Предоперационное дренирование желчевыводящих путей (ДБП) перед радикальной операцией по поводу злокачественной обструктивной желтухи с целью уменьшения желтухи и, таким образом, снижения послеоперационных сопутствующих заболеваний и смертности пациентов, а также снижения хирургического риска считалось консенсусом до 1980-х годов. Начиная с конца 1980-х и 1990-х годов, ряд публикаций о ПБД у пациентов со злокачественной обструктивной желтухой начали ставить под сомнение эту точку зрения как на национальном, так и на международном уровне. pisters et al. выполнили панкреатикодуоденэктомию у 300 пациентов со злокачественной обструктивной желтухой и предоперационное уменьшение желтухи у 172 пациентов и обнаружили, что в группе уменьшения желтухи увеличилась частота послеоперационной раневой инфекции, а также других осложнений, таких как утечка анастомоза, абсцесс брюшной полости инфекционный Jagannath et al. выполнили предоперационное сокращение желтого тела у 74 пациентов, подвергшихся панкреатикодуоденэктомии, и не обнаружили разницы между двумя группами в отношении общей частоты послеоперационных осложнений (39% против 43%), смертности (4% против 9%) и частоты отдельных осложнений (сепсис, анастомотический свищ, панкреатический свищ, кровотечение и частота раневой инфекции). В некоторых источниках [3] сообщалось, что предоперационное снижение желтизны даже увеличивало осложнения или смертность после панкреатикодуоденэктомии; Takada [4] пришел к выводу, что PBD не имеет определенного влияния на улучшение коморбидности и смертности при панкреатикодуоденэктомии; роль PBD при резекции хиларной холангиокарциномы остается спорной. Поскольку место обструкции при хиларной холангиокарциноме находится на холме, желтуха более глубокая, а радикальная резекция часто требует частичного удаления печени, что увеличивает осложнения послеоперационной печеночной недостаточности и смертность, а по данным литературы, печеночная недостаточность может встречаться до 29,8% [5], что является основным признаком, отличающим ее от злокачественной низкоуровневой билиарной обструкции. Плюсы и минусы предоперационного уменьшения желчеотделения при раке илеарного желчного протока обсуждаются ниже с нескольких сторон. I. Различный опыт Японии, Европы и США, Китая В мире существует несколько центров высокого уровня по диагностике и лечению хиларной холангиокарциномы, расположенных в Японии, Европе и США, Китае соответственно. В Японии Нимура [6] (Университет Нагоя) с 1999 по 2007 год провел лечение 177 пациентов с портальной холангиокарциномой, 142 из них была выполнена резекция, а 43 — в сочетании с резекцией воротной вены, при этом уровень внутрибольничной смертности составил 9%, уровень коморбидности — 48%, а 5-летняя выживаемость — 43%. У 30 из 142 пациентов была проведена предоперационная эмболизация воротной вены (Portal Vein Emboliazation, PVE) и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD) у 133 пациентов (94%), уровень ТБ снизился до менее 34 мкмоль/л. Авторы пришли к выводу, что при хиларной холангиокарциноме агрессивное пост-ЧПД способствует увеличению частоты радикальной резекции и улучшению послеоперационного прогноза.Seyama (Токийский университет) и др. выполнили расширенную резекцию 58 пациентам с хиларной холангиокарциномой и провели ПТБД с наружным дренированием для уменьшения желтизны до ТБ < 34 мкмоль/л у 39 из них с ТБ > 85 мкмоль/л, а также выполнили предоперационное дренирование (остальным 8 пациентам дренирование ПТБД не проводилось, так как ожидаемый объем резекции печени превышал 50% по PVE), добившись лучшего результата: 42% послеоперационной коморбидности, 40% 5-летней выживаемости и ни у одного из них не было послеоперационных осложнений печеночной недостаточности. Они пришли к выводу, что предоперационное снижение желтизны должно продолжаться более 4 недель, чтобы облегчить восстановление нарушенной функции печени, и предположили, что некоторые сообщения об отсутствии эффекта от предоперационного снижения желтизны были связаны с тем, что время снижения желтизны у них было меньше, чем у Ebata, который выполнил резекцию с комбинированным сосудистым лечением 52 последовательным пациентам с хиларной холангиокарциномой, 32 из которых перенесли резекцию и реконструкцию воротной вены, с послеоперационной смертностью 9. 6%, а 50 пациентам (96,4%) было выполнено предоперационное дренирование ПТБД для уменьшения желтизны. Jarnagin (MSKCC, Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга) в США в период с 1991 по 2000 год было зарегистрировано 225 случаев хиларной холангиокарциномы, 80 из которых были подвергнуты плановой резекции, 62 — в сочетании с гепатэктомией, с послеоперационной смертностью 9% и коморбидностью 64%, 5-летняя выживаемость после резекции R0 составила 42 месяца. Восемь случаев (10%), относящихся к резекторам Ro, умерли из-за послеоперационных осложнений, шесть из которых были вызваны инфекционными осложнениями, а в пяти случаях перед операцией были установлены билиарные стенты, поэтому не рекомендуется рутинно дренировать желчные протоки перед операцией и стремиться к хирургическому лечению в течение одной недели после поступления, а если дренирование необходимо, следует дренировать только одну сторону внутрипеченочного желчного протока, поскольку послеоперационные инфекционные осложнения также увеличиваются при установке дополнительной дренажной трубки. Gerherds (Амстердамский университет) в Нидерландах выполнил резекцию 112 пациентам с холангиокарциномой porta hepatis, с послеоперационной коморбидностью 65% и смертностью 18%, из них 93 пациентам было выполнено внутрипеченочное дренирование стента для уменьшения желтизны, они были разделены на три стадии по времени, и на последней стадии была самая высокая частота послеоперационных осложнений абсцесса брюшной полости — 28%, из них 98% имели предоперационное интра-ЭРХП дренирование, авторы считают, что это может быть связано с неадекватным предоперационным дренированием и внедрением бактерий. Neuhaus [11] (Университет Гумбольдта, Германия) провел резекцию у 95 пациентов в течение десяти лет, а предоперационное ЭРХП внутреннее дренирование стента для уменьшения желтизны в сочетании с эмболизацией правой печеночной артерии у пациентов, которым предполагалось проведение правой трилобарной гепатэктомии с 1995 года до тех пор, пока ТБ не снизился до 85 мкмоль/л и объем контралатеральной печени не увеличился более чем на 35% (27-75 д). В общей сложности 40 пациентам, перенесшим гепатэктомию, было проведено предоперационное снижение желтухи и дренирование (в 35 случаях — внутреннее дренирование стента, в 2 случаях — наружное дренирование ПТБД и в 2 случаях — назобилиарное дренирование), при этом послеоперационная смертность составила 6%, а коморбидность — 59%. Группа с высоким билирубином была разделена на две группы в зависимости от уменьшения или отсутствия желтизны, и не было значительной разницы в частоте послеоперационной смертности, печеночной недостаточности, утечки желчи и инфекционных осложнений желчевыводящих путей. Huang в период с 1986 по 2002 год провел лечение 291 случая рака гепатопортального желчного протока без предоперационного уменьшения желтизны, за исключением пациентов с истощающими состояниями и билирубином сыворотки крови >400 мкмоль/л, которые не подходили для ранней операции, что привело к отсутствию смертности в течение 30 дней после операции. В нашей больнице с 1995 по 2005 год резекция была выполнена 103 пациентам, включая 76 комбинированных гепатэктомий и 42 пациента с предоперационным наружным дренированием ПТБД для снижения желтизны, послеоперационная смертность составила 7,8%, а частота коморбидности — 33%, по сравнению с 21,4% в группе с предоперационным снижением желтизны и 41% в группе без снижения желтизны. Подводя итог, можно сказать, что до сих пор существуют разногласия по поводу предоперационного уменьшения желтизны при хиларной холангиокарциноме: Япония в основном выступает за наружное дренирование ПТБД и предоперационную ПВЭ, сочетание этих двух методов позволяет максимизировать радикальность резекции и, таким образом, достичь более высокой 5-летней послеоперационной выживаемости; при расширенной гепатэктомии или радикальной резекции с комбинированным сосудистым управлением предоперационное уменьшение желтизны полезно для снижения частоты послеоперационной печеночной недостаточности; Европа и США Предоперационное уменьшение желтизны перед дренированием внутреннего стента ERCP в основном используется, но это может вызвать увеличение послеоперационных инфекционных осложнений; предоперационное уменьшение желтизны должно быть достигнуто в течение определенного периода времени, продолжительностью не менее 4 недель, до восстановления поврежденной функции печени, чтобы достичь желаемой цели. Другие функции предоперационного уменьшения желтизны и осложнений Поскольку холангиокарцинома в илеарной области является новым организмом, растущим вдоль слизистой желчных протоков с небольшим диаметром, предоперационное ультразвуковое и компьютерное исследование часто не может уточнить расположение и размер поражения, что вызывает трудности в диагностике и влияет на составление хирургического плана. Другой целью предоперационного уменьшения желтизны является получение изображения желчного дерева с помощью трансбилиарной стент-дуктографии, что позволяет определить степень инвазии желчных протоков (узнать, есть ли инвазия желчных протоков выше второго уровня, и если опухоль инвазирует только один желчный проток, узнать, есть ли инвазия контралатерального желчного протока и связаны ли оба желчных протока и т.д.), что очень важно для разработки плана лечения. Miyazaki полностью использовал данные предоперационной визуализации, особенно предоперационной ПТБД и чрескожной холангиоскопии, чтобы определить степень инвазии опухоли в желчные протоки, точно определить паренхиму резецированной печени и максимально сохранить паренхиму печени (паренхимосохраняющая гепатэктомия). ЭРХПГ имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку контрастное вещество не может проникнуть выше обструкции, и даже если часть контрастного вещества проходит через обструкцию, трудно показать дерево желчных протоков из-за плохого заполнения. Хотя появление MRCP и спиральной компьютерной томографии билиопанкреатического протока позволяет получить изображения билиарного дерева для помощи в диагностике, и в литературе сообщается, что теоретически частота диагностики локализации достигает 90-100%, а частота качественной диагностики выше 90%, Наш опыт показывает, что КТ и МРТ имеют ограниченную ценность в определении степени инвазии желчных протоков при хиларной холангиокарциноме, а качество MRCP-изображения тесно связано с визуализацией врачей Jarnagin предложил предложенные критерии Т-стадии холангиокарциномы хиларной области, которые аналогичны критериям Т-стадии AJCC. Criteria), которые отличались от стадий AJCC тем, что включали инвазию опухоли в желчный проток как фактор оценки, и обнаружили, что Т-стадия коррелирует с комбинированной резекцией печени, частотой радикальных резекций и 5-летней выживаемостью после операции. Хотя степень инвазии лимфатических узлов не учитывалась при таком стадировании, ее появление является важным прогрессом в диагностическом исследовании рака подвздошных желчных протоков. В Китае, где практическое использование MRCP еще не получило широкого распространения, а технические результаты неудовлетворительны, возможно ли, что предоперационная билиодиссекционная ангиография для получения прямой холангиографической информации может дать нам лучшее понимание опухоли и тем самым улучшить исход лечения? Seyama считает, что самым большим недостатком предоперационного размещения ПТБД является возникновение холангита, связанного с размещением (12/39, 30%), но он уверен, что холангита можно избежать при квалифицированной технике и оперативном внимании; Основными причинами холангита являются множественная визуализация (42%), обструкция протока (42%), метастаз при имплантации иглы в 2 случаях. Для снижения осложнений ПТБД рекомендуется проводить холангиографию за день до операции, и рекомендуется не оказывать слишком сильного давления во время визуализации. 133 случая ПТБД за девять лет работы Nimura имели осложнения: 18 случаев холангита, 4, 3 и 2 случая билиарного кровотечения, тромбоза воротной вены и пролапса протока соответственно, а у 4 пациентов был метастаз при имплантации иглы, и считается, что основная проблема предоперационного дренирования ПТБД для уменьшения желтизны заключается в том, что оно может вызвать холангит, и его следует избегать, насколько это возможно. В одном из исследований сообщалось, что частота холангита после ЭРХП с внутренним дренированием стента при обструкции подвздошного желчного протока может достигать 53%, что намного выше, чем при ПТБД, причиной которого является сама операция и особенности места обструкции желчного протока при раке подвздошного желчного протока. III. Наружный дренаж или внутренний дренаж?
Полное дренирование печени или дренирование половины печени? Теоретически, внутренний дренаж может снизить давление в желчном протоке и перенаправить желчь в кишечник, тем самым ослабляя неблагоприятные последствия обструктивной желтухи, вызванной прерыванием «энтерогепатической циркуляции» желчи, что должно быть более эффективным, чем простое дренирование желчи за пределы организма. В клинической практике было обнаружено, что предоперационное внутреннее дренирование для уменьшения желтизны увеличивает вероятность послеоперационных инфекционных осложнений, и это впечатление в основном получено из исследований предоперационного внутреннего стент-дренажа ERCP у пациентов с панкреатикодуоденэктомией в Европе и США. Jagannath и др. обнаружили положительную корреляцию между положительной интраоперационной культурой желчи и частотой послеоперационных осложнений, общей частотой осложнений, смертностью, инфекционными осложнениями и раневой инфекцией в группе с пониженным содержанием желчи. , смертность и инфекционные осложнения; у пациентов с предоперационным уменьшением желтого цвета наблюдалась положительная корреляция между возникновением осложнений после билиарной операции и частотой положительной культуры желчи. 8 (10%) из 225 случаев гепатопортальной холангиокарциномы, принадлежащих резекторам Ro в Jarnagin, умерли из-за послеоперационных осложнений, 6 из которых умерли от инфекционных осложнений, а в 5 случаях до операции были установлены билиарные стенты. gerherds [ 10] обнаружил, что предоперационное внутреннее дренирование может увеличить частоту осложнений при развитии послеоперационных осложнений абсцесса брюшной полости. Обобщение современных данных показало, что частота послеоперационных осложнений после операции после внутреннего дренирования для уменьшения желтухи в Европе и США в основном выше, чем в японском исследовании, связанном с наружным дренированием для уменьшения желтухи. Hochwald et al. обследовали 34 пациента с билиарным дренированием с последующим хирургическим лечением инфекции и обнаружили, что частота бактериальной позитивности желчи была значительно ниже в группе PTBD, чем в группе ERBD (65% против 100%, P=0,035). Кроме того, Hemming et al [20] отметили, что ЭРБД может вызвать тяжелое воспаление печеночного бугра, что затрудняет хирургические манипуляции. В нашей клинике мы также столкнулись с тем, что воспаление и отек тканей хилума во время операции после эндостентного дренирования рака желчных протоков увеличивают сложность операции; у некоторых пациентов с распространенным раком желчных протоков после эндостентного дренирования развивается послеоперационный холангит. Таким образом, представляется, что роль и эффект предоперационного внутреннего дренирования для уменьшения желтухи при илеарной холангиокарциноме хуже, чем наружного дренирования. Однако до сих пор подход к ПТБД в каждом отделении и учреждении в основном определяется обычаями и опытом отделения, где оно выполняется; кроме того, некоторые отделения часто принимают эндоскопические или гастроэнтерологические отделения для предоперационной хиларной холангиокарциномы, и часто выполняют ангиографию ERCP и дренирование с вшитой трубкой-стентом для уменьшения желтизны в диагностических целях. При наружном дренировании ПТБД выполняется ли тотальное или гемипеченочное дренирование (двустороннее или одностороннее), и устанавливается ли как можно больше трубок или дренируется только нужный участок? В 133 случаях предоперационного дренирования ПТБД (94%) Nimura использовал 287 трубок, в среднем 2. Он считал, что желчь следует дренировать как можно чаще, и что селективная холангиография с установкой нескольких трубок может дать точное представление о степени инвазии опухоли в желчный проток, что очень полезно для радикальной резекции; они также пришли к выводу, что гемипеченочное дренирование в случаях двустороннего отключения желчных путей может увеличить вероятность предоперационного очагового холангита. Seyama, с другой стороны, не рекомендует тотальное дренирование печени во избежание холангита, поскольку чем больше протоков, тем больше вероятность обструкции, которая может привести к холангиту, и поскольку большее количество протоков создает большую вероятность имплантации иглы. Кавасаки [23] придерживается такого же мнения. Эксперименты на животных показали, что после 4 недель селективного билиарного дренирования (желчный проток правой печеночной доли) и полного билиарного дренирования, отношение правой печеночной доли к массе тела составило (2,2±0,4)% и (1,2±0,2)% (P<0,01), соответственно, а скорость выработки АТФ на 100 г массы тела в правой печеночной доле составила (24,4±9. 4)мкмоль/мин и (10,9±2,0)мкмоль/мин (P<0,05); содержание цитохрома p450 на 100 г массы тела в правой печеночной доле составило (31,9±14,1) нмоль и (15,9±2,3) нмоль, соответственно (p<0,05), что указывает на то, что функция frl после селективного дренирования была лучше, чем после полного дренирования, обеспечивая экспериментальную основу для селективного дренирования. Недавно Kamiya [25] и др. провели наружное дренирование у пациентов с обструктивной желтухой, когда желчь возвращалась через ротовую или назодуоденальную трубку, что позволило восстановить функцию кишечного барьера, и авторы предположили, что этот эффект может быть связан с фосфолипидами в желчи, которые способствуют восстановлению слизистой оболочки кишечника; Авторы высказались за использование наружного дренажа при холангиокарциноме подвздошной области, чтобы избежать высокого риска холангита, вызванного эндоскопической установкой, а также о том, можно ли использовать этот подход в качестве предоперационного Можно ли применять этот подход в клинической практике в качестве нового метода предоперационного дренирования для уменьшения желчеотделения? Может ли этот тип возврата желчи уменьшить транслокацию эндотоксина или даже быть полезным для снижения послеоперационных осложнений и смертности? Эти вопросы все еще требуют дальнейшего изучения. В заключение и в перспективе: 1. Необходимы дальнейшие исследования в отношении предоперационного уменьшения желтизны при хиларной холангиокарциноме, и более определенный вывод, несомненно, можно будет сделать, если соответствующее рандомизированное контролируемое исследование будет проведено в соответствии с медицинской этикой и с достаточным количеством случаев. 2. В настоящее время вопрос о том, проводить ли ПТБД перед резекцией илеарной холангиокарциномы, определяется опытом и обычаями каждой семьи. 3. Предоперационная ПТБД с уменьшением желтизны в сочетании с ПВЭ способствует улучшению показателей радикальной резекции холангиокарциномы подвздошной кишки и снижению послеоперационных осложнений и смертности, а успешная предоперационная ПВЭ при холангиокарциноме подвздошной кишки была проведена в Китае [26], что является направлением исследований для холангиокарциномы подвздошной кишки. 4. Предложенные "критерии Т-стадии" являются прорывом в диагностике и лечении хиларной холангиокарциномы; по-прежнему крайне необходимо улучшить чувствительность и специфичность предоперационного неинвазивного обследования хиларной холангиокарциномы и продолжить развитие диагностических исследований, таких как стадирование.