[Аннотация] Цель Наблюдение клинической эффективности интраоперационного применения митомицина и послеоперационного применения интерферона при лечении неоваскулярной глаукомы методом комбинированной трабекулэктомии. Методы В 17 случаях (17 глаз) неоваскулярной глаукомы митомицин применялся интраоперационно в концентрации 0,4 мг/мл в течение 2 минут во время комбинированной трабекулэктомии, а интерферон вводился субконъюнктивально в парафильтральную область в количестве 5×105 МЕ во время операции и на 3, 7, 10 и 14-й день после операции, соответственно. Послеоперационный период наблюдения составил от 6 до 15 месяцев. ВГД 17 пациентов с неоваскулярной глаукомой нормализовалось через 6 месяцев после операции, с 36,42±5,64 мм рт.ст. до операции до 15,73±2,99 мм рт.ст. (t=11,465, p<0,01), роговица снова стала прозрачной, а неоваскуляризация поверхности радужки полностью исчезла или была минимальной. Показатель успешности через 12 месяцев после операции составил 94,1%. Заключение Трабекулэктомия в сочетании с интраоперационным митомицином и послеоперационным интерфероном при неоваскулярной глаукоме может эффективно контролировать ВГД, облегчать боль, способствовать неоваскуляризации, сохранять остаточные зрительные функции и форму глаза. Ли Сяодун, отделение офтальмологии, Центральная больница Байчэн
【 Ключевые слова】 митомицин; интерферон; глаукома
Неоваскулярная глаукома признана рефрактерной формой глаукомы и является одной из проблем клинического менеджмента в офтальмологии. Неоваскулярная глаукома в большинстве случаев является вторичной по отношению к ишемическим заболеваниям сетчатки, таким как непроходимость вен сетчатки, диабетическая ретинопатия или заболеваниям глазного дна, таким как воспаление и хороидальная гемангиома сетчатки. Вследствие образования новых кровеносных сосудов и соединительнотканных мембран на поверхности радужки и угла передней камеры, периферическая часть радужки и трабекулярная сетка тесно сцепляются, разрушая нормальную структуру атриального угла, что приводит к плохому дренажу или переднему смещению кристаллической мембраны радужки и закрытию атриального угла, вызывая повышение внутриглазного давления, которое трудно контролировать с помощью лекарств, а процент успеха обычной фильтрационной хирургии составляет всего от 11% до 52%. О методе трабекулэктомии в сочетании с интерфероном и трабекулэктомии в сочетании с митомицином сообщалось [1 .2], но о методе трабекулэктомии в сочетании с интраоперационным применением митомицина и послеоперационным применением интерферона альфа-2b при неоваскулярной глаукоме в литературе не сообщалось. Поэтому с мая 2003 года наше отделение использует трабекулэктомию в сочетании с интраоперационным митомицином и послеоперационным интерфероном для лечения неоваскулярной глаукомы, и результаты удовлетворительны через 6-15 месяцев наблюдения.
Материалы и методы
1. общие данные: авторы провели лечение 17 случаев (17 глаз) неоваскулярной глаукомы, поступивших с мая 2003 по октябрь 2006 года, с помощью трабекулэктомии в сочетании с интраоперационным применением митомицина и послеоперационным применением интерферона. Было 7 мужчин и 10 женщин в возрасте 35-70 лет, средний возраст 52,3 года. Среднее предоперационное ВГД составило 36,42±5,64 мм рт.ст.
2. Методы: (1) Хирургический метод был таким же, как и обычная трабекулэктомия. (2) Применение митомицина: митомицин использовался интраоперационно в качестве одноразового применения. Ватный тампон промакивался в растворе, содержащем 0,4 мг/мл митомицина, и после создания склерального лоскута, к открытой склеральной поверхности и ложе склерального лоскута прикасались влажным ватным тампоном размером 3 мм×4 мм в течение 2 мин. Трабекулэктомия проводилась после промывания раны 250 мл сбалансированного раствора. (3) Применение интерферона альфа-2b: разбавленный интерферон 5×105 МЕ вводился субконъюнктивально во время операции, на 1d, 3d, 7d и 14d послеоперационного периода около луковицы фильтра оперированного глаза. Препарат менялся ежедневно после операции и проводилось исследование щелевой лампы. Послеоперационный период продолжительностью 6 недель был посвящен наблюдению за конъюнктивальным разрезом, фолликулами, роговицей, передней камерой и изменениями внутриглазного давления, а долгосрочное наблюдение было сосредоточено на остроте зрения, внутриглазном давлении и рисунке фолликулов. (4) Суждение об эффективности: послеоперационный контроль ВГД с помощью препаратов, снижающих ВГД, или без них на уровне 6-21 мм рт. ст. считается успешным; послеоперационное ВГД >21 мм рт. ст. считается неудачей, если препараты, снижающие ВГД, не могут снизить ВГД. Послеоперационное амбулаторное наблюдение составило от 6 до 15 месяцев. Для статистической обработки использовался t-тест.
Результаты
Среднее ВГД снизилось с 36,42±5,64 мм рт.ст. до операции до 15,73±2,99 мм рт.ст. (t=11,465, p<0,01), роговица восстановила свою прозрачность, а неоваскуляризация поверхности радужки полностью исчезла или была минимальной. Фолликулы были стадированы (в соответствии со стадированием Кронфельда), т.е. тип I - микрокистозные, тип II - диффузно уплощенные, тип III - отсутствующие, типы I и II - функциональные фолликулы, а тип III - нефункциональные фолликулы. В течение одного года после операции в 16 из 17 глаз были сформированы функциональные фолликулы, а в одном глазу был нефункциональный фолликул.
Обсуждение
Лечение неоваскулярной глаукомы является сложной задачей [3]. Традиционные методы включают (1) топические глазные препараты, пероральное и внутривенное введение: однако они трудно контролируют заболевание и представляют серьезную опасность, такую как вмешательство в сердечно-сосудистую систему, влияние на функцию почек и электролитный дисбаланс, что делает невозможным их длительное применение. (2) Деструктивная цилиарная конденсация или транссклеральная цилиарная фотокоагуляция: из-за ее неопределенного объема повреждение цилиарной оболочки велико, часто возникает послеоперационная реактивная гипертензия, тяжелый увеит и в конечном итоге неконтролируемое внутриглазное давление или глазная атрофия. (3) Обычная фильтрационная антиглаукомная хирургия: из-за закрытия угла предсердия и наличия большого количества неоваскуляризации, интраоперационное кровотечение чрезвычайно легко, а послеоперационная блокировка фильтрационного порта неоваскуляризированной фиброзной мембраной приведет к неконтролируемому ВГД и в конечном итоге к удалению глаза. (4) Ранняя обширная фотокоагуляция сетчатки: она очень эффективна и может привести к дегенерации неоваскуляризации, но в большинстве случаев не решает проблему ВГД. После операции по поводу неоваскулярной глаукомы трудно создать эффективные каналы фильтрации, поэтому процент успеха составляет всего от 11% до 52%. В данной работе мы наблюдали удовлетворительные результаты трабекулэктомии в сочетании с интраоперационным применением митомицина и послеоперационным применением интерферона в лечении неоваскулярной глаукомы. Причины успеха этого подхода следующие: (1) митомицин является компонентом смеси этилениминовых антибиотиков, производимых в Streptomyces capitis. Его действие заключается в ингибировании репликации ДНК в пролиферирующих клетках. Однократная доза митомицина во время операции фильтрации глаукомы может эффективно подавить пролиферацию фибробластов, уменьшить пролиферацию рубца, предотвратить образование фолликулярных спаек и улучшить показатель успешности процедуры. Чтобы предотвратить возникновение токсических эффектов митомицина, мы используем минимальную эффективную дозу и оптимальный метод введения. (2) Использование интерферона в хирургии фильтрации глаукомы основано на том, что он подавляет пролиферацию и хемотаксис фибробластов, а также выработку коллагена. Возможные механизмы, посредством которых интерферон α-2b препятствует рубцеванию фильтрационных путей, следующие: a. Ингибирование деления и пролиферации фибробластов, что приводит к уменьшению количества основных клеток, синтезирующих коллаген; b. Специфическое ингибирование экспрессии mR-NA фибробластов и коллагена I типа на генетическом уровне; c. Интерферон α-2b ингибирует производство глюкозаминогликанов фибробластами и увеличивает активность коллагеназы, что приводит к повышенному разрушению коллагена [4 ]; d. Уменьшается местное кровоснабжение и подавляется рост неоваскулярной ткани. Интерферон альфа-2b имеет большой молекулярный вес и поэтому медленно проходит через ткани. Кроме того, он ингибирует синтез и секрецию коллагена в основном и ингибирует пролиферацию клеток во вторую очередь, поэтому он обладает умеренным действием с небольшим количеством токсических побочных эффектов и вызывает мало осложнений. (3) При неоваскулярной глаукоме трудно создать эффективный фильтрационный тракт с помощью фильтрационной хирургии. Использование трабекулэктомии в сочетании с митральной резекцией и вмешательством при неоваскулярной глаукоме позволяет сохранить фильтрационный тракт открытым, вызвать стихание неоваскуляризации, лучше контролировать ВГД и сохранить полезную зрительную функцию.
Ссылки
1 Fang LB, Yan YN. Трабекулэктомия в сочетании с имплантацией амниотической мембраны и интерфероном-2b при рефрактерной глаукоме. Китайский журнал практической офтальмологии, 2005, 23(11): 1193-1194
2 Ся Сяобо (обзор). Использование митомицина в хирургии фильтрации глаукомы. Зарубежная медицинская офтальмология, 1995, 19: 21-24
3 Dai WJ, Lu Y, Xu L. Анализ эффективности хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. Китайский журнал практической офтальмологии, 2001, 19: 533-535
4 Chen HH, Yang L. Изучение псевдопрепаратов для устранения рубцов. Журнал современной традиционной китайской и западной медицины, 2003, 12(11):1121-1122