правой печени, содержащей среднюю печеночную вену, привело к выживаемости трансплантата в 100% и 96% в течение 1 и 2 лет, соответственно. Ни в одном исследовании не сообщалось об увеличении числа послеоперационных осложнений у доноров в результате включения средней печеночной вены в правую геми-донорскую печень; напротив, в двух недавних публикациях сообщалось, что правая геми-гепатэктомия с включением средней печеночной вены не увеличивает послеоперационную смертность доноров и не влияет на раннюю послеоперационную функцию печени и регенерацию остаточной печени. Исследование HKU также показало, что регенерация сосудов и желчных протоков в паренхиме печени не была пропорциональна компенсаторному увеличению объема остаточной печени, и что послеоперационная регенерация печени происходила в основном в первый год, тогда как на второй год происходило даже уменьшение объема остаточной печени со снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов, возможно, как компенсаторное изменение, вызванное повышенным послеоперационным давлением в воротной вене. Поэтому, даже если донор безопасен в краткосрочной перспективе после резекции средней печеночной вены вместе с правой половиной печени, его долгосрочная безопасность должна быть уточнена путем более длительного наблюдения. Техника получения правой гемипечени, включая среднюю печеночную вену, не используется в рутинном порядке во многих центрах трансплантации в Европе, США, Японии и Корее. В Корее Ким и др. выступают за то, чтобы включение срединной вены использовалось только в тех случаях, когда правая полупечень донора мала и может привести к послеоперационному микропеченочному синдрому у реципиента. В настоящее время такие центры, как в материковом Китае и на Тайване, выступают за компромисс между средней печеночной веной, исходя из эффективного объема пересаженной печени и анатомии донорской вены. Общепринято, что предоперационная КТ-оценка объема печени донора-реципиента, когда остаточная донорская печень составляет >35%, а объем трансплантата правой гемипеченочной печени/стандартный объем печени реципиента >40% t1~, использование правой гемипеченочной донорской печени без внутрипеченочной вены безопасно как для донора, так и для реципиента. 5. реконструкция путей оттока в правой полудонорской печени Для реципиентов трансплантатов правой полудонорской печени, не содержащих среднюю печеночную вену, проходимость правой передней печеночной вены является важным фактором послеоперационного восстановления функции печени и регенерации печеночной ткани. Неадекватный местный венозный возврат к печени после имплантации обычно проявляется отеком и обесцвечиванием сегментов V и VIII пересаженной печени после реперфузии воротной вены. У некоторых пациентов сильная гематома и сильный отек правой передней доли печени могут даже привести к разрыву пересаженной печени после реперфузии воротной вены. Плохой венозный возврат увеличивает риск тромбоза печеночной артерии и повышает синусоидальное давление, что может привести к повреждению эндотелиальных клеток печеночных синусоидов, поэтому у этой группы реципиентов также может наблюдаться синдром малой печени. Для достижения удовлетворительного результата трансплантации в крупных центрах трансплантации хорошо известно, что правая передняя печеночная вена должна быть реконструирована для обеспечения плавного возврата. Важно определить, требует ли донорская печень реконструкции путей оттока и какие участки необходимо реконструировать. Размер серой ишемической зоны на поверхности трансплантата (сегменты V и VIII), тест на обструкцию печеночной артерии/вены и соотношение веса донора и реципиента могут быть использованы в качестве ориентира для восстановления венозного возврата. Кроме того, наличие венозного стаза в правой передней доле печени может быть определено путем ультразвукового обнаружения изменений портального потока в правой передней доле после пережатия средней печеночной вены или путем пережатия правой печеночной артерии и средней печеночной вены во время процедуры забора донора и наблюдения за перфузией правой передней доли печени. В настоящее время реконструкция путей оттока правой полудонорской печени, не содержащей среднюю печеночную вену, выполняется на международном уровне путем имплантации аутологичного или аллогенного венозного трансплантата между отсеченными концами V и VIII сегментов средней печеночной вены донора и печеночной веной или нижней полой веной реципиента. В 2001 году Lee et al. сообщили о пяти живых трансплантациях печени без реконструкции венозного возврата правой передней доли трансплантата в их центре, у двух из которых был стаз трансплантата, массивный асцит, сепсис или нарушение функционирования трансплантата, и один из них умер через 20 дней после операции. Это привело к предложению реконструировать V и VIII пути оттока с помощью наружной подвздошной или подкожной вены, которая впадает непосредственно в нижнюю полую вену. Эта модифицированная правогемипеченочная трансплантация живой печени была в некоторой степени повторена с более удовлетворительными результатами. Реконструкция оттока правой передней доли печени с использованием пупочной вены в качестве трансплантата также дала результаты, схожие с результатами при использовании донорской печени, содержащей среднюю печеночную вену. Японский опыт показывает, что средняя печеночная вена не включается, а венозный возврат к правой передней доле печени избирательно реконструируется в соответствии с анатомией донорской печени. В настоящее время большинство центров выступают за агрессивную реконструкцию путей оттока в принципе при наличии печеночных сегментарных рефлюксных вен более 5 мм. Опыт нашего центра заключается в использовании собственного трансплантата воротной вены реципиента для венозного шунтирования с целью реконструкции путей оттока средней печеночной вены, что является техническим новшеством, получившим международное внимание и признание в трансплантационном сообществе. Трансплантация печени при раке печени Как одно из показаний к трансплантации печени, критерии выбора реципиента при раке печени не одинаковы в разных центрах. В 1996 году Mazzaferro предложил Миланские критерии, т.е. диаметр одной опухоли ≤ 5 см или количество опухолевых очагов ≤ 3, каждый из которых ≤ 3 см в диаметре. Эти критерии ориентированы на размер и количество опухолей, но не учитывают прогностические факторы, такие как инвазия сосудов и гистологическая дифференцировка. Питтсбургские критерии, с другой стороны, улучшают TNM-стадирование, принимая во внимание не только размер и распространение опухоли, но и сосудистую инвазию и метастазы в лимфатических узлах при выборе трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме. После тщательного отбора случаев некоторые исследовательские центры по трансплантации печени обнаружили, что многие пациенты с раком печени, не соответствующим Миланским критериям или критериям UCSF, все равно достигают таких же результатов после трансплантации печени, как и те, кто соответствует этим критериям. Проведя масштабное ретроспективное клиническое исследование, наш центр изучил и разработал Ханчжоуские критерии трансплантации печени при раке печени, которые соответствуют национальным условиям Китая: пациентам с отсутствием инвазии сосудов, диаметром опухоли <8 см, уровнем АФП <400 нг/мл и гистологической классификацией высокой/средней дифференцировки отдается приоритет для трансплантации печени; если диаметр опухоли >8 см, то должны быть соблюдены и уровень АФП <400 нг/мл, и гистологическая классификация высокой/средней дифференцировки. Если опухоль >8 см в диаметре, то перед рассмотрением вопроса о трансплантации печени необходимо обеспечить уровень АФП <400ng/ml и гистологический класс высокой/умеренной дифференцировки. Ханчжоуские критерии отбора для трансплантации печени при гепатоцеллюлярной карциноме были представлены на нескольких международных конференциях и получили широкое признание. Дальнейшие исследования показали, что трансплантация живой печени не менее эффективна, чем трансплантация трупной печени, в лечении больных раком печени при условии тщательного контроля показаний. Все четыре живых пациента с гепатоцеллюлярной карциномой печени, пересаженные в нашем центре, до настоящего времени наблюдаются без рецидивов. В последнее десятилетие трансплантация живой печени развивалась во всем мире, особенно в азиатских странах, где источники донорства относительно сложны, благодаря тщательному отбору доноров, тщательной предоперационной оценке, тщательной хирургической технике, а также превосходному послеоперационному уходу и лечению осложнений. Повышение эффективности использования донорской печени и обеспечение безопасности донора - это парадоксальное единство, которое побуждает хирургов постоянно изучать и совершенствовать методы трансплантации живой печени. За последние пять лет трансплантация живой печени в Китае процветала: совершенствовались хирургические методы трансплантации и системы послеоперационного мониторинга, постоянно увеличивалось количество случаев трансплантации и выживаемость реципиентов, накапливался собственный опыт с китайской спецификой, который постепенно интегрируется в международное трансплантационное сообщество. Трансплантация живой печени не только сделала трансплантацию печени факультативной процедурой, но и значительно сократила время ожидания донорской печени у тяжелобольных пациентов с раком печени и острой печеночной недостаточностью, и ее преимущество становится все более очевидным. В нашем центре успешно проводится экстренная трансплантация живой печени при прогрессирующем тяжелом гепатите и острой печеночной недостаточности. По сравнению с более зрелой трансплантацией трупной печени, трансплантация живой печени все еще находится в зачаточном состоянии, и китайский бизнес по трансплантации живой печени сталкивается с огромными проблемами и возможностями. Остается не только множество социологических, этических и юридических вопросов, связанных с донорством органов, но и большие технические трудности, связанные с трансплантацией живой печени, как с точки зрения обеспечения того, чтобы оставшаяся печень удовлетворяла потребности самого донора (безопасность донора), так и адекватного функционирования донорской печени после трансплантации (эффективность донора). Считается, что благодаря совместным усилиям трансплантологического сообщества ожидается прорыв в решении этих горячих проблем, и трансплантация живой печени в Китае вступит в более славное будущее!