Определение: Перелом локтевого лучевого шиловидного отростка является одним из распространенных повреждений верхней конечности, включая двойной перелом локтевой лучевой кости, простой перелом локтевого шиловидного отростка или простой перелом лучевого шиловидного отростка с нормальными верхним и нижним локтевыми лучевыми суставами.
Замедленное заживление и несращение у пациентов детского возраста встречаются редко, а внешняя фиксация при закрытом вправлении обычно успешна, поэтому консервативное лечение является стандартом лечения данного перелома. Однако значительная угловая деформация предплечья может привести к стойкой потере передней или задней ротации с остаточной деформацией сгибания предплечья, поэтому не следует пренебрегать ранним и правильным лечением. Синдром фасциальной перегородки на верхней конечности встречается реже, но если он возникает, последствия бывают тяжелыми. При тяжелых переломах диафиза локтевого лучевого отростка следует быть внимательным к его возникновению, раннему выявлению и лечению.
Этиология и патогенез.
I. Прямое насилие.
Чаще всего наблюдается при сильных ударах или машинной травме, порезах ножом, перелом поперечный или косопоперечный, линия перелома находится в одной плоскости. Вследствие прямого действия насилия он чаще всего сопровождается повреждениями мягких тканей различной степени, в том числе разрывом мышц и сухожилий, повреждением нервно-сосудистой системы и т.д.
II. Косвенное насилие.
Когда ладонь руки приземляется во время падения, насилие передается вверх через лучезапястный сустав, что приводит к перелому средней или верхней 1/3 лучевой кости, а остаточное насилие передается косо вниз через межкостную мембрану на локтевую кость, что приводит к перелому локтевой кости, поэтому линия локтевого перелома находится ниже линии лучевого перелома. Переломы лучевой кости в основном поперечные или зубчатые, а локтевой кости — в основном короткие косые.
В-третьих, торсионное насилие.
Когда во время падения тело наклоняется на одну сторону, предплечье подвергается как продольному проведению, так и вращательному скручиванию, и возникает спиралевидный двойной перелом локтевой лучевой кости. Линии перелома идут в одном направлении, в основном высокие локтевые переломы и низкие лучевые переломы.
Клинические проявления.
Местный отек, деформация и давящая боль после травмы предплечья, могут быть звуки трения кости и аномальная активность, движения предплечья ограничены. У детей перелом часто представляет собой перелом зеленой ветви с угловой деформацией без смещения конца кости. Иногда сочетается с повреждением срединного, локтевого или лучевого нерва, поэтому следует уделить внимание обследованию.
Принципы лечения.
1.Переломы без смещения или переломы с легким смещением одной локтевой и лучевой кости, функциональные упражнения, такие как внешняя фиксация в гипсе, являются целесообразными.
2.Переломы с более явным смещением лечатся с помощью ручной репозиции. Внешняя фиксация в гипсе в течение не менее 4-6 недель для стабильной фиксации.
3. Нестабильные переломы и открытые переломы, которые были подвергнуты ручной репозиции. Хирургическое лечение внутренней фиксации (например, пластина, эластичный гвоздь) при повреждении сосудистого нерва.
Двойные переломы локтевого лучевого ствола
① Перелом зеленой ветви.
② Двойные переломы локтевого лучевого ствола на одном уровне и поперечные переломы локтевого лучевого ствола на разных уровнях.
③ Двойные поперечные переломы локтевого лучевого ствола на одном уровне и в одном направлении смещения.
Методы лечения.
1. Консервативное лечение: предплечье фиксируют в гипсе под постоянным вытяжением ассистента. Длина пальмарной стороны — от поперечного отростка локтя до поперечного отростка запястья, дорсальной — от локтевого отростка до лучезапястного сустава, лучевой — от головки лучевой кости до лучевого бугорка, ульнарной — от медиального надмыщелка плечевой кости до основания пятой пястной кости. Если перелом изначально смещен под углом или латерально, накладывается надавливающая подушечка с трехточечным или двухточечным методом компрессии в зависимости от направления смещения. При переломах средней и верхней 1/3 плоскую подушечку накладывают на пальмарную сторону предплечья, где перелом смещен под углом, плоскую подушечку накладывают на дистальную и проксимальную стороны дорсальной части предплечья, и еще одну плоскую подушечку можно наложить на лучевую сторону перелома, поскольку конец перелома легко смещается в пальмарную и лучевую стороны; при переломах верхней 1/3 проксимальная лучевая кость легко смещается в лучевую сторону, и еще одну плоскую подушечку можно наложить на лучевую сторону проксимальной лучевой кости. Использование подушечки из расщепленной кости не рекомендуется, поскольку, по наблюдениям, трудно предотвратить сращение локтевой лучевой кости, но это, скорее всего, вызовет компрессионный некроз кожи. После вправления двойного перелома локтевой лучевой кости предплечье фиксируется гипсом, и предплечье удерживается в нейтральном положении для предотвращения ротации. При переломе нижней 1/3 локтевой кости локтевой гипс должен превышать лучезапястный сустав, фиксируя запястье в положении лучевого отклонения, а предплечье — в положении ротации кпереди. Перелом нижней 1/3 заживает медленно, поэтому время фиксации может быть увеличено. При переломах верхней 1/3 и средней 1/3 локтевой кости предплечье фиксируется в нейтральном положении. Детей иммобилизуют на 4-5 недель. При переломах верхней 1/3 лучевой кости предплечье фиксируется в нейтральном или ротированном заднем положении, а при переломах средней 1/3 и нижней 1/3 предплечье фиксируется в нейтральном положении со сгибанием локтя на 90 градусов и подвешиванием треугольного шарфа над грудью. Гипсовая фиксация на 4-6 недель.
2. Хирургическое лечение.
Закрытая вправляемая эластичная гвоздевая внутренняя фиксация: В настоящее время наиболее широко используемым методом внутренней фиксации при диафизарном переломе локтевой лучевой кости у детей является эластичный интрамедуллярный штифт. При внутренней фиксации локтевого отростка лучевой кости внешняя фиксация обычно не требуется, а в некоторых случаях после фиксации одной кости положение другой кости относительно стабильно, поэтому она дополняется торможением U-образным гипсом предплечья. Внутренняя фиксация может быть удалена через 3 месяца после операции.
Внутренняя фиксация с помощью разрезной пластины: Конечно, при косопоперечных переломах, старых переломах с закрытой костномозговой полостью и нестабильных переломах у детей старшего возраста, близких к остановке роста, а также у пациентов с высокими требованиями к положению кости, внутренняя фиксация с помощью неразрезной пластины позволяет добиться хороших результатов репозиции и стабилизации.
Открытые переломы: Перелом должен быть дебридирован в операционной, чтобы сделать его закрытой раной. План лечения определяется степенью ангуляции перелома. У детей любого возраста допускается перелом локтевой лучевой кости с углом от 0° до 10°. Дети до 5 лет могут переносить такой угол и способны вправлять перелом, поэтому их можно держать в гипсе, в то время как у детей старше 5 лет способность вправления снижена и может быть остаточная дисфункция ротации предплечья, поэтому следует проводить закрытое вправление, чтобы угол не превышал 10°. В случаях, когда угол превышает 20°, это неприемлемо независимо от возраста, поэтому для исправления деформации угла следует выбрать закрытое вправление. Если ручное вправление не удается или если перелом нестабилен и склонен к повторному смещению, следует рассмотреть возможность закрытого вправления с помощью эластичного интрамедуллярного штифта для внутренней фиксации. При тяжелых компрессионных переломах, старых переломах и т.д. следует рассмотреть возможность внутренней фиксации пластинами.
Послеоперационная реабилитация
1. Будь то внешняя фиксация путем манипуляции или внутренняя фиксация путем разреза, после операции пораженная конечность должна быть приподнята, а степень отека, ощущения, движения и кровообращение конечности должны строго контролироваться, чтобы быть настороже в отношении возникновения синдрома остеофасциального отсека.
2.Практикуйте сгибание и разгибание пальцев в первый день после операции. Через 4-6 недель после съемки необходимо убедиться, что перелом зажил, только после этого можно проводить ротационные движения предплечья.