Описание заболевания
Спондилоартрит (СПА), ранее известный как серонегативные спондилоартропатии или спондилоартропатии (СПА), представляет собой группу хронических воспалительных ревматических заболеваний с Воспалительная боль в пояснице с периферическим артритом или без него, в сочетании с некоторыми характерными внесуставными проявлениями, являются характерными признаками и симптомами этих заболеваний. К ним относятся: анкилозирующий спондилит (AS), реактивный артрит (ReA), псориатический артрит (PsA), артропатия воспалительного заболевания кишечника (IB), а также другие заболевания, такие как анкилозирующий спондилит (AS). воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), недифференцированный спондилоартрит и ювенильный хронический артрит. Термин «синдром Рейтера» (СР) является синонимом реактивного артрита и в настоящее время используется редко. Эти заболевания часто развиваются у людей молодого и среднего возраста, за исключением псориатического артрита, для которого не существует гендерных различий, а все остальные заболевания чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.
Прочная ассоциация спондилоартрита с геном HLA-B27 привела к хорошей унификации этой концепции. Термин «серонегативные спондилоартропатии» используется для описания родственной группы гетерогенных заболеваний, имеющих множество одинаковых клинических, рентгенологических и серологических признаков, а также семейные и генетические связи. Эти заболевания имеют много различий и сходств, включая негативность ревматоидного фактора, отсутствие подкожных узелков, рентгенологический крестцово-подвздошный артрит с воспалительным периферическим артритом или без него, а также семейную агрегацию.
Патогенез
Антиген B27 значительно повышен при всех заболеваниях, входящих в спондилоартрит. Болезнь Уиппла и лейкоартроз больше не включаются в категорию заболеваний спондилоартрита из-за отсутствия ассоциации с HLA-B27 и другими признаками. Среди негенетических патогенных факторов чаще всего встречается инфекция. У трансгенных крыс, живущих в стерильной среде, не развивается анкилозирующий спондилит, что позволяет предположить, что факторы окружающей среды являются незаменимыми для развития заболеваний, связанных с HLA-B27. Связь фактора некроза опухоли-α (TNF-α) с патогенезом анкилозирующего спондилита привела к клиническим испытаниям ингибиторов TNF для лечения анкилозирующего спондилита.
Патологические проявления
Воспалительный процесс при спондилоартрите возникает в месте прикрепления связок к начальной и конечной точкам кости, в отличие от ревматоидного артрита, для которого существует множество клинических и рентгенологических доказательств. Основными мишенями начального воспалительного процесса при спондилоартрите являются хрящ и, в меньшей степени, синовия. Воспалительный процесс имеет тенденцию к самоизлечению по мере формирования новой кости поверх фиброзной рубцовой ткани, что приводит к анкилозу суставов и необратимой оссификации среднего и периферических суставов.
Клинические проявления
1. вовлечение средней части вала
При спондилоартрите, спондилотических формах анкилозирующего спондилита и псориатического артрита преобладает поражение средней оси. Широкое определение средней оси — от таза до шейного отдела позвоночника, включая тазобедренный сустав; узкое определение вовлечения средней оси относится в основном к вовлечению шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Медиальный спондилит включает в себя остеоартрит, воспаление сухожильных связок и мест прикрепления.
Ранняя стадия характеризуется воспалительной болью в пояснице, но рентгенографически еще не проявляется крестцово-подвздошный артрит, и эту группу пациентов обычно клинически легко пропустить или неправильно диагностировать. На поздних стадиях клинические проявления очень очевидны, включая крестцово-подвздошный артрит, частичное или полное вовлечение позвоночника, изменения формы тела и осанки пациента, ограничение движений, изменения визуализации, и легко диагностируются клинически, но даже если диагноз поставлен правильно, при их лечении часто упускается оптимальный период лечения, или у пациента уже развились функциональные ограничения или инвалидность. Поэтому важно сосредоточиться на диагностике и лечении раннего поражения средней оси при анкилозирующем спондилите, чтобы как можно раньше справиться с этим заболеванием.
(1) Альтернирующая боль в бедре Это наиболее распространенный ранний симптом у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Она проявляется в виде боли в одном бедре или ягодице, которая более выражена. В тяжелых случаях она может привести к ограничению подвижности бедра и боязни ходить, которая может улучшиться после некоторого периода лечения, но может рецидивировать и может возникать двусторонне в чередующихся эпизодах. Поскольку крестцово-подвздошный сустав расположен глубоко в бедре, эти симптомы являются результатом воспаления крестцово-подвздошного или тазобедренного сустава. Хотя и у пациентов с анкилозирующим спондилитом, и у пациентов с механической болью в пояснице может наблюдаться боль в тазобедренном суставе, пациенты с анкилозирующим спондилитом более специфически проявляют боль, начинающуюся сначала с одной стороны бедра и постепенно чередующуюся.
(2) Воспалительная боль в пояснице У пациентов со спондилоартритом часто наблюдается коварное начало боли в пояснице, начинающейся в области поясницы и бедер и переходящей на спину, часто более выраженной во второй половине ночи, со значительной скованностью, которая может привести к трудностям при переворачивании ночью, и значительной скованностью в пояснице рано утром при пробуждении, которая улучшается при движении. Продолжительность утренней скованности зависит от тяжести состояния пациента и составляет от нескольких минут в легких случаях до нескольких часов или даже целого дня в тяжелых случаях. Воспалительная боль в пояснице является внешним проявлением воспаления мелких суставов позвоночного столба, мест крепления. Воспалительная боль в пояснице является одним из наиболее характерных признаков анкилозирующего спондилита и служит мощным инструментом для скрининга и выявления пациентов с хронической болью в пояснице на предмет спондилолистеза с вовлечением средней оси. Следующие пять параметров лучше объясняют воспалительную боль в пояснице, включая.
① Улучшение симптомов при активности ;
(ii) ночные боли;
(iii) коварное начало;
(iv) Начало заболевания в возрасте до 40 лет;
⑤ Отсутствие улучшения симптомов после отдыха. Воспалительная боль в пояснице считается таковой, если пациент страдает хронической болью в пояснице в течение >3 месяцев и соответствует как минимум 4 из 5 вышеперечисленных критериев.
(3) Боль в передней грудной стенке Пациенты со спондилоартритом часто испытывают боль в области передней грудной стенки и, в тяжелых случаях, припухлость грудино-ключичного сустава из-за воспаления грудино-ключично-сосцевидного, грудино-ключичного и грудино-ключично-сосцевидного суставов. Прогрессирующее воспаление может привести к уменьшению подвижности грудной клетки пациента, поэтому большинство диагностических критериев классификации анкилозирующего спондилита включают ограничение расширения грудной клетки.
(4) Анкилоз позвоночника Анкилозирующий спондилит и спондилотическая форма псориатического артрита на поздних стадиях заболевания сопровождаются анкилозом позвоночника. В основном это связано с окостенением позвоночных связок, ребер позвонков и грудных реберных суставов, что часто приводит к нарушению подвижности позвоночника и повышенному риску переломов. На поздних стадиях анкилозирующего спондилита образуются обширные связочные остеофиты, придающие типичный вид «бамбукового позвоночника». Спондилотическая форма псориатического артрита часто характеризуется асимметричным избытком связок и паравертебральной оссификацией, которая характеризуется оссификацией связок между соседними позвонками в середине тела позвонка, образуя костный мостик, и распределяется асимметрично.
2. поражение периферических суставов
Помимо спондилолистеза, поражающего медиальные (позвоночные) суставы, распространенным проявлением является поражение периферических суставов. До сих пор ведутся споры о том, являются ли плечевые и тазобедренные суставы пациентов с анкилозирующим спондилитом периферическими или осевыми суставами. Многие пациенты со спондилоартритом имеют припухлость периферических суставов и боль в течение нескольких лет до появления боли в пояснице, что легко может быть ошибочно диагностировано как другие виды артрита и не лечится своевременно и правильно, тем самым затягивая лечение.
Основными особенностями поражения периферических суставов при анкилозирующем спондилите являются: большее количество суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных), чем суставов верхних конечностей, большее количество одиночных/низких суставов, чем многосуставных, и большее количество асимметричных, чем симметричных суставов. В отличие от ревматоидного артрита, симптомы артрита или артралгии в коленном и других суставах, за исключением тазобедренного, носят периодический и слабый характер. Серьезных последствий в виде эрозии костей, разрушения и обезображивания суставов практически не бывает.
В отличие от ревматоидного артрита, который часто вовлекает проксимальные межфаланговые суставы кисти, псориатический артрит может вовлекать дистальные межфаланговые суставы кисти, причем суставы иногда вовлекаются более серьезно, с эрозией и разрушением костей, подобными тем, которые наблюдаются при ревматоидном артрите, в отличие от других типов спондилоартрита.
3. аднексит
Аднексит является характерным поражением спондилоартрита и реже встречается при других заболеваниях. В позвоночнике его можно обнаружить в местах прикрепления бурс и связок, а также в межпозвоночных дисках, крибриформных суставах и поперечных крибриформных суставах, и боль, скованность и ограничение подвижности суставов позвоночника часто вызваны его прикреплением. Аднексит также поражает многие экстрамедиальные участки и проявляется в виде локализованного отека и боли в соответствующих областях, включая пятку (в том числе в области плантарного или ахиллова сухожилия), локализованный отек и боль вокруг колена, седалищный бугор, передний верхний подвздошный гребень, лобковый симфиз и хрящевой стык ребер.
4. поражение кожи и слизистых оболочек
(1) Псориаз: псориатическая сыпь, как правило, предшествует псориатическому артриту, или в некоторых случаях сначала развивается артрит, а затем сыпь. Псориатические поражения кожи обычно возникают на волосистой части головы и конечностях, особенно локтях и коленях, в диссеминированном или генерализованном распространении, с особым вниманием к поражениям в скрытых областях, таких как волосистая часть головы, промежность, ягодицы и пупок; сыпь выглядит как папулы или бляшки, круглые или неправильной формы, с обильным серебристо-белым налетом чешуек на поверхности, которые снимаются в виде блестящей пленки, с точечными кровоизлияниями, видимыми при снятии пленки, что имеет диагностическое значение для псориаза. Наличие псориаза является важным отличием от других воспалительных артритов. Прямой связи между тяжестью поражения кожи и тяжестью артрита не существует, только в 35% случаев эти два показателя коррелируют.
(2) Поражение ногтей: поражение ногтей пальцев рук (ног) наблюдается примерно у 80% пациентов с псориатическим артритом, тогда как частота поражения ногтей пальцев рук (ног) у пациентов с псориазом без артрита составляет всего 20%, что делает поражение ногтей пальцев рук (ног) характерной чертой псориатического артрита. Множественные впадины на ногтях воспаленных дистальных межфаланговых суставов, обычно проявляющиеся как наперсткоподобные углубления, являются характерным изменением при псориатическом артрите.
(3) Пустулезный кожный кератоз: Пустулезный кожный кератоз — это гиперкератоз пораженной кожи. Поражения начинаются в виде везикул на эритематозном основании и переходят в макулы, папулы и узелки, которые обычно не вызывают раздражения и могут сливаться в скопления, разрушаясь и образуя толстую корку кератинизированной кожи. В основном он располагается на подошвах ног, но может также возникать на ладонях и мошонке. Внешний вид поражения часто трудно отличить от псориатической сыпи. Кроме того, у пациентов часто наблюдаются поражения ногтевой пластины, такие как утолщение и помутнение ногтей, дистрофия, гиперкератоз под ногтем и даже потеря ногтей.
(4) Erythema nodosum: Erythema nodosum — это острое начало болезненных красных или пурпурных воспалительных узелков на разгибательной стороне икры, которые возникают внезапно, обычно двусторонне и симметрично, размером от горошины до грецкого ореха, с количеством 10 и более, болезненные или болезненные на ощупь, умеренно твердые. Поражения также могут быть обнаружены на бедрах, верхней части рук и т.д.
(5) Конъюнктивит: Конъюнктивит является наиболее распространенным глазным осложнением реактивного артрита и редко встречается при других типах спондилоартрита. У пациентов обычно наблюдается одностороннее или двустороннее поражение, заложенность, слезотечение и слизисто-гнойные выделения из глаз, сопровождающиеся сосочками на конъюнктивальной поверхности, которые легко спутать с другими видами инфекционного конъюнктивита или «розовым глазом».
(6) Завихрение головки: обычно это безболезненная поверхностная влажная язва около головки и уретры с влажной поверхностью, начинающаяся как небольшой волдырь с небольшим скоплением крови вокруг, иногда поверхностная язва может сливаться в мокнущий пластырь, покрывающий всю головку с выраженным покраснением, но небольшой нежностью, иногда вовлекая внутреннюю крайнюю плоть, пенис и мошонку. Чаще всего встречается у пациентов с реактивным артритом.
(7) Язвы в полости рта: поверхностные язвы, в основном на слизистой оболочке буккальной области и языка, первоначально небольшие волдыри на нёбе, деснах, языке и щеках, с преходящим течением, обычно без боли или другого дискомфорта, и их легко не заметить. Он чаще встречается у пациентов с реактивным артритом и спондилоартритом с сочетанным поражением кишечника.
(8) Энтероколит: артрит, связанный с язвенным колитом и болезнью Крона, называется воспалительным энтеропатическим артритом. Напротив, около 6% или более пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют сочетание воспаления слизистой оболочки кишечника, видимого невооруженным глазом или микроскопически. Местом воспаления в основном является подвздошная кишка, иногда встречаются сообщения о микроскопическом колите.
5. другие проявления
(1) Системные симптомы: умеренная или высокая температура чаще наблюдается при реактивном артрите, в то время как другие типы спондилоартрита часто сопровождаются низкой или умеренной температурой в более тяжелых случаях. Потеря веса, анемия и общая слабость также характерны для более тяжелых случаев.
(2) Проявления поражения других органов.
Увеит является наиболее распространенным сочетанием поражения глаз при спондилоартрите, и в литературе сообщалось, что, например, глазной увеит может возникать примерно у 25% пациентов. Общими проявлениями поражения сердца при анкилозирующем спондилите являются недостаточность сердечных клапанов (аортальная и митральная регургитация), различные степени нарушения сердечной проводимости и левожелудочковая недостаточность. Расширение грудной клетки ограничено из-за анкилоза грудного отдела позвоночника и воспаления грудной клетки и грудных реберных суставов. Наиболее распространенным легочно-плевральным поражением при анкилозирующем спондилите является фиброзное поражение обеих верхних долей легких, частота которого составляет 1,3-30%. Переломы позвоночника не являются редкостью при прогрессирующем анкилозирующем спондилите.
Вспомогательные тесты
1. лабораторные исследования
Частота позитивности гена HLA-B27 у пациентов с анкилозирующим спондилитом составляет 90-95%, но только около 10% населения являются позитивными в отношении анкилозирующего спондилита. Поэтому, хотя тест HLA-B27 является высокоспецифичным и чувствительным для анкилозирующего спондилита, результаты теста HLA-B27 не могут быть использованы в качестве основы для диагностики или прогноза пациента, а только увеличивают вероятность постановки диагноза.
У активных пациентов наблюдается повышение СОЭ, повышение CRP, тромбоцитоз и легкая анемия. Наблюдается отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и умеренно повышенные иммуноглобулины.
2. визуализация: рентгеновские снимки, КТ, МРТ
Рентгеновские снимки являются диагностическими для анкилозирующего спондилита. Самые ранние изменения при анкилозирующем спондилите происходят в крестцово-подвздошном суставе. Рентгеновские снимки этой области показывают размывание края субхондральной кости, эрозию кости, размывание суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение суставов. Степень крестцово-подвздошного артрита на рентгенограммах обычно классифицируется на пять классов: класс 0 — нормальный; класс I — подозрительный; класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит; класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит; класс IV — сросшийся анкилоз. На рисунке 1 показано поражение крестцово-подвздошного сочленения III степени.
В клинически подозрительных случаях, когда на рентгенограммах еще не выявлены определенные двусторонние крестцово-подвздошные артритические изменения II степени или выше, следует использовать компьютерную томографию (КТ), преимущество которой заключается также в меньшем количестве ложноположительных результатов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит КТ в определении воспаления крестцово-подвздошного сустава и позвоночника. Только МРТ способна показать поражения 0 класса при анкилозирующем спондилите крестцово-подвздошного сустава. Поскольку положительные рентгенографические признаки крестцово-подвздошного артрита часто обнаруживаются спустя месяцы или даже годы после начала анкилозирующего спондилита, для выявления ранних поражений крестцово-подвздошных суставов часто используется КТ или МРТ с высоким разрешением, одновременно может проводиться МРТ поясничного отдела позвоночника.
Рентгеновские снимки позвоночника показывают остеопороз и квадратность тела позвонка, размытость позвонковых бугорков, кальцификацию паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях называются «бамбукоподобным позвоночником», см. рис. 4. Эрозия кости в лобковом симфизе, седалищном бугре и местах прикрепления сухожилий (например, в пяточной кости), с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, а также новообразованием кости, являются основными рентгенологическими проявлениями точечного прикрепления.
3. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата
УЗИ опорно-двигательного аппарата становится мощным методом визуализации для оценки воспалительных артритов и имеет уникальные преимущества в определении тендинита, синовита, бурсита и кист, поражений костей и хрящей, а также в оценке активности заболевания спондилоартритом, прогноза и результатов лечения.
Диагноз
(1) В 1991 году Европейская исследовательская группа по спондилоартропатиям (ESSG) предложила набор классификационных критериев, подходящих для всей группы спондилоартритов, которые, хотя и не предназначены для клинической диагностики, дают некоторые клинические рекомендации по выявлению атипичного или недифференцированного спондилоартрита, фокусируясь на двух основных признаках спондилоартрита: воспалительной боли в пояснице и асимметричном олигоартрите. Диагноз спондилоартрита может быть поставлен при присоединении одного из других заболеваний.
Классификационные критерии спондилоартрита по классификации ESSG
Воспалительная боль в позвоночнике или синовит (асимметричный или преимущественно в суставах нижних конечностей) плюс по крайней мере 1 из следующих факторов
Положительный семейный анамнез
псориаз
Воспалительные заболевания кишечника
Уретрит, цервицит или острая диарея
попеременная боль в области бедра
Адгезиопатия сухожилий
Артрит крестцово-подвздошного сочленения
(2) В 2004 году Ассоциация по международной оценке спондилоартрита (ASAS) инициировала международное сотрудничество для разработки критериев классификации медиального и периферического спондилоартрита, а в 2009 году завершила разработку критериев медиального спондилоартрита, в которых пересмотренные Нью-Йоркские критерии требуют рентгенографию сакроилеита только как часть, но не обязательное условие для визуализации сакроилеита, и для тех, у кого нет Воспаление крестцово-подвздошного сустава, показанное с помощью МРТ у пациентов без рентгенографического сакроилеита, также является важным ориентиром, и оно сочетается с различными клиническими проявлениями (например, воспалительной болью в пояснице, артритом, ахилловым тендинитом и т.д.) и лабораторными тестами (HLA-B27 и CRP), которые более полезны для ранней диагностики заболевания.
a) Критерии классификации ASAS для медиального спондилоартрита (для пациентов с хронической болью в пояснице, возраст начала заболевания менее 45 лет)
Изображение крестцово-подвздошного артрита плюс по крайней мере 1 признак спондилоартрита или HLA-B27 положительный плюс по крайней мере 2 других признака спондилоартрита
Особенности спондилоартрита: воспалительные боли в пояснице; артрит; ахиллов тендинит; увеит; воспаление пальцев ног; псориаз; болезнь Крона/колит; эффективное лечение НПВС; семейная история спондилоартрита; HLA-B27 положительный; повышенный CRP;
Визуализация крестцово-подвздошного артрита: активное (острое) воспаление на МРТ с высокой степенью вероятности указывает на крестцово-подвздошный артрит, связанный со спондилоартритом; рентгенограмма, показывающая определенный крестцово-подвздошный артрит, соответствующий пересмотренным Нью-Йоркским критериям.
б) Критерии классификации ASAS для периферического спондилоартрита (для пациентов с хронической болью в пояснице, возраст начала заболевания <45 лет) Артрит или тендинит или фалангит плюс ≥ 1 спондилоартрита Клинические признаки или ≥ 2 других спондилоартритов Клинические признаки Увеит, артрит псориаз, тендинит, болезнь Крона/колит , фалангит История предшествующей инфекции, воспалительная боль в пояснице (история) HLA -B27 Семейная история спондилоартрита, визуализация показывает артрит крестцово-подвздошных сочленений. Дифференциальная диагностика 1. ревматоидный артрит На ранних стадиях анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит особенно важно отличить от только периферического артрита. (1) Анкилозирующий спондилит чаще встречается у мужчин, а ревматоидный артрит - у женщин. (2) Анкилозирующий спондилит неизменно сопровождается поражением крестцово-подвздошных суставов, тогда как ревматоидный артрит редко сопровождается поражением крестцово-подвздошных суставов. (3) Анкилозирующий спондилит поражает весь позвоночник снизу вверх, в то время как ревматоидный артрит поражает только шейный отдел позвоночника. Периферический артрит при анкилозирующем спондилите малосуставной, асимметричный и преимущественно в суставах нижних конечностей, часто с тендинитом, тогда как при ревматоидном артрите он многосуставной, симметричный и может развиваться как в крупных, так и в мелких суставах конечностей. (5) При анкилозирующем спондилите отсутствуют ревматоидные узелки, наблюдаемые при ревматоидном артрите. (6) При анкилозирующем спондилите ревматоидный фактор отрицателен, тогда как при ревматоидном артрите он положителен в 60-95% случаев. (7) Позитивность HLA-B27 преобладает при анкилозирующем спондилите, тогда как ревматоидный артрит связан с HLA-DR4. 2. подагрический артрит У некоторых пациентов с этим заболеванием наблюдаются длительные эпизоды артрита нижних конечностей, а иногда мочевая кислота в крови не повышается во время начала заболевания, что часто требует дифференциации от периферического артрита, вызванного анкилозирующим спондилитом. Клинические особенности обоих заболеваний необходимо тщательно дифференцировать. 3. неспецифическая боль в пояснице Этот тип боли в пояснице наиболее распространен в клинической практике и включает: растяжение поясничных мышц, спазм поясничных мышц, остеоартрит позвоночника, боль в пояснице, вызванная холодом, и т.д. Этот тип боли в пояснице не имеет воспалительных признаков анкилозирующего спондилита и может быть легко определен с помощью рентгеновского или компьютерного исследования крестцово-подвздошного сустава и соответствующих лабораторных тестов, таких как скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок. 4. пролапс поясничного диска Пролапс диска является распространенной причиной воспалительной боли в пояснице. Заболевание ограничено позвоночником, без системных проявлений, таких как усталость, истощение, лихорадка и т.д. Все лабораторные анализы, включая седиментацию крови, в норме. Основное отличие этого заболевания от анкилозирующего спондилита можно подтвердить с помощью КТ, МРТ или визуализации позвоночного канала. 5. плотный остеит подвздошной кости Основным проявлением является хроническая пояснично-крестцовая боль и скованность. Клиническое обследование ничем не примечательно, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагноз в основном основывается на переднезадней рентгенограмме или компьютерной томографии крестцово-подвздошного сустава, которая обычно показывает отчетливую остеосклеротическую область в средних и нижних 2/3 подвздошной кости вдоль крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной вверх, однородную по плотности, без ущемления поверхности крестцово-подвздошного сустава и без стеноза или эрозии сустава, поэтому она отличается от анкилозирующего спондилита. Заболевание не характеризуется значительными болями в положении сидя или лежа и при лечении НПВС не так эффективно, как анкилозирующий спондилит. Некоторых женщин с ранними стадиями анкилозирующего спондилита труднее дифференцировать от этого заболевания. МРТ крестцово-подвздошного сустава может быть полезной, но все же необходима полная клиническая картина, и пациентам, которых труднее дифференцировать, рекомендуется наблюдение. Лечение 1. нефармакологическое лечение Пациенты с анкилозирующим спондилитом и больные спондилоартритом с патологией периферических суставов должны уделять особое внимание реабилитационным упражнениям. Для достижения и поддержания оптимального положения суставов позвоночника, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких необходимы тщательные и непрерывные физические упражнения. Стоять следует с поднятой грудью, подтянутым животом и максимально возможным уровнем глаз перед собой. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Следует спать на относительно жестком матрасе, чаще лежать на спине, избегать поз, способствующих развитию флексионной деформации, а подушка не должна быть слишком высокой. 2. Общая наркологическая помощь (1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВС могут быстро улучшить боль и скованность в пояснице и бедре, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и являются препаратами первого выбора для симптоматического лечения пациентов с ранним или прогрессирующим спондилоартритом. Эти препараты не следует трактовать как обезболивающие, а скорее как противовоспалительные, чем чисто анальгетические средства. Быстрое начало действия и облегчение симптомов при использовании НПВС также является полезным инструментом в диагностике анкилозирующего спондилита. Поскольку в большинстве случаев анкилозирующий спондилит характеризуется болями в ночное время, эти препараты наиболее эффективны при применении в постели. Наиболее распространенными побочными эффектами противовоспалительных препаратов являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в меньшей степени, язвы; другие менее распространенные эффекты включают головную боль, головокружение, поражение печени и почек, гематопению, отеки, гипертонию и аллергические реакции. Врач должен подобрать противовоспалительный препарат для каждого пациента. Противовоспалительные препараты обычно необходимо применять в течение примерно 2 месяцев, затем дозу снижают после полного контроля симптомов и закрепляют на некоторое время в минимальной эффективной дозе, прежде чем рассматривать вопрос о прекращении приема препарата. Если один препарат не эффективен в течение 2-4 недель, его следует заменить на другой противовоспалительный препарат другого класса. Всегда отслеживайте побочные реакции на лекарства во время курса приема и своевременно вносите коррективы. (2) Глюкокортикостероид При периферическом артрите, связанном с этим заболеванием, показаны инъекции кортикостероидов длительного действия в полость сустава. Повторные инъекции следует делать с интервалом в 3-4 недели, обычно не более 2-3 раз. Длительное пероральное лечение гормонами не только не останавливает прогрессирование заболевания, но и приводит к более неблагоприятным последствиям. (3) Сульфасалазин Этот препарат улучшает боль в суставах, припухлость и скованность при спондилоартрите, а также снижает уровень IgA в сыворотке крови и другие лабораторные показатели активности. Он особенно полезен для улучшения периферического артрита у пациентов со спондилоартритом, а также для предотвращения рецидивов и уменьшения поражения переднего увеита, который является осложнением этого заболевания. На сегодняшний день нет доказательств терапевтического эффекта этого препарата на мезиальную артропатию спондилоартрита и улучшения прогноза заболевания. Обычная рекомендуемая доза составляет 2,0-3,0 г, разделенных на 2-3 приема внутрь. Он имеет медленное начало действия, обычно через 4-6 недель после приема. Побочные реакции включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение и снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (в основном обратимые при прекращении приема препарата). Противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам. (4) Метотрексат (MTX) Этот препарат улучшает только проявления периферического артрита, боли в пояснице, скованность и ирит, а также уровни ESR и CRP, в то время как нет доказательств улучшения рентгенографических поражений срединных суставов. Обычно его назначают в дозе от 7,5 мг до 15 мг, при необходимости увеличивая дозу в тяжелых случаях, перорально или в виде инъекций один раз в неделю. Побочные реакции являются обязательным условием лечения, к ним относятся желудочно-кишечный дискомфорт, поражение печени, интерстициальное воспаление легких и фиброз, гемоцитопения, алопеция, головная боль и головокружение, поэтому анализы крови, функции печени и другие соответствующие показатели должны регулярно проверяться до и после приема препарата. (5) Талидомид В Китае Хуан Фэн и др. наблюдали 30 пациентов с рефрактерным мужским анкилозирующим спондилоартритом, получавших талидомид (200 мг/день) в открытом исследовании в течение одного года. 26 пациентов завершили исследование, и препарат был признан эффективным у большинства пациентов. У пациентов также было обнаружено значительное снижение уровня транскрипта TNF-a в отдельных ядросодержащих клетках периферической крови. Однако побочные эффекты этого препарата встречаются относительно часто, включая сонливость, головокружение, жажду, запоры и усиление перхоти, и, в меньшей степени, снижение лейкоцитов, повышение ферментов печени, микроскопическую гематурию и ощущение покалывания в кончиках пальцев. При длительном применении препарата следует регулярно проводить неврологические осмотры для выявления возможного периферического неврита. Противопоказан беременным женщинам и пациентам (включая мужчин), которые планируют иметь детей в ближайшем будущем, так как может привести к пороку развития коротких конечностей (уплотнение плода). Начальная доза 50 мг/день увеличивается на 50 мг каждые 2 недели до 150-200 мг/день для поддержания и 300 мг/день для поддержания в зарубежных странах. Этот препарат вызывает сонливость и подходит для вечернего приема. (6) Лефлуномид Этот препарат более эффективен в лечении периферического артрита при анкилозирующем спондилите. Кроме того, он также эффективен в улучшении других симптомов анкилозирующего спондилита, таких как ирит и лихорадка, поэтому в клинической практике он в основном используется для лечения внеспинальных проявлений анкилозирующего спондилита. Наиболее распространенным побочным эффектом этого препарата является поражение печени, поэтому рекомендуется использовать препараты для защиты печени и проверять ее функцию каждые 2-4 недели в начале курса приема препарата и каждые 3-6 месяцев после этого. Потеря аппетита, зудящая сыпь (часто появляющаяся в течение длительного периода времени) и потеря веса также могут возникнуть во время лечения этим препаратом. 3. Биологическая терапия (1) Обзор Биологические препараты - это моноклональные антитела или рекомбинантные продукты естественных ингибирующих молекул, которые избирательно нацелены на молекулы или рецепторы, участвующие в иммунном ответе или воспалительном процессе. Появляется все больше доказательств и клинической практики того, что анти-TNF-α биологические препараты эффективны при спондилоартрите, причем их эффективность при спондилоартрите выше, чем при ревматоидном артрите. (2) Часто используемые ингибиторы TNF-α a) Этанерцепт представляет собой слитый белок, экспрессируемый в клеточных линиях млекопитающих путем соединения ДНК, кодирующей растворимую часть человеческого рецептора TNF p75, с ДНК, кодирующей сегментную молекулу IgG1Fc человека. Он обратимо связывается с TNF-α и конкурентно ингибирует связывание TNF-α с участком рецептора TNF. Рекомендуется использовать 50 мг подкожно один раз в неделю или 25 мг подкожно два раза в неделю, оба варианта имеют схожую эффективность при анкилозирующем спондилите. Энбрел доступен на внутреннем рынке в трех формулировках: Лексапро, Квантак и Энбрел. b) Адалимумаб (Xumel) - полностью гуманизированное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело, которое, как было показано, связывается с растворимым TNF и таким образом ингибирует связывание TNF с рецептором TNF на поверхности клетки для достижения анти-TNF эффекта. Рекомендуемое применение - 40 мг подкожно один раз в 2 недели. в) Инфликсимаб (грамоподобный) - это химерное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело человека/мыши. Рекомендуемая доза для лечения анкилозирующего спондилита - 5 мг/кг внутривенно, с повторением той же дозы на 2-й и 6-й неделе после первоначального введения и далее каждые 6 недель. Все три этих препарата в настоящее время одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения анкилозирующего спондилита. Они обладают быстрым началом действия (от нескольких часов до 24 часов) и высокой эффективностью, при этом большинство пациентов достигают быстрого и значительного улучшения своего состояния и, после периода применения, заметного улучшения физической функции и связанного со здоровьем качества жизни, особенно при восстановлении некоторых недавно развившихся нарушений подвижности позвоночника. Однако его долгосрочная эффективность и влияние на рентгенографические изменения в срединном суставе еще предстоит выяснить. После 2-3 месяцев контроля с помощью адекватных доз этих препаратов интервал между приемами можно постепенно удлинять, а при использовании НПВС и других болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов у многих пациентов не возникает значительных рецидивов. (3) Неблагоприятные эффекты ингибиторов TNF-α Применение препаратов этого класса может снизить устойчивость организма к бактерии туберкулеза, поэтому перед подготовкой к применению важно провести обследование пациентов на наличие туберкулезной инфекции, включая расспрос о наличии туберкулеза в анамнезе, визуализацию легких и туберкулиновый тест с производным чистого белка (PPD-тест) и, если есть возможность, тест TB-SPOT. Во время лечения препаратами этого класса следует избегать тесного контакта с пациентами с активным туберкулезом и следить за наличием симптомов, указывающих на туберкулезную инфекцию, таких как упорный кашель, потеря веса и лихорадка. Другие типы побочных реакций, которые могут возникнуть при использовании этих препаратов, включают кожные реакции в месте инъекции, повышенный риск инфекции, обострение активного или активного вирусного гепатита В у пациентов с латентной инфекцией, обострение ранее существовавшей застойной сердечной недостаточности и нейродемиелинизации у некоторых пациентов, а также инфузионные реакции на инфликсимаб у небольшого числа пациентов, которые должны находиться под тщательным наблюдением при первом введении препарата. При первом применении этого препарата рекомендуется тщательное наблюдение. 4. артроскопическое лечение Артроскопический доступ к больному суставу, удаление синовиальной ткани с помощью ротационного строгального ножа и аспирация могут эффективно снять рефрактерное синовиальное воспаление при спондилоартрите. Минимально инвазивный характер артроскопических манипуляций значительно уменьшает повреждение сустава и окружающих его тканей, вызванное традиционной открытой операцией, что приводит к значительному сокращению периода послеоперационного восстановления пациента. Артроскопия также может использоваться для исследования суставного хряща и получения синовиальной ткани. 5. хирургическое лечение У пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, у которых деформация позвоночника достаточно серьезная, чтобы вызвать значительные нарушения, например, неспособность видеть на несколько метров вперед при ходьбе, для исправления деформации может быть рассмотрена возможность остеотомии позвоночника, но этот вид операции является рискованным и поэтому не рекомендуется для тех, у кого деформация не очень серьезная. Для пациентов со значительным сужением пространства тазобедренного сустава или некрозной деформацией головки бедренной кости может быть рассмотрен вопрос о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. 6. психологическое лечение Пациенты с анкилозирующим спондилитом могут страдать от тревоги, депрессии, страха, усталости и эмоциональных расстройств. Прогноз Тяжесть клинических проявлений этой группы заболеваний широко варьируется, при этом у одних пациентов наблюдается многократное и непрерывное прогрессирование, в то время как другие остаются относительно статичными в течение длительных периодов времени и могут нормально работать и жить. Несколько типов спондилоартрита прогрессируют постепенно, и все они могут перерасти в классический анкилозирующий спондилит, который также можно контролировать с помощью лечения. Прогноз хуже у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания, более ранним вовлечением бедра, повторяющимися эпизодами иридоциклита, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неприверженностью к длительным функциональным упражнениям. Хотя доступность биологических препаратов улучшила прогноз заболевания, оно по-прежнему является хроническим прогрессирующим заболеванием и должно протекать под наблюдением специалиста.