гипокальциемия



Обзор

Определение

Гипокальциемия определяется как уровень общего кальция в крови ≤2,13 ммоль/л (8,5 мг/дл) при нормальной концентрации альбумина в крови.

Симптомы гипокальциемии различной степени выраженности обычно возникают при уровне кальция крови ≤1,88 ммоль/л и кальция сыворотки крови ≤0,95 ммоль/л.

Обмен кальция и фосфора в организме регулируется в основном тремя гормонами: паратиреоидным гормоном (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамином D3 (остеотриолом) и кальцитонином.

Основные физиологические функции ионов кальция включают остеогенез (опорная и защитная роль), коагуляцию, регуляцию клеточных функций, регуляцию активности ферментов, поддержание нервно-мышечной возбудимости (при снижении концентрации ионов кальция нервно-мышечная возбудимость повышается, что может привести к судорогам), торможение воспаления и отеков.

Классификация

По скорости снижения уровня кальция в крови их можно разделить на: острую гипокальциемию и хроническую гипокальциемию.

Причины

Причины

Острая гипокальциемия

Острый геморрагический некротизирующий панкреатит: в результате воспаления и некроза из поджелудочной железы выделяются жирные кислоты, а сочетание жирных кислот и кальция приводит к гипокальциемии.

Рабдомиолиз: повреждение рабдомиозина, лизис, разрушение клеточной мембраны и выход содержимого миоцитов во внеклеточную жидкость и кровообращение, в результате чего возникают нарушения внутренней среды, острое повреждение почек и т.д., что приводит к гипокальциемии.

Хроническая гипокальциемия

Снижение выработки паратиреоидного гормона (ПТГ) вследствие случайного удаления паращитовидных желез во время операции на паращитовидной или щитовидной железах, повреждения паращитовидных желез при лучевой терапии на шее, а также нарушений развития или повреждения паращитовидных желез вследствие генетических факторов или аутоиммунитета.

Гипокальциемия возникает в результате полной или неполной утраты реакции клеток-мишеней на ПТГ из-за дефекта рецепторов или пострецепторов ПТГ, вызванного псевдогипопаратиреозом.

У пациентов с тяжелой гипомагниемией секреция ПТГ может временно подавляться, реакция органов-мишеней на ПТГ задерживается, нарушается кишечное всасывание кальция и почечная канальцевая реабсорбция кальция, что приводит к снижению концентрации кальция в крови.

Нарушение метаболизма витамина D может привести к гипокальциемии, а общие причины этого следующие.

Дефицит витамина D: недостаточное воздействие солнечного света, неправильное питание и нарушение всасывания.

Нарушение всасывания в кишечнике: заболевания тонкого кишечника, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также частичная гастрэктомия.

Нарушения гидроксилирования витамина D: снижение активности витамина D вследствие нарушений гидроксилирования витамина D, приводящее к снижению всасывания кальция в кишечнике и увеличению количества кальция в моче, что приводит к снижению уровня кальция в крови. Наиболее часто встречается при печеночной и почечной недостаточности, наследственном дефиците 1α-гидроксилазы.

Ускоренный катаболизм витамина D: длительное применение противоэпилептических препаратов (например, фенитоина натрия, фенобарбитала) может привести к увеличению потребности организма в витамине D.

Гипокальциемия может возникать на поздних стадиях хронической почечной недостаточности и связана с нарушением гидроксилирования витамина D, высоким содержанием фосфора в крови и недостаточным количеством активного витамина D.

Симптомы

Основные симптомы

Нейромышечные симптомы

Одним из типичных проявлений гипокальциемии являются подергивания рук и ног, а на ранних стадиях — онемение пальцев и области вокруг рта.

Тяжелая гипокальциемия может также приводить к бронхоспазму, судорогам и т.д. Она также может сопровождаться вегетативной дисфункцией, такой как потливость, спазм голосовых связок и дыхательных мышц трахеи.

У некоторых пациентов могут наблюдаться психиатрические симптомы, такие как беспокойство, депрессия и возбуждение.

Стоматологические и кожные симптомы

Стоматологические симптомы: недоразвитие зубной эмали, задержка прорезывания зубов, кариес и даже отсутствие зубов.

Кожные симптомы: грубая кожа с трещинами, истончение волос на теле и ломкость ногтей.

Глазные симптомы

Катаракта чаще встречается у пациентов с хронической гипокальциемией, а ее выраженность зависит от длительности гипокальциемии и уровня кальция в крови.

Основными проявлениями являются снижение остроты зрения, затуманивание зрения, дефекты поля зрения, двоение в глазах.

Другие симптомы

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: у пациентов может развиться брадикардия или аритмия.

Изменения скелета: у пациентов с длительным и тяжелым течением заболевания могут возникать скелетные боли, чаще всего в области поясницы и бедра.

Консультация

Медицинский факультет

Эндокринология

При появлении таких симптомов, как онемение и покалывание в кончиках пальцев или вокруг рта, мышечные спазмы в руках, ногах и на лице, а также ломкие и легко ломающиеся ногти, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Педиатрия

Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу, если у младенца или ребенка раннего возраста наблюдается раздражительность, задержка закрытия родничка, квадратная голова, куриная грудь, О-образные или Х-образные ноги.

Скорая медицинская помощь

Немедленная консультация врача рекомендуется при наличии таких симптомов, как тетания (спастичность кистей и стоп в виде выгибания пальцев, образования орлиного когтя, выпрямления голеностопных суставов стоп и одновременного сгибания пальцев вниз), апноэ, потеря сознания.

Подготовка

Консультация: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы

Советы врачу

Для удобства осмотра врачом женщинам следует стараться не надевать платья.

Рекомендуется записывать дату начала симптомов и продолжительность каждого приступа для справки врача.

Контрольный список для подготовки

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Есть ли онемение или покалывание в кончиках пальцев или вокруг рта, мышечные спазмы в руках, ногах и на лице?

Есть ли преждевременное выпадение зубов, ломкость ногтей, сухость кожи?

Аллергия на лекарства, продукты питания или другие вещества?

Имеются ли такие заболевания, как гипопаратиреоз или хроническая почечная недостаточность?

Любые предыдущие операции на шее или тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия и т.д.?

Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные анализы: электролиты крови, электролиты мочи, анализ крови на паратиреоидный гормон (ПТГ), общий анализ крови, функция почек, функция печени, функция щитовидной железы

Визуализационные исследования: УЗИ сердца, УЗИ брюшной полости, КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа, КТ брюшной полости, плотность костной ткани

Другие исследования: электрокардиограмма

Лекарства за последние 3 месяца, если имеются, принесите коробку или упаковку с собой в кабинет врача

Добавки кальция: карбонат кальция, глюконат кальция, лактат кальция

Витамин D и его производные: остеотриол, альфакальцитол (1α-гидроксилированный витамин D3), витамин D3 (холекальциферол)

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

Наличие в анамнезе гипопаратиреоза, недостаточного питания, цирроза печени, почечной недостаточности, наследственного дефицита 1α-гидроксилазы.

История приема таких лекарственных препаратов, как фенитоин натрия и фенобарбитал.

Операции в анамнезе: операции на шее, тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия и т.д.

Клинические проявления

Онемение и покалывание кончиков пальцев или околоногтевой области, мышечные спазмы кистей, стоп и лица, шершавая кожа, ломкие и легко ломающиеся ногти и т.д.

В тяжелых случаях возможны судороги рук и ног, припадки, апноэ и потеря сознания.

Положительный тест на перкуссию лицевого нерва: перкуссия пальцем на расстоянии 2~3 см перед ухом может вызвать подергивание уголка рта или носа на той же стороне, а в тяжелых случаях — подергивание мышц на той же стороне лица, однако специфичность этого теста невысока.

Положительный тест на сжатие руки: прекращение венозного возврата в верхней части руки путем локального давления на руку в течение 2-3 минут может вызвать спазмы запястья или руки, похожей на когти орла, и этот тест более специфичен, чем тест на перкуссию лицевого нерва.

Лабораторные тесты

В первую очередь измеряется концентрация кальция и фосфора в плазме крови.

Многократное измерение кальция в сыворотке крови <2,13 ммоль/л или ионов кальция в сыворотке крови <0,95 моль/л может быть диагностировано как гипокальциемия.

Фосфор в сыворотке крови повышен у большинства пациентов и частично нормален.

Это помогает отличить, обусловлена ли она гипопаратиреозом.

Наблюдается снижение содержания кальция в моче и уменьшение экскреции фосфора с мочой.

При необходимости могут быть проведены такие лабораторные исследования, как общий анализ мочи, функция почек, магний крови, амилаза, щелочная фосфатаза крови, метаболиты витамина D, функция щитовидной железы, аутоиммунные антитела.

В основном они используются для дифференциальной диагностики и уточнения причины гипокальциемии.

Электрокардиография

Гипокальциемия может повышать возбудимость и проводимость миокарда. На электрокардиограмме чаще всего отмечается удлинение интервала Q-T и сегмента ST, а также низкая плоская или инвертированная Т-волна.

Меры предосторожности: грудные отведения ЭКГ накладываются на грудную клетку, исследование должно проводиться спокойно и в положении лежа, не следует делать глубоких вдохов или менять положение.

Дифференциальная диагностика

Гипокальциемия может быть четко диагностирована путем измерения электролитов крови, и обычно дифференциальная диагностика не требуется, основное внимание уделяется поиску причины гипокальциемии.

Лечение

Основной целью лечения гипокальциемии является купирование симптомов и нормализация или близкое к нормализации содержание кальция в сыворотке крови.

Общее лечение

Активное лечение основной причины: например, гипопаратиреоза, неправильного питания, цирроза печени, почечной недостаточности.

Диетологическая поддержка: употреблять больше продуктов, богатых кальцием и витамином D, таких как морская рыба, яйца, молоко и молочные продукты.

Корректировка медикаментозной терапии: при длительном применении противоэпилептических препаратов (например, фенитоина натрия, фенобарбитала и т.д.) медикаментозная терапия может быть скорректирована в соответствии с требованиями врача.

Лекарства

Острая гипокальциемия

При возникновении у пациента внезапной тетании, ларингоспазма, судорог, конвульсий и т.д. необходимо немедленное проведение спасательной терапии.

Обычно вводят 10-20 мл 10%-ного глюконата кальция внутривенно в течение 10-15 минут, при необходимости повторяют инъекцию через 1-2 часа, одновременно дают пероральные препараты кальция и витамина D.

Если судороги тяжелые и трудно снимаются, можно постоянно вводить 10% глюконат кальция внутривенно, а в период приема препарата регулярно контролировать уровень кальция в сыворотке крови, чтобы поддерживать его на уровне >2,0 ммоль/л во избежание гиперкальциемии.

При сильных судорогах и спазмах для быстрого купирования симптомов можно ввести внутримышечно диазепам или фенитоин натрия.

Хроническая гипокальциемия

Необходим длительный прием препаратов кальция под наблюдением врача. Обычно используются такие препараты кальция, как карбонат кальция, глюконат кальция, лактат кальция и хлорид кальция.

У пациентов с легкой или бессимптомной хронической гипокальциемией уровень кальция в крови можно поддерживать в основном на нормальном уровне, а симптомы купировать только пероральной терапией кальцием.

Витамин D и его производные часто используются в комбинации.

Обычно используются такие препараты, как остеотриол, альфакальцитол (1α-гидроксивитамин D3), витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол).

Возможны такие побочные реакции, как запор, диарея, постоянная головная боль, потеря аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, жажда и утомляемость.

Во избежание токсического действия передозировки витамина D и гиперкальциемии необходимо регулярно контролировать уровень кальция в крови и моче и своевременно корректировать дозировку.

При гипомагниемии можно принимать препараты магния, такие как калия магния ментилат, магния сульфат и т.д.

Как правило, после коррекции гипомагниемии может улучшиться и состояние гипокальциемии.

Прогноз

Лечение

При гипокальциемии, вызванной неправильным питанием, приемом лекарств и т.д., она обычно поддается коррекции после устранения причины.

При гипокальциемии, вызванной гипопаратиреозом, хронической почечной недостаточностью и т.д., симптомы могут быть облегчены или купированы при своевременном и стандартном лечении, но часто требуется длительный прием лекарств.

Тяжелая гипокальциемия, быстро прогрессирующая, при отсутствии лечения приводит к высокой смертности.

Опасности

Гипокальциемия может вызывать онемение пальцев рук или вокруг рта, мышечные спазмы в руках, ногах и на лице, сухость кожи, ломкость ногтей, которые легко ломаются, что может мешать нормальной жизни и работе.

У пациентов с тяжелой гипокальциемией могут наблюдаться внезапные приступы тетании, апноэ и потеря сознания, которые при отсутствии своевременного лечения могут быть опасны для жизни.

У пациентов с длительной гипокальциемией возможны такие осложнения, как гипокальциемическая катаракта, рахит с дефицитом витамина D, остеохондроз и остеопороз.

Daily

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Соблюдайте нормальную диету, не придираясь к еде и не проявляя пристрастия.

Употребляйте больше продуктов, содержащих большое количество кальция и витамина D, таких как морская рыба, яйца, молоко и молочные продукты.

Управление жизнью

В случае мышечных спазмов в руках, ногах и т.д. рекомендуется постельный режим, чтобы избежать травм при падениях.

Больше гуляйте на свежем воздухе и находитесь на солнце.

Откажитесь от курения и ограничьте потребление алкоголя.

Соблюдайте регулярный график и избегайте переутомления.

Избегать стресса, тревоги, гнева, депрессии и других негативных эмоций.

Контроль за состоянием здоровья

Следуйте указаниям врача и регулярно сдавайте анализы на электролиты сыворотки крови, паратиреоидный гормон (ПТГ), электролиты мочи и т.д., чтобы быть в курсе изменений своего состояния и корректировать медикаментозное лечение.

Профилактика

Сбалансированное питание, разнообразная пища, легкая диета (меньше соли и масла), умеренное потребление молочных продуктов.

Регулярное пребывание на свежем воздухе и больше солнечного света.

При длительном применении таких препаратов, как фенитоин натрия и фенобарбитал, необходимо следить за уровнем кальция в крови и по назначению врача корректировать прием препарата или добавлять кальций.

Активно лечить сопутствующие заболевания, такие как хроническая диарея и хроническая почечная недостаточность.