Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) является результатом острой тромботической окклюзии просвета вследствие разрыва коронарной бляшки, и экстренное прямое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в настоящее время является стратегией выбора при STEMI для открытия инфаркт-связанной артерии (ИРА) вовремя для проведения «реперфузионной» терапии. Однако во время экстренных процедур PCI свежий тромб и/или смещение бляшки во время обычной баллонной дилатации и стентирования часто приводит к различной степени дистальной эмболии, в результате чего возникает «медленный поток» или «отсутствие потока». Это также усугубляет системный стресс из-за длительной продолжительности процедуры. Это важные факторы, которые способствуют ухудшению состояния, гемодинамической нестабильности и увеличению заболеваемости и смертности, а также серьезно влияют на непосредственный исход и долгосрочный прогноз пациентов с STEMI. Прямое PCI в настоящее время является лучшим средством открытия окклюзированной артерии (IRA) для восстановления кровотока, а нагрузка тромба в окклюзированном связанном сосуде (IRA) является наиболее важным фактором, непосредственно влияющим на исход экстренного PCI. Комбинация этих двух методов должна быть наиболее эффективной мерой, рекомендованной для лечения острого STEMI. Care Min, отделение кардиологии, Первый филиал больницы Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины 1. Прямое ЧКВ при остром инфаркте миокарда, которому предшествовала аспирация тромба, улучшает прогноз Пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и тромботическим поражением подвержены высокому риску серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) и тромбоза стента при проведении прямого чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Это связано с увеличением микроциркуляторной эмболии миокарда и отсутствием кровотока из-за смещения нестабильных обломков бляшки и тромба, что серьезно влияет на прогноз пациента. Устройства для аспирации тромба используют принцип аспирации под отрицательным давлением для извлечения тромба из коронарных артерий. Исследование по аспирации тромба (TAPAS) показало, что аспирация тромба перед баллонной дилатацией или установкой стента во время экстренного PCI значительно улучшает реперфузию миокарда, снижает частоту возникновения no-reflow и уменьшает смертность в течение 1 года. Чем тяжелее нагрузка на тромб, тем больше пользы от аспирации тромба. Оценка тромба определяется следующим образом: 0 — тромба нет; 1 — неясная тень тромба; 2 — определенное изображение тромба, менее 1/2 внутрисосудистого диаметра по длине; 3 — определенный тромб, от 1/2 до 2 раз внутрисосудистого диаметра по длине; 4 — определенный тромб более 2 раз внутрисосудистого диаметра по длине. Коронарная ангиограмма, показывающая один из следующих признаков ИРА, свидетельствует о высокой нагрузке тромба: (i) длинная полоса тромба, превышающая в три раза внутренний диаметр контрольного сосуда (ii) наличие плавающего тромба проксимальнее окклюзии (iii) полоса тромба длиной >5 мм проксимальнее окклюзии (iv) внезапная окклюзия без прогрессирующего истончения сосуда проксимальнее окклюзии (v) внутренний диаметр контрольного просвета ИРА >4,0 мм (vi) задержка контраста дистальнее окклюзии и т.д. Градация коронарного потока по шкале TIMI и градация плотности перфузионного окрашивания ткани миокарда (MBG) следующие: TIMI: оценка 0, отсутствие наполнения и опорожнения миокарда в зоне инфаркта; оценка 1, медленное наполнение и отсутствие опорожнения миокарда в зоне инфаркта, при этом контрастное вещество сохраняется при повторном снимке через 30 секунд; оценка 2, полное наполнение миокарда в зоне инфаркта, но Градация MBG: степень MBG 0 — нет визуализации миокарда; степень MBG 1 — только минимальная визуализация миокарда; степень MBG 2 — умеренная визуализация миокарда, но значительно отличается от ипсилатеральных или контралатеральных зон, пораженных IRA; степень MBG 3 — нормальная визуализация миокарда, сравнимая с ипсилатеральной или контралатеральной зоной, не пораженной IRA. участки, зараженные IRA; оценка 0 баллов при наличии стойкого затенения миокарда — феномена, указывающего на утечку контраста за пределы сосуда. Степень 0-2 МБГ определяется как плохая перфузия миокарда, а степень 3 МБГ — как нормальная перфузия миокарда. Было установлено, что даже при прямом PCI сосуда-нарушителя для достижения кровотока 3 класса по TIMI, примерно у 15-30% пациентов перфузия на уровне ткани миокарда все еще отсутствует, и у них наблюдается постоянная боль в груди и повышение сегмента ST на ЭКГ. Исследование TAPAS — это проспективное рандомизированное контролируемое исследование с периодом наблюдения до 1 года. В исследование был включен 1071 пациент с STE.MI и рандомизирован в группу обычного PCI (536 пациентов) и группу PCI с катетерной аспирацией тромба (535 пациентов). Между двумя группами не было существенной разницы в клинических и визуализационных характеристиках. Результаты показали, что аспирация тромба была успешно завершена почти в 90% случаев в группе аспирации тромба, без осложнений, связанных с аспирацией тромба. По сравнению только с группой аспирации тромба, пациенты в группе аспирации тромба имели значительно лучшую перфузию миокарда после PCI, значительно меньшую частоту МВГ миокарда класса 0 и 1 (17% против 26%, P<0.001) и значительно большую частоту полного регресса сегмента S-T на ЭКГ (57% против 44%, P<0.001). 30-дневное послеоперационное исследование показало сильную корреляцию между клиническим исходом и степенью перфузии миокарда. Смертность в группе аспирации тромба составила 5,2%, 2,9% и 1,0% у пациентов со степенью перфузии миокарда от 0 до 1, 2 и 3, соответственно (P=0,003), а комбинированная частота повторного инфаркта миокарда, повторной операции на целевом сосуде и смерти составила 14,1%, 8,8% и 4,2% во всех трех группах (степени от 0 до l, 2 и 3), в таком порядке (P<0,001). 1-летнее наблюдение показало, что, как и в группе перфузии миокарда от 0 до 1, 2 и 3 (P<0,001). Результаты через 30 дней после процедуры были схожими: наблюдалась значительная корреляция между окрашиванием миокарда МБГ, смертью или смертью в сочетании с повторным инфарктом миокарда через 1 год (P=0,001), а смертность оставалась ниже в группе аспирационного катетера, чем в группе обычного PCI (P=0,04). Это исследование показывает, что перфузия миокарда после PCI у пациентов с STEMI является хорошим предиктором будущего прогноза и что использование устройств для аспирации тромба во время PCI эффективно для снижения риска смерти и повторного инфаркта миокарда, причем это преимущество может сохраняться в течение как минимум 1 года. Это может быть связано с тем, что группа аспирации тромба уменьшает эмболию в дистальных сосудах и уменьшает размер отмирающего миокарда за счет максимального предварительного удаления микрососудистого эмболического материала, такого как тромб. В то же время, более адекватная локальная экспозиция поражения после аспирации тромба облегчила выбор стента, уменьшение длины стента способствовало рестенозу, а увеличение диаметра стента после процедуры позволило предположить, что удаление тромба способствовало уменьшению мальаппозиции, и все это могло способствовать снижению частоты возникновения MACE после прямого PCI. 2. Новые элементы экстренного PCI: адекватное раскрытие после аспирации тромба для элективной установки стента В дополнение к ПТКА и коронарному стентированию, PCI также включает такие методы, как спин-гридинг, направленная спинотомия, аспирация и лазерная ангиопластика, которые могут облегчить коронарный стеноз; обычный экстренный PCI - это процесс плановой баллонной дилатации и стентирования у пациентов с STEMI сразу после коронарного стентирования для определения ИРА, а затем с помощью направляющей проволоки для прохождения через окклюзированное поражение к дистальному концу. Новейшая экстренная ЧКВ также дала новое измерение, а именно аспирация тромба в сочетании с имплантацией стента, что подняло ее эффективность на новый уровень. Однако в клинической практике все еще встречаются пациенты со STEMI, у которых коронарный поток был удовлетворительно восстановлен только с помощью катетерной аспирации, но у которых также имеются сложные поражения, которые трудно удовлетворительно лечить интервенционными методами, или у которых имеется легкий остаточный стеноз, или которые гемодинамически нестабильны, и т.д. Процедура может быть прекращена на этом этапе; после стабилизации состояния пациенту может быть предложено повторное PCI в более поздние сроки или другие "реконструктивные" варианты. "Реконструкция". Экстренное PCI требует двух процедур для завершения, за исключением ИРА, которые являются одноствольными поражениями, и принцип заключается в том, что только ИРА лечится в экстренном порядке, а остальные сосудистые поражения, не связанные с ИРА, завершаются во время второй процедуры. Хотя обе процедуры также являются двумя, первая представляет собой экстренное PCI, тогда как вторая - это лечение остаточного стеноза ИРА вместе с поражением сосудов, не относящихся к ИРА, под защитой эффективных антикоагуляционных, антитромбоцитарных и противовоспалительных препаратов, пока организм не восстановится в нужное время. Это, несомненно, превращает экстренную процедуру в элективную общую процедуру, преследующую те же цели, с очевидными преимуществами. Имеются сообщения о пациентах с ИМпЅТ, которые были избавлены от стентирования после восстановления кровотока путем простой аспирации тромба катетером, с полным исчезновением остаточного стеноза при повторной визуализации в течение нескольких дней. Поскольку примерно у 68% пациентов с STEMI предынфарктный стеноз составляет менее 50%, восстановление исходного состояния возможно при агрессивной антитромботической терапии. Считается, что чем выше давление разжатия при экстренном PCI, тем выше вероятность отсутствия рецидивирующего потока; и наоборот, чем ниже давление расширения стента, тем выше вероятность внутристентового тромбоза, который связан с плохим прилеганием стента, приводящим к последующей неполной эндотелизации. Поэтому вероятность тромбоза стента также выше после стентирования STEMI. Такой поэтапный подход позволяет избежать острого периода гиперреактивности, т.е. упростить лечение в экстренной ситуации, и дает определенную степень восстановления до полного элективного лечения, что позволяет провести постбаллонную дилатацию с высоким давлением и с меньшей вероятностью привести к отсутствию рецидивирующего потока, что более благоприятно для долгосрочного прогноза. 3. Катетер для аспирации тромба и удаление тромба, а также внутрикоронарное введение антитромботических средств Проведение тромболитической терапии или катетерная аспирация тромба может привести к лучшему восстановлению коронарного потока у большинства пациентов. Однако из-за наличия остаточного стеноза и высокой нагрузки тромба риск постинфарктной стенокардии, повторного инфаркта миокарда и других сердечных событий высок, поэтому эти показатели не могут использоваться в качестве конечной точки лечения, и на ранней стадии требуется дальнейшая коронарная ангиография для определения степени остаточного стеноза и степени стеноза в неинфарктных сосудах для полной коронарной реваскуляризации. Однако агрессивная интенсивная антитромботическая терапия, включающая гепарин, антагонисты рецепторов IIb IIIa (Синефрин) и двойные антитромбоцитарные средства, необходима во время обеих процедур, особенно после первого открытия окклюзированного сосуда, чтобы обеспечить возможность и хорошую предоперационную подготовку ко второй процедуре. В клинической практике было установлено, что при высокой нагрузке тромба после открытия коронарной артерии тромб может быть уменьшен или исчезнуть в течение нескольких минут при коронарной инфузии антагониста рецепторов IIbIIIa; синефрин вводится за 3 минуты и начинает действовать через 5 минут, а агрегация тромбоцитов может быть подавлена на >90% за 30 минут при внутривенном введении; по сравнению с внутривенным введением, внутрикоронарная инфузия гликопротеинового IIb/IIIa ингибиторы рецепторов повышали внутрикоронарные концентрации препарата по сравнению с внутривенным введением. Однако при инфузии препарата с помощью направляющего катетера имеются недостатки, такие как регургитация в корень аорты и шунтирование в сосуды, не являющиеся нарушителями. Введение препарата через аспирационные катетеры позволяет избежать этих недостатков и добиться повышения эффективности при одновременном снижении неблагоприятных явлений. Клинически доказано, что внутрикоронарная инфузия антагонистов IIbIIIa рецепторов с трансвенозным введением улучшает коронарный поток по классификации TIMI и повышает частоту последних сердечно-сосудистых событий. Катетер для аспирации тромба отличается от коронарного направляющего катетера тем, что пиковая концентрация препарата формируется в сосуде-нарушителе после введения, а скорость ингибирования агрегации тромбоцитов синефрином пропорциональна локальной концентрации, поэтому локальная антитромбоцитарная функция будет более выраженной и достаточной для противодействия гиперкоагуляционному состоянию разрываемого поражения, что, несомненно, более эффективно с клинической точки зрения. Однако после аспирации окклюзированной коронарной артерии аспирационным катетером разрыв нестабильной бляшки вновь обнажается, и большое количество тканевого фактора в липидном ядре вступает в контакт с восстановленным коронарным кровотоком, тем самым вновь увеличивая вероятность локального образования тромба, что может легко привести к постинфарктной стенокардии или расширению миокарда. Помимо аспирации механических масс (тромбов, фрагментов бляшек) и воспалительного материала, обычный аспирационный катетер обеспечивает маршрут для немедленного противодействия и профилактики вторичных гиперкоагуляционных состояний путем сверхселективной перфузии лекарственных препаратов. Было показано, что раннее введение антагонистов IIbIIIa рецепторов во время экстренного PCI значительно улучшает коронарный поток и непосредственные клинические результаты без увеличения риска кровотечения; интракоронарное введение через направляющие катетеры более эффективно, чем внутривенное введение, а катетеры для аспирации тромба еще более эффективны.