Внутренняя фиксация при лечении перелома скафоида 1.Скафоид — это неправильная плоская кость, расположенная по обе стороны задней и верхней части грудной клетки, окруженная мышцами до и после. С развитием экономики и транспорта он становится все более распространенным. В результате переломы лопатки чаще встречаются при высокоэнергетических травмах, в основном в теле и шейке лопатки. Поскольку он является частью многочисленных травм и переломов, диагностика и лечение переломов лопатки часто не привлекают достаточного внимания, и нередко неправильное первоначальное лечение или несвоевременное лечение приводят к дисфункции плечевого сустава и верхней конечности. С августа 2002 года по апрель 2005 года 18 случаев перелома скафоида были пролечены хирургическим путем с хорошими результатами, которые представлены ниже. Клинические данные и методы: 1. 1 Общие данные: В этой группе было 18 случаев, 12 мужчин и 6 женщин, самому младшему было 23 года, самому старшему — 62 года, средний возраст — 42 года. Было 10 случаев травмы в результате ДТП, 4 случая травмы при падении, 4 случая травмы при раздавливании тяжелыми предметами, 7 случаев травмы левого симфиза и 11 случаев травмы правого симфиза; места перелома лопатки: 6 случаев перелома тела, 9 случаев перелома шейки, 4 из них в сочетании с переломом лопаточной железы и другими частями комбинированной травмы; 2 случая в сочетании с переломом ключицы, 3 случая в сочетании с переломом более 2 ребер, 3 случая в сочетании с гемопневмотораксом; 13 случаев были репозиционированы путем разреза, 1 — 2 реконструктивные пластины Все 13 случаев были подвергнуты разрезу и внутренней фиксации с 1 или 2 реконструктивными пластинами. 1.2 Хирургический подход: под высокой эпидуральной анестезией или общим наркозом, в положении на здоровом боку, с приподнятой верхней конечностью, вдоль латеральной границы лопатки в заднем подходе, с дополнительным косым разрезом вдоль лопаточной железы при комбинированных переломах лопатки. Кожный разрез выполняется на всем протяжении от нижней границы дельтовидной мышцы, вдоль латеральной границы лопатки и косо к нижнему углу лопатки. Задняя нижняя граница дельтовидной мышцы обнажается, инфраспинатус и малая и большая круговые мышцы обнажаются, промежуток между инфраспинатусом и большой и малой круговыми мышцами разделяется, чтобы открыть аксиллярную границу тела лопатки и латеральный аспект шейки, надкостница надсекается вдоль аксиллярной границы тела лопатки, и задняя стенка капсулы сустава открывается путем тупого отделения под дельтовидной мышцей. Надлопаточный нерв, иннервирующий инфраспинатус и инфраспинатусную мышцу, следует защитить, отступив назад от надлопаточного разреза, чтобы шейка лопатки, лопаточная железа и тело лопатки были хорошо видны. При рассечении наружного края шейки лопатки необходимо следить за тем, чтобы не повредить подмышечный нерв и заднюю ротаторную плечевую артерию, проходящую в четырехстороннем отверстии. Если необходимо обнажить тело, подлопаточную мышцу можно рассечь от наружного края лопатки и тела. Если рассечение не слишком грубое, обычно не происходит случайного повреждения подмышечного и лучевого нервов, поскольку длинная головка трехглавой мышцы защищена. Кроме того, чтобы избежать травмы надлопаточного нерва и артерии, следует позаботиться о том, чтобы не повредить дорсальный лопаточный нерв и нисходящую ветвь поперечной шейной артерии. Метод внутренней фиксации: Перелом фиксируется реконструктивной пластиной и винтами. 5-8 отверстий реконструктивной пластины и винтов могут быть использованы для внутренней фиксации на лопаточной гонаде или шейке лопатки или на внешнем крае тела, пластина может быть согнута, чтобы соответствовать неровному костному гребню, и после укладки и обрезания пластины сверлятся винты. При сверлении шейки лопатки следует обращать внимание на направление сверла, чтобы не попасть в гленоидную полость плечевой кости. Одиночные или множественные винты не применяются, так как блок перелома лопатки слабый и внутренняя фиксация одними винтами недостаточно прочная, а угол винтов нелегко захватить интраоперационно, а пропильные штифты недостаточно прочные, поэтому наиболее подходящей является пластина. Перелом, затрагивающий лопаточную железу, фиксируется другой реконструированной пластиной. Таким образом, лопатка прочно фиксируется, и дополнительная фиксация медиального края не требуется. При плавающей травме плеча следует правильно лечить перелом ключицы, перелом проксимального отдела плечевой кости или разрыв ростральной связки. Перелом акромиона может быть зафиксирован пластинами и винтами для поддержания стабильности гленогумерального сустава и предотвращения аномального заживления перелома шейки лопатки. Послеоперационное ведение: После 2-4 дней послеоперационного подвешивания с помощью стропы или треугольного шарфа для защиты травмированной конечности, начните выполнять упражнения на разгибание руки, постепенно увеличивайте вспомогательные упражнения и приступайте к активным занятиям через 1 неделю после операции. Большинство пациентов в основном восстановили свои функции почти до нормального уровня примерно через 3 недели. Среднее время заживления перелома составило 6-8 недель, а эффективность оценивалась в соответствии с балльной системой оценки плечевого сустава Американской академии хирургов плечевого и локтевого суставов. По сравнению со здоровым плечевым суставом, функциональное восстановление пораженного плеча составило 96,7%, мышечная сила пораженной конечности была нормальной, а способность жить и работать — 95,4%. 2. 3. 2, 3. Обсуждение 1 Диагностика перелома скафоида Механизм травмы перелома скафоида имеет прямое насилие, непрямое насилие. Большинство из них — это высокоэнергетические травмы, травмы, полученные в ДТП, и большинство из них сопровождаются другими переломами, травмами органов грудной клетки и брюшной полости, черепно-мозговыми травмами и т.д. Состояние критическое, а комплексное физическое обследование для спасения жизни не проводится, что приводит к пропуску диагноза. В соответствии с механизмом травмы, местом приложения силы и поверхностным расположением лопатки, если лопатка опухшая, на коже имеются подкожные кровоподтеки, ощущается трение кости, а движения в плечевом суставе ограничены, то следует подумать о переломе лопатки. Визуализация: необходимо сделать передне-задние и подмышечные снимки. Если трудно получить аксиллярные снимки, то можно использовать снимки с углом наклона или срезом лопатки. Лучше всего делать истинные переднезадние, боковые и гленогумеральные аксиальные виды, т.е. ортогональные виды с центром рентгеновской проекции на 30 градусов наружу от сагиттальной плоскости, боковые виды с центром рентгеновской проекции на 30 градусов назад, а также аксиллярные виды, а для дальнейшего определения степени и типа перелома часто используются компьютерная томография и 3D-реконструкция. 3.2 Классификация переломов лопатки Переломы лопатки классифицируются как переломы суставной гленоиды, акромиона, рострального отростка и тела лопатки, а переломы суставной гленоиды можно дополнительно классифицировать как переломы края гленоиды, шейки гленоиды и через полость гленоиды. В соответствии с переломами различных частей лопатки в сочетании с Ма Юаньчжан[5] классифицировал переломы лопатки на: (1) переломы тела, переломы края гленоида, переломы гленоидной ямки, которые далее делятся на 6 типов: I -6, анатомические переломы шейки, хирургические переломы шейки, переломы акромиона, переломы лопаточной железы, (8) переломы рострального выступа. Исходя из расположения перелома по отношению к плечевому тазу и общей стабильности плечевого сустава, переломы скафоида можно классифицировать как стабильные внесуставные переломы, нестабильные внесуставные переломы и внутрисуставные переломы. Стабильные внесуставные переломы включают повреждения тела лопатки и повреждения лопаточного отростка. Это может быть одиночный перелом или сложный перелом. Переломы шейки лопатки, даже с некоторым смещением, часто достаточно стабильны и классифицируются как стабильные внесуставные переломы. Нестабильные внесуставные переломы шейки лопатки часто сочетаются с переломами ростральной кости или акромиона. Наиболее типичным сочетанием является перелом ключицы. Перелом лопатки в сочетании с переломом ключицы или перелом лопатки в сочетании с переломом проксимального отдела плечевой кости образует плавающее плечо (floating shoulder), которое может привести к серьезной нестабильности среднего гленогумерального сустава и трудно поддается лечению, обычно требуя открытого вправления и фиксации по крайней мере части фрагмента перелома. Наличие переломов ребер мало влияет на стабильность гленогумерального сустава, однако следует обратить внимание на наличие повреждений внутригрудных органов для определения порядка реанимационных мероприятий и сроков операции.3,3 Показания к операции: Важно подчеркнуть, что подавляющее большинство пациентов с переломами скафоида, около 90%, можно лечить неоперативным путем с помощью симптоматического лечения, включая использование строп и обертываний для комфорта пациента, и прогноз обычно очень хороший. Только сильно смещенные и нестабильные переломы шейки лопатки, акромиона или рострального отростка являются показанием к операции. Показанием для перелома суставной поверхности гленоида является перелом, который вызывает стойкий подвывих головки плечевой кости, т.е. вывих более чем на 3 мм в передней 1/4 или задней 1/3 суставной поверхности гленоида. На перелом шейки лопатки указывает смещение отломков более чем на 5 мм в поперечной или корональной плоскости и/или угловое смещение более чем на 20°. В случае перелома тела лопатки, если блок перелома входит в гленогумеральный сустав, это может повлиять на движение плечевого сустава и требует хирургического вмешательства; в случае перелома акромиона, если имеется перелом нижнего рострального отростка с разобщением акромиально-ключичного сустава; при переломе акромиона со значительным смещением, сопровождающимся втягиванием блока перелома в субакромиальное пространство; при тяжелом переломе и вывихе, который может вызвать дисфункцию вращательной манжеты, необходимо хирургическое вмешательство. 3.4 Большинство костей лопатки слабые, но латеральный край лопатки и кости лопаточной железы более прочные и могут быть использованы для внутренней фиксации перелома. При переломах шейки лопатки наружный гребень лопатки чрезвычайно подходит для внутренней фиксации и легче поддается хирургическому раскрытию, чем внутренний гребень. Хотя для шейных переломов доступны различные варианты внутренней фиксации. За исключением небольших переломов в области гленоидной ямки, внутренняя фиксация одним винтом не эффективна, так как ширина наружного гребня лопатки менее 0,5 crn и он косой, а перелом там глубокий, хотя перелом можно хорошо репозиционировать. Однако нелегко контролировать направление с помощью штифтов или винтов вдоль плотного костного гребня, а кость там слабая, поэтому винты не могут эффективно фиксировать блок перелома. В то же время, большинство переломов шейки являются вколоченными и коммитированными переломами, а удаление и фиксация фрагментов перелома одним винтом неизбежно приведет к укорочению шейки, и перелом будет трудно хорошо свести. Поэтому стальная пластина может играть роль в вытягивании или поддержке перелома, так как лопатка окружена мышцами спереди и сзади, нет проблемы смещения спереди и сзади после внутренней фиксации перелома, поэтому пористая стальная пластина может использоваться только для вытягивания или поддержки перелома. Реконструированная пластина может быть согнута во всех направлениях, чтобы соответствовать неровному гребню лопатки, а после установки пластину можно легко просверлить и прикрутить вертикально. При тяжелых коммитированных переломах для внутренней фиксации можно использовать предварительно согнутые двойные пластины.