Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ ST) является результатом острой тромботической окклюзии просвета вследствие разрыва коронарной бляшки, и экстренное прямое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в настоящее время является основной мерой для своевременного и эффективного открытия инфаркт-связанной артерии (ИСА) и наиболее эффективной «реперфузионной» терапией при ОИМ STEMI. и выбранной стратегии лечения. Однако во время экстренных процедур PCI свежий тромб или бляшка разрушаются и смещаются во время обычной баллонной дилатации и стентирования (особенно молекулярные медиаторы и активированные тромбоциты в бляшке), что часто приводит к различной степени дистальной эмболизации и последующему «медленному потоку» или «отсутствию потока». Результатом является «медленный поток» или «отсутствие потока». Это также усугубляет системный стресс из-за длительной продолжительности процедуры. Это важные факторы, которые способствуют ухудшению состояния, гемодинамической нестабильности и увеличению заболеваемости и смертности, а также серьезно влияют на непосредственный исход и долгосрочный прогноз пациентов с STEMI. Обычные экстренные процедуры PCI, которые не включают аспирацию тромба, представляют собой обычную баллонную дилатацию и имплантацию стента после использования направляющей проволоки для достижения дистального конца через окклюзированное поражение сразу после коронарной идентификации ИРА у пациентов с STEMI. Новейшая экстренная ПЦИ также получила новое измерение, поскольку она включает, помимо ПТКА и коронарного стентирования, такие методы, как ротационная шлифовка, направленная спинотомия, аспирация и лазерная ангиопластика, которые могут облегчить коронарный стеноз; несомненно, ожидается, что с использованием аспирационных катетеров эти тромбы, бляшки и другие материальные компоненты, а также невидимые компоненты, такие как воспалительные и тканевые факторы, будут извлекаться из организма с целью разрешения или облегчения состояния. Ожидается, что последующие осложнения, связанные с закупоркой сосудов и вторичными гиперкоагуляционными и воспалительными реакциями, будут устранены или ослаблены. Первая дочерняя больница Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины, отделение кардиологии, Care Min I. Значение аспирации тромба: Устройство для аспирации коронарного тромба специально разработано для аспирации тромба и бляшки из коронарных сосудов, связанных с окклюзией (IRA), и в последние годы широко используется в экстренном PCI в стране и за рубежом для предотвращения коронарной микроэмболии, улучшения коронарного кровотока, снижения частоты случаев отсутствия кровотока и улучшения прогноза PCI у пациентов с STEMI. Результаты Исследование по аспирации тромба (TAPAS) продемонстрировало, что использование аспирации тромба перед экстренной баллонной дилатацией или установкой стента значительно улучшило реперфузию миокарда, снизило частоту возникновения no-reflow и уменьшило смертность в течение 1 года. Чем тяжелее нагрузка на тромб, тем больше пользы от аспирации тромба. Оценка тромба определяется следующим образом: 0 — тромба нет; 1 — нечеткая тень тромба; 2 — определенное изображение тромба, менее 1/2 длины внутрисосудистого диаметра; 3 — определенный тромб, от 1/2 до 2 раз больше внутрисосудистого диаметра; 4 — длина определенного тромба больше 2 раз больше внутрисосудистого диаметра. Коронарная ангиограмма, демонстрирующая ИРА с одним из следующих признаков, указывает на высокую нагрузку тромба: (i) длинная полоса тромба, превышающая в три раза внутренний диаметр контрольного сосуда (ii) наличие плавающего тромба проксимальнее окклюзии (iii) полоса тромба длиной >5 мм проксимальнее окклюзии (iv) внезапная окклюзия без прогрессирующего истончения сосуда проксимальнее окклюзии (v) внутренний диаметр контрольного просвета ИРА >4,0 мм (vi) задержка контраста дистальнее окклюзии и т.д. Градация коронарного потока по шкале TIMI и градация плотности перфузионного окрашивания ткани миокарда (MBG) следующие: TIMI: оценка 0, отсутствие заполнения и опорожнения миокарда в зоне инфаркта; оценка 1, медленное заполнение и отсутствие опорожнения миокарда в зоне инфаркта, при этом контрастное вещество сохраняется при повторном снимке через 30 секунд; оценка 2, полное заполнение миокарда в зоне инфаркта, но Градация MBG: степень MBG 0 — отсутствие визуализации миокарда; степень MBG 1 — только минимальная визуализация миокарда; степень MBG 2 — умеренная визуализация миокарда, но значительные ипсилатеральные или контралатеральные области с преобладанием IRA; степень MBG 3 — нормальная визуализация миокарда, сравнимая с ипсилатеральными или контралатеральными областями без преобладания IRA. доминирующие участки для сравнения; оценка 0, если визуализация миокарда сохраняется — явление, указывающее на утечку контраста за пределы сосуда. Степень 0-2 МБГ определяется как плохая перфузия миокарда, а степень 3 МБГ — как нормальная перфузия миокарда. Было обнаружено, что даже при прямом PCI сосуда-нарушителя для достижения кровотока 3 класса по TIMI, примерно у 30% пациентов не было перфузии ткани миокарда, и у них наблюдалась постоянная боль в груди и повышение сегмента ST на ЭКГ. Поэтому частота регрессии ST-сегмента (STR) является чувствительным показателем для оценки реперфузии миокарда. У пациентов с ОИМ с хорошей перфузией миокарда, подтвержденной сонографией миокарда, повышенный сегмент ST быстро снижается, тогда как у пациентов без реперфузии миокарда сегмент ST не снижается или даже остается повышенным от исходного основания, что позволяет предположить, что STRR 50% указывает на хорошую перфузию миокарда. Даже если коронарная ангиография у пациентов с успешным тромболизисом подтверждает коронарный поток 3 класса по TIMI, у значительной части из них все еще наблюдается плохая перфузионная колориметрия миокарда (ППМ), которая является лучшим показателем повреждения миокарда и влияет на прогноз. Клинические исследования показали, что у пациентов с STEMI с высокой тромботической нагрузкой в ИРА использование аспирации тромба при экстренном прямом PCI оказалось эффективным и безопасным, независимо от времени до восстановления после боли в груди, уровня ферментов миокарда, STR, коронарной градации TIMI и MBG, а также событий Мейса. Все пациенты получали нагрузочную дозу аспирина 300 мг и клопидогреля 300-600 мг перед экстренной коронарной ангиографией, стандартную интраоперационную антикоагуляцию гепарином (100 Ед/кг), внутривенный тирофибан 10 мкг/кг перед ангиографией, затем внутривенную микропомпу 0,15 мкг/кг/мин в течение 36 ч. Высокая тромботическая нагрузка, выявленная при коронарной ангиографии, сопровождалась Направляющий катетер и коронарная мягкая направляющая проволока диаметром 0,014 дюйма вводятся через артериальный нож в дистальный конец ИРА при обычной процедуре PCI, а катетер для аспирации тромба проводится вдоль этой проволоки примерно на 2 см до тромботического поражения. Такую процедуру повторяют 2-3 раза, при необходимости 5-6 раз, до исчезновения или уменьшения тромботической тени и улучшения антеградного потока, в зависимости от контрастирования. Затем изменения в потоке IRA подробно регистрируются, выбирается стент соответствующего диаметра в соответствии с характеристиками поражения и проводится стентирование. При использовании катетера для аспирации тромба следует обратить внимание на следующие моменты: ①, аспирация под отрицательным давлением должна быть начата, как только головка аспирационного катетера приблизится к окклюзированному сегменту; ②, аспирация тромба должна быть выполнена не только в окклюзированном сегменте, но и в дистальном сегменте сосуда; ③, аспирация тромба должна быть выполнена с достаточным терпением, многократно и тщательно, а эффект аспирации тромба в «преступном сосуде» может быть проверен с помощью прерывистой визуализации. ④. Если во время аспирации тромба возврат крови прекращается или замедляется, это часто указывает на то, что большой тромб может блокировать аспирационный катетер, поэтому перед проведением аспирации тромба катетер следует извлечь под отрицательным давлением и промыть гепариновым раствором; ⑤. (6) После извлечения аспирационного катетера кровь внутри направляющего катетера должна быть отсосана обратно (иногда могут отсасываться небольшие пузырьки воздуха или тромбы), чтобы избежать возможной газовой или тромбоэмболии; (7) После аспирации тромба в коронарную артерию должен быть введен нитроглицерин для снятия вазоспазма. Исследование показало, что у пациентов с экстренным STEMI частота отсутствия рецидивирующего потока и медленного потока после стентирования составила 0 (0/63), частота безбалонной предилатации — 26,9% (17/63), частота послеоперационной сердечной недостаточности — 0 (0/63), частота отсутствия рецидивирующего потока и медленного потока после стентирования — 8% (7/85) в группе без аспирации, частота безбалонной предилатации — 8% (7/85), частота послеоперационной сердечной недостаточности — 8% (7/85). (7/85), и 4,7% (4/85) послеоперационной сердечной недостаточности. Между двумя группами не было существенной разницы в частоте основных сердечно-сосудистых событий во время госпитализации. Время от прохождения направляющего проводника до имплантации стента, от прохождения направляющего проводника до потока TIMI класса 3 и от предварительной дилатации/имплантации стента до потока TIMI класса 3 значительно сократилось. 26,9% (17/63) пациентов с ОИМ подверглись прямому стентированию во время PCI в группе с аспирацией, в то время как в группе без аспирации в основном требовалась предварительная баллонная дилатация с последующим стентированием, и только 8% (7/85) подверглись прямому стентированию. Только в 8% (7/85) было проведено прямое стентирование. Это позволяет предположить, что использование аспирационных катетеров повышает шансы на прямое стентирование у пациентов с ОИМ, сокращает время до реваскуляризации, уменьшает повреждение эндотелия, вызванное предварительной дилатацией баллона, и минимизирует степень инфаркта миокарда. Аспирация тромба эффективна в подавляющем большинстве случаев, и после аспирации может быть достигнут поток TIMI класса 2-3. Поэтому аспирация тромба не увеличивает время открытия по сравнению с предварительной дилатацией. По мере удаления тромба из очага поражения можно визуализировать морфологию очага и перфузию в конце очага, а также быстро снизить нагрузку тромба на сосуд на ранних стадиях, что приведет к улучшению коронарного кровотока. У некоторых пациентов адекватный поток может быть обеспечен безопасно и эффективно без необходимости предварительной дилатации баллона, что снижает вероятность травмы сосудов и смещения бляшки, вызванной повторной дилатацией баллона, тем самым уменьшая частоту отсутствия или медленного рецидивирующего потока после PCI и делая последующее стентирование относительно простым и безопасным. Видимые аспираты от пациентов со STEMI, перенесших экстренное PCI, были собраны и классифицированы на основе светомикроскопической патологии на тромбы на основе эритроцитов (красные тромбы), тромбы на основе тромбоцитов/фибрина (белые тромбы), смешанные тромбы (одинаковое содержание эритроцитов и тромбоцитов/фибрина), бляшки и компоненты плазменного преципитата. Тромбы классифицировались в соответствии с их хронологической фазой как свежие (<1 дня), лизированные (1-5 дней), свежие + лизированные и механизированные (>5 дней). Группа была разделена на группу без бляшек и группу с бляшками в соответствии с наличием или отсутствием материала бляшек при световой микроскопии; в исследовании сообщалось о частичном тромбозе STEMI в течение 6 часов после начала в течение как минимум >1 дня. Свежие тромбы (<1 дня) составили 49% тромбов, аспирированных из коронарных артерий 211 пациентов с STEMI, а старые (с аутолизом и предполагаемым временем образования 1-5 дней) и механизированные тромбы (>5 дней) составили 51%. Полученные ими данные свидетельствуют о том, что разрыв атероматозной бляшки и тромбоз могут происходить за несколько дней до полной окклюзии просвета коронарных сосудов. Поэтому тромболизис эффективен только для свежих тромбов и менее эффективен для старых или механизированных тромбов, в то время как агрессивная аспирация остается эффективной даже для тромбов через полмесяца после STEMI. IV Перспективы клинического применения аспирации тромба Обычная аспирация тромба должна также выполняться в первичных (дистальных) или коллатеральных сосудах (например, тупых краевых, диагональных, задних ветвях левого желудочка или задних нисходящих ветвях), когда предполагаемый размер инфаркта небольшой, например, диаметр сосуда-нарушителя менее 2,25 мм, и когда имеются явные признаки и клинические симптомы тромбоза, если принято решение о вмешательстве. Это объясняется тем, что в отсутствие стентирования только аспирация тромба может удалить тромб и завершить процедуру, обеспечив поток TIMI класса 2-3, в то время как только баллонная дилатация чревата дистальной эмболией или захватом. В подавляющем большинстве случаев через коллатеральные сосуды можно провести обычный аспирационный катетер и успешно провести аспирацию. Наше исследование показало, что процедура может быть прекращена у пациентов, у которых поток IRA достиг 3 класса по TIMI просто путем повторной аспирации тромба, а также из-за сложности поражения, или из-за степени остаточного стеноза критического или ниже, или из-за гемодинамической нестабильности, и когда повторная визуализация через 10-14 дней показала значительное уменьшение коронарного стеноза без дальнейшего стентирования в 4/18 случаях. В реальной клинической практике для завершения экстренного STEMI пациентам требуется две процедуры, за исключением поражений с одной ветвью, и принцип заключается в том, что во время экстренного PCI лечится только IRA, а остальные поражения, связанные с нарушением (CRL), завершаются во время второй процедуры. Наше исследование основано на клинической реальности поэтапной катетерной аспирации тромба и имплантации стента, исходя из теории, что эти две процедуры могут быть выполнены одинаково, с использованием катетера для аспирации тромба для удаления высокой нагрузки тромба из организма путем повторной аспирации у подходящего пациента в экстренной ситуации, и если классификация TIMI коронарного потока достигает степени 3 или, по крайней мере, степени 2, процедура может быть выполнена немедленно; это было эффективно достигнуто в относительно короткое время для острых заболеваний. STEMI для достижения цели «реперфузии», также является лучшим воплощением «время — миокард, время — жизнь»; затем в эффективной антикоагуляции и антитромбоцитарных и противовоспалительных препаратов для защиты организма, чтобы восстановиться в соответствующее время, вместе с лечением поражений CRL Одновременно проводится лечение остаточных поражений ИРА. Это, несомненно, превращает экстренную процедуру в плановое общее хирургическое вмешательство с теми же целями, с очевидными преимуществами. Результаты показали, что показатели стентирования (количество, диаметр, длина, давление дилатации) и интраоперационных осложнений были значительно лучше в процедуре второго этапа, чем в контрольной группе с PCI, выполненной в рамках одной плановой процедуры. У пациентов, которым после тромболитической реканализации была проведена аспирация через аспирационный катетер, оценка визуализации MBG значительно улучшилась; для пациентов с относительно протяженными инфарктами, но с показаниями для PCI, если диагностическая визуализация выявляет оценку TIMI 0-1 или оценку TIMI 2-3 в сочетании с тяжелым стенозом, аспирация тромба также должна быть проведена агрессивно с точки зрения удаления тромба или материала бляшки (особенно молекулярных медиаторов внутри бляшки) для предотвращения дистальной эмболии и отсутствия рецидивирующего потока. Кроме того, обычные аспирационные катетеры обеспечивают путь для суперселективной инфузии лекарств и т.д. По сравнению с внутривенным введением, внутрикоронарная инфузия ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов через направляющие катетеры повышает внутрикоронарные концентрации препарата и снижает побочные эффекты системного кровотечения, удовлетворяя потребность в интенсивной антикоагуляции после только аспирации. Поэтому катетерная аспирация тромба, вероятно, станет обязательным методом при проведении экстренных процедур PCI. Ссылки: опущены