После беременности в организме происходят три значительных изменения, связанные с системой кровообращения: во-первых, увеличивается объем циркулирующей крови, во-вторых, возрастает нагрузка на сердце и, в-третьих, повышается способность крови к свертыванию. Поэтому антикоагуляция в этот период особенно важна для беременных женщин, у которых в сердце имплантирован искусственный механический клапан или которые страдают тромбозом глубоких вен. Неадекватное антикоагуляционное лечение может привести к выкидышу плода или к смерти матери и ребенка. Влияние антикоагуляции на беременность и роды имеет три аспекта: 1. патогенность антикоагулянтов для плода; 2. плацентарные кровотечения вследствие антикоагуляции, включая малые и множественные плацентарные кровотечения во время беременности или кровотечения во время родов; и 3. влияние антикоагулянтов на систему свертывания крови плода. Вопрос о беременности и фертильности у пациенток, получающих антикоагуляцию варфарином, является сложным. Существуют два типа антикоагулянтов, доступных в клинической практике, а именно антагонисты витамина К и гепарин. Обычно используемые антагонисты витамина К включают варфарин (бензоил кумарин) и неоантикоагуляцию (винбластин кумарин). Варфарин — синтетический препарат и является наиболее широко используемым из кумаринов. Существует два типа гепарина: обычный гепарин и низкомолекулярный гепарин. Обычный гепарин имеет короткий период полураспада, его антикоагулянтный эффект может быть нейтрализован фисетином, и он дешев. Низкомолекулярный гепарин имеет длительный период полураспада и лучший антикоагулянтный эффект, но его действие не может быть нейтрализовано рыбьим аргинином и стоит дорого. Гепарин характеризуется: 1. большим молекулярным весом и тем, что ни нормальный, ни низкомолекулярный гепарин не пересекает плацентарный барьер и поэтому не оказывает влияния на плод; 2. возможностью обратимого остеопороза, алопеции или гепарин-индуцированной тромбоцитопении; и 3. тем, что существуют некоторые разногласия по поводу эффективности гепарина в предотвращении тромбоза механических клапанов, т.е. его эффективность до конца не установлена. Федеральное управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило специальное предупреждение и просьбу об осторожности в отношении использования низкомолекулярного гепарина для антикоагуляции у пациентов с механическими клапанами. В своих рекомендациях Американская ассоциация сердца рекомендует беременным женщинам с протезированными механическими клапанами, получающим лечение гепарином вместо варфарина, вводить обычный гепарин внутривенно или подкожно и поддерживать частично активированное протромбиновое время (aPTT) в два раза выше контрольного значения. Если используется низкомолекулярный гепарин, его следует вводить подкожно один раз в 12 часов, при этом уровень антикоагулянта фактора Xa (анти?Xa на английском языке) должен составлять от 0,7 Ед/мл до 1,2 Ед/мл через 4 часа после введения. Варфарин характеризуется 1. малой молекулярной массой, которая может пересекать плацентарный барьер, и 2. может вызывать пороки развития плода, главным образом скелетную дисплазию средней линии челюсти и лица, такую как расщелина губы, расщелина нёба и провалившаяся переносица. Она возникает в первые 3 месяца беременности, т.е. на этапе формирования плода. Вероятность возникновения порока развития составляет около 6% и связана с дозой варфарина. Если доза составляет менее 5 мг в день, частота заболевания невелика. Китайцы, как правило, находятся ниже этой дозы.3. Может вызвать внутриутробное кровотечение, особенно после рождения. Независимо от типа антикоагулянта, его применение во время беременности может привести к плацентарному кровотечению. Считается, что основной причиной выкидыша у беременных женщин, получающих антикоагулянты, является плацентарное кровотечение. В клинической практике существует три варианта антикоагуляции у беременных женщин с искусственными механическими клапанами. Первый — антикоагуляция низкомолекулярным гепарином с 6-й по 12-ю неделю беременности, затем переход на варфарин. Второй — полная антикоагуляция гепарином. Третий — полная антикоагуляция варфарином. Если существует только проблема или риск для плода и безопасность матери обеспечена, то мать может забеременеть снова. Если мать подвергается риску, то и плод должен подвергаться такому же риску. Поэтому мое личное мнение говорит в пользу полной антикоагуляции варфарином с дородовой заменой гепарина. Система выработки факторов свертывания в печени плода незрелая, в его крови мало витамин К-зависимых факторов свертывания, и печень плода медленно метаболизирует варфарин. В то же время сдавливающее и травмирующее воздействие родового канала или даже щипцов на головку плода во время родов может привести к возникновению небольших очагов внутричерепного кровоизлияния у плода. Терапевтическая доза варфарина у матери может вызвать передозировку варфарина у плода, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию у плода после родов. По этой причине антикоагуляция варфарином должна быть заменена на гепарин за одну-две недели до родов, чтобы устранить влияние варфарина на организм матери и плода. Кесарево сечение обычно выбирают для уменьшения травмы головки плода. Использование щипцов запрещено. Следует избегать эпидуральной анестезии в пользу общей анестезии для предотвращения возможной внутрипозвоночной гематомы, вызванной поясничной анестезией, что может привести к параплегии. Антикоагуляция варфарином должна быть начата сразу после операции. Варфарин практически не проникает в грудное молоко, поэтому кормить грудью после родов безопасно. Беременность и роды у женщин с протезированными механическими клапанами сердца являются важной проблемой, поскольку на карту поставлено благополучие матери и ребенка. Если планируется беременность и роды, постарайтесь использовать биопротез клапана во время операции по замене клапана, чтобы вообще избежать этой проблемы. Беременность не ускоряет процесс разрушения биопротеза клапана. Пациентам с фибрилляцией предсердий все равно потребуется антикоагуляция варфарином, даже если используется биопротезный клапан. Если необходимо использовать механический клапан, следует выбрать гемодинамически эффективный билифлетный механический клапан. Пациентки, у которых уже установлен механический клапан, должны обязательно проконсультироваться со специалистом до беременности, чтобы понять суть процесса, знать о рисках и найти наиболее подходящий вариант для конкретной ситуации пациентки. Если вы решили принимать варфарин, лучше всего ограничить дозу до менее 5 мг в день и при необходимости добавить аспирин. Этот вопрос действительно сопряжен с определенным риском, как для матери, так и для плода. Пожалуйста, отнеситесь к этому серьезно. Варфарин не влияет на репродуктивную функцию мужчин.