I. Лечение неинвазивного рака молочной железы (карцинома in situ)
Карцинома in situ молочной железы — это ранний рак, который возникает в протоках или дольках молочной железы и представляет собой гистологическое понятие, известное как интрадуктальная карцинома in situ и дольковая карцинома in situ, соответственно. Карцинома in situ молочной железы — это особый вид рака молочной железы, который относительно редко встречается в клинической практике. Подавляющее большинство пациентов с карциномой in situ подходят для лечения с сохранением груди плюс облучение всей груди, хотя в случаях с мультицентрическими очагами все же рекомендуется тотальная мастэктомия. Иссечение подмышечных лимфатических узлов не требуется. Химиотерапия при внутрипротоковом раке молочной железы также не требуется. Пациентки, перенесшие консервативную операцию на молочной железе плюс радиотерапию и имеющие ER (рецептор эстрогена) положительный результат, могут принимать тамоксифен в течение 5 лет после операции для снижения риска развития ипсилатерального рака молочной железы.
Хирургическое лечение лобулярной карциномы in situ, как правило, не является необходимым и может проводиться только для наблюдения, поскольку у этих пациентов редко развивается инвазивная карцинома, а инвазивная карцинома, которая развивается у них, имеет хорошие гистологические характеристики и при соответствующем наблюдении редко умирает от вторичной инвазивной карциномы. Для снижения риска развития инвазивной карциномы рекомендуется пероральный тамоксифен. Последующее наблюдение включает физические осмотры каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, а затем раз в год, при этом рекомендуется ежегодное проведение маммографии. Профилактическая двусторонняя мастэктомия возможна в исключительных случаях, таких как мутация BRCA1/2, или при явном семейном анамнезе рака молочной железы.
II. Лечение инвазивного рака молочной железы
1. предоперационное обследование
Предоперационные исследования должны включать: обычный анализ крови, функциональные пробы печени и почек, анализ на щелочную фосфатазу, маммографию, УЗИ молочных желез и соответствующих лимфатических дренажных зон, УЗИ печени, ЭКГ, рентген грудной клетки, определение рецепторов эстрогена и прогестерона (ER, PR) и Her-2, если проводилась гистологическая биопсия, и сканирование костей, если есть боль в костях или повышена щелочная фосфатаза.
2. выбрать разумную стратегию лечения рака молочной железы в соответствии со стадией заболевания
Лечение рака молочной железы должно пропагандировать следование рекомендациям и стандартизацию лечения. Для разных стадий рака молочной железы должны быть приняты различные стратегии лечения. Большинство инвазивных форм рака молочной железы требуют комплексного лечения, основанного на хирургическом вмешательстве.
(1) Хирургическое лечение рака молочной железы I, IIA, IIB и T3N1M0 стадии (ранняя и средняя стадия рака молочной железы)
Рак молочной железы на ранних и средних стадиях можно лечить сначала с помощью обычной хирургии. Хирургическое лечение состоит из двух частей: лечение поражения молочной железы и лечение подмышечных лимфатических узлов. Первое состоит в основном из тотальной мастэктомии или местного иссечения с сохранением молочной железы, а второе — из биопсии дозорных лимфатических узлов и подмышечной лимфатической диссекции.
Хирургическое лечение рака молочной железы претерпело такие изменения, как частичное иссечение, классическая радикальная мастэктомия по Холстеду, расширенная радикальная мастэктомия, модифицированная радикальная мастэктомия и консервативная хирургия молочной железы, а объем хирургического вмешательства прошел цикл «малый-большой-экстрабольшой-средний-малый». В настоящее время модифицированная радикальная мастэктомия является основным методом лечения рака молочной железы в Китае. С развитием биологических и иммунологических исследований постепенно признается, что рак молочной железы является системным заболеванием с возможностью появления метастазов в крови на ранней стадии. Это понимание привело к росту консервативной (сохраняющей грудь) хирургии, а объем хирургического вмешательства вернулся к локальному иссечению. Однако современная операция по сохранению молочной железы отличается от прежней локальной эксцизионной операции, поскольку стандартизированная операция по сохранению молочной железы представляет собой сочетание хирургического вмешательства, лучевой терапии, адъювантной химиотерапии, эндокринной терапии и других методов лечения. Основными соображениями для проведения консервативной операции на молочной железе являются размер опухоли, соотношение опухоли и груди, место роста опухоли и информированное согласие пациентки. В целом, консервативная хирургия молочной железы показана в основном в случаях, когда опухоль находится на расстоянии более 3 см от ареолы, менее 3 см в диаметре и нет метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Было показано, что долгосрочная выживаемость при консервативной операции на молочной железе в этих случаях такая же, как и при модифицированной радикальной операции, за исключением несколько более высокой частоты местных рецидивов, которую можно снизить с помощью обычной послеоперационной лучевой терапии. Расстояние первичного края опухоли от края опухоли очень важно при консервативной хирургии молочной железы и требует микроскопического края, свободного от инфильтрации опухолевыми клетками. Расстояние края разреза от края опухоли имеет важное значение и требует, чтобы при микроскопии край разреза был свободен от инфильтрации опухолевыми клетками. Безопасность края разреза определяется путем отправки замороженного среза или цитологии отпечатков во время операции.
Иссечение подмышечных лимфатических узлов всегда считалось частью стандартной операции при инвазивном раке молочной железы. Его цель — не только удалить метастатические лимфатические узлы, но и понять состояние подмышечных лимфатических узлов, чтобы определить стадирование и выбрать оптимальный вариант адъювантного лечения. Однако подмышечная лимфатическая диссекция может привести к таким осложнениям, как подмышечный лимфатический отек, ограничение подвижности верхней конечности и аномальные ощущения. Поэтому в последние годы для пациентов, у которых клинически не выявлены метастазы в подмышечных лимфатических узлах, в первую очередь рекомендуется проводить биопсию подмышечного лимфатического узла. Дозорные лимфатические узлы — это первые лимфатические узлы, в которые поступает лимфа, и самые ранние лимфатические метастазы среди лимфатических узлов в зоне дренирования первичной опухоли. Для маркировки дозорных лимфатических узлов используются методы радиоактивного трассера и синего красителя. Точность прогнозирования метастазов в подмышечных лимфатических узлах по результатам биопсии дозорного лимфатического узла в настоящее время составляет 95-98%. Если дозорный лимфатический узел отрицательный, иссечение подмышечного лимфатического узла не требуется, что позволяет избежать таких осложнений, как лимфатический отек пораженной верхней конечности.
(2) Неоадъювантное лечение рака молочной железы стадий IIA, IIB и T3N1M0 (рак молочной железы промежуточной стадии)
Предоперационная неоадъювантная терапия, включая неоадъювантную химиотерапию и неоадъювантную эндокринную терапию, является вариантом лечения рака молочной железы стадий IIA, IIB и T3N1M0 с намерением сохранить грудь. Радикальная операция по консервации молочной железы доступна для пациенток с полной или частичной ремиссией (до стандартов консервации молочной железы). Для тех, кто имеет право на биопсию сентинельного лимфатического узла перед неоадъювантной химиотерапией, будет проведена диссекция подмышечных лимфатических узлов в соответствии с состоянием сентинельных лимфатических узлов.
(3) Неоадъювантное лечение при раке молочной железы стадии IIIA (за исключением T3N1M0), IIIB и IIIC (местнораспространенный рак молочной железы)
Неоадъювантная терапия, включающая неоадъювантную химиотерапию и неоадъювантную эндокринную терапию, является предпочтительным методом лечения больных с местнораспространенным раком молочной железы. Целью является достижение ремиссии с последующей локальной хирургической операцией. Целью неоадъювантного лечения является уменьшение стадии опухоли, что позволяет провести хирургическую резекцию у неоперабельных, местнораспространенных пациентов и увеличить шансы на проведение операции по сохранению молочной железы, а также служит тестом на чувствительность к препаратам in vivo.
Количество циклов неоадъювантной химиотерапии зависит от стадии заболевания и цели лечения. Тщательная оценка эффективности важна для принятия решения о последующем лечении. Общепринято, что после каждого цикла следует проводить физикальное обследование на предмет изменения размеров опухоли, после 2 циклов — визуализацию (УЗИ и рентген) для оценки клинических результатов, после 3-4 циклов — решение о следующем этапе лечения на основании оценки результатов и, при необходимости, пункцию для понимания патологических изменений. Пациенткам, достигшим клинической CR (полной ремиссии) или PR (частичной ремиссии), следует продолжать курс химиотерапии до 6 циклов. Пациенткам с плохими результатами следует рассмотреть возможность изменения схемы лечения, например, сменить схему приема препаратов, отказаться от консервации молочной железы в пользу радикальной операции или локальной лучевой терапии. Пациенты с местнораспространенным заболеванием обычно выбирают модифицированную радикальную операцию после эффективной неоадъювантной терапии; сохранение молочной железы возможно после неоадъювантной терапии, но пациенты с большими первичными опухолями или метастазами в подмышечных лимфатических узлах до начала лечения должны с осторожностью выбирать операцию по сохранению молочной железы. Послеоперационная адъювантная терапия после неоадъювантного лечения должна учитывать, что стадирование пациента изменилось во время операции, поэтому решение о проведении адъювантной лучевой терапии должно основываться на стадировании до неоадъювантного лечения. Адъювантная терапия для гормонореактивных пациентов основана на эндокринной терапии.
(4) Комплексное лечение рака молочной железы IV стадии (отдаленные метастазы)
Рак молочной железы IV стадии с отдаленными метастазами, как правило, неизлечим и имеет плохой прогноз, но при агрессивном лечении около 10% пациентов могут прожить более 5 лет. При обнаружении метастазов в отдаленные органы при раке молочной железы их следует лечить агрессивно в зависимости от ситуации. Аналогичным образом, лечение метастазов рака молочной железы делится на местное и системное. Поскольку отдаленные метастазы предполагают, что опухолевые клетки могут присутствовать во всем организме, необходимо системное лечение. Химиотерапия и эндокринная терапия при системном лечении применяются в зависимости от конкретного пациента. При метастазах, развившихся во время лечения, обычно считается, что к предыдущим препаратам возникла резистентность и их следует заменить второй линией лечения. Некоторые виды рака молочной железы с метастазами можно лечить с помощью дополнительной местной терапии. Если метастазы в печени или легком одиночные и небольшие, метастазы могут быть удалены в первую очередь, если позволяет соматическое состояние пациента, чтобы, с одной стороны, получить патологоанатомический диагноз, а с другой — уничтожить максимальное количество опухолевых клеток. В случае метастазов в легких и плевральных метастазов плевральная жидкость может быть выделена путем торакоцентеза, после чего в грудную полость вводятся химиотерапевтические препараты. Боль, возникающую при метастазах в кости, можно лечить местной радиотерапией, а также бисфосфонатами. Локализованные метастазы в грудной стенке могут быть удалены хирургическим путем с последующей радиотерапией на местную грудную стенку.
При достаточно запущенном раке молочной железы из-за ограниченности медицинских разработок не существует хорошего способа его лечения. Лечение этой части пациентов в основном направлено на облегчение боли, улучшение качества жизни и продление жизни.
3. послеоперационное лечение (наблюдение, химиотерапия, радиотерапия, эндокринная терапия, таргетная терапия) определяется в зависимости от различных ситуаций.
(1) Адъювантная химиотерапия
Тот факт, что большинство видов рака молочной железы являются системным заболеванием, подтвержден многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями. Если размер рака молочной железы превышает 1 см и имеется клинически пальпируемая припухлость, это часто является системным заболеванием и может иметь небольшие отдаленные метастазы, которые пока не удается обнаружить с помощью современных методов скрининга. Целью хирургического лечения является максимальный местный контроль первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, уменьшение местных рецидивов и улучшение показателей выживаемости. Однако после удаления опухоли в организме остаются остаточные опухолевые клетки. Исходя из концепции, что рак молочной железы на момент постановки диагноза уже является системным заболеванием, целью системной химиотерапии является уничтожение остаточных опухолевых клеток в организме, чтобы улучшить процент излечения при хирургическом вмешательстве.
Показания к послеоперационной адъювантной химиотерапии: Европейский Санкт-Галленский консенсус по основным принципам адъювантной терапии рака молочной железы ранней стадии предполагает, что следует учитывать реакцию опухоли на эндокринную терапию, при этом выделяют категории «эндокринно реагирующая», «эндокринно не реагирующая» и «неопределенная эндокринная реакция». В зависимости от других факторов риск рецидива подразделяется на низкий риск (низкий риск), умеренный риск (промежуточный риск) и высокий риск (высокий риск). Низкий риск определяется как: отрицательные подмышечные лимфатические узлы со всеми следующими характеристиками: pT ≤ 2 см, патологический класс 1, отсутствие инвазии периферических сосудов опухоли, HER-2(-), возраст ≥ 35 лет. Определение промежуточного риска: ① Негативные подмышечные лимфатические узлы с хотя бы одним из следующих признаков: pT > 2 см, патологический класс 2-3, инвазия перитуморальных сосудов, сверхэкспрессия или амплификация гена HER-2, возраст < 35 лет. ② Axillary LNM 1-3 (1-3 метастаза в подмышечных лимфатических узлах) и HER-2( - ). Определение высокого риска: (i) аксиллярные LNM 1-3 и HER-2 ( + ); (ii) аксиллярные LNM > 3.
Химиотерапия не назначается пациентам с низким риском; химиотерапия необходима пациентам с высоким риском. Пациенты среднего риска с ответом на эндокринную терапию могут лечиться только эндокринной терапией без химиотерапии или химиотерапией с последующей эндокринной терапией; химиотерапия необходима при отсутствии ответа на эндокринную терапию; химиотерапия с последующей эндокринной терапией необходима при неопределенном ответе на эндокринную терапию.
В отличие от этого, рекомендации NCCN США по химиотерапии отличаются от консенсуса Санкт-Галлена, и химиотерапия назначается всем больным с положительными подмышечными лимфатическими узлами. При отрицательном подмышечном лимфатическом узле, опухоли размером более 1 см, ER-отрицательной или HER-2 положительной опухоли, все они требуют химиотерапии, а те, у кого ER- положительная и HER-2 отрицательная опухоль, рассматриваются для проведения химиотерапии. Рассмотрите возможность проведения химиотерапии, если подмышечные лимфатические узлы отрицательные, размер опухоли 0,6-1,0 см, ER отрицательный или HER-2 положительный, или если опухоль умеренно или слабо дифференцирована. Пациенткам с отрицательными подмышечными лимфатическими узлами, опухолями менее 0,5 см или опухолями размером 0,6-1,0 см с высокой дифференцировкой и отсутствием неблагоприятных прогностических факторов химиотерапия не проводится. Существуют специальные критерии для протоковой или муцинозной карциномы, с положительными подмышечными лимфатическими узлами или опухолями размером более 3 см, такие как гормон-рецептор отрицательный, химиотерапия, и гормон-рецептор положительный, эндокринная терапия. При отрицательных подмышечных лимфатических узлах, если опухоль менее 1 см, лечение не проводится, при опухолях от 1 до 3 см, положительных по гормональным рецепторам, рассматривается эндокринная терапия, при отрицательных по гормональным рецепторам — химиотерапия.
Выбор режима химиотерапии.
Негативные подмышечные лимфатические узлы низкого риска: CMF x 6 или AC / EC x 4-6. конкретно режим CMF: циклофосфамид 500 мг/м2 IV d1,d8 метотрексат 50 мг/м2 IV d1,d8, 5-ФУ 500 мг/м2 IV d1, d8, 1 цикл 28 дней в течение 6 циклов. режим AC: доксорубицин 60 мг/м2 IV d1, циклофосфамид 600 мг/м2 IV d1, 1 цикл 21 день в течение 4 циклов. режим CE: эпирубицин 100 мг/м2 IV d1, циклофосфамид 600 мг/м2 IV d1, 1 цикл 21 день в течение 4-6 циклов. цикл из 4-6 циклов.
Отрицательные подмышечные лимфатические узлы с высоким риском рецидива: FAC / FEC × 6 или TC × 4. Специфический режим CAF: циклофосфамид 500 мг/м2 IV дл, 5-ФУ 500 мг/м2 IV дл d1,d8, доксорубицин 50 мг/м2 IV дл в течение 28 дней в 1 цикле из 6 циклов. Режим FEC: циклофосфамид 500 мг/м2 дл, эпирубицин 100 мг/м2 д1, 5-ФУ 500 мг/м2 д1, д8, 1 цикл 21 день в течение 6 циклов.
Положительные подмышечные лимфоузлы: AC × 4 → T × 4 ( AC последовательный паклитаксел ), FEC × 3 → T × 3 ( FEC последовательный доксорубицин ), TAC × 6 ( доксорубицин / доксорубицин / циклофосфамид ). Также можно использовать интенсивную химиотерапию с поддержкой Г-КСФ в дозе раз в две недели, AC × 4 → T × 4; или A → T → C (доксорубицин последовательный паклитаксел последовательный циклофосфамид).
Побочные эффекты химиотерапии и их лечение.
Основные побочные эффекты химиотерапии при раке молочной железы: 1) Химиотерапевтические препараты могут воздействовать на желудочный или рвотный центр мозга, вызывая тошноту и рвоту. 2) Препараты адриамицина могут вызвать выпадение волос и поражение сердца. 3) Химиотерапия может подавлять способность костного мозга производить красные кровяные тельца, из-за чего пациенты чувствуют слабость, усталость, головокружение или одышку. 4) Противораковые препараты влияют на кроветворную функцию костного мозга, вызывая снижение количества белых кровяных телец, и могут легко вызвать инфекции в различных частях тела, таких как рот, кожа, легкие и кишечник. Такие как рот, кожа, легкие и кишечник. 5) Некоторые препараты химиотерапии могут воздействовать на клетки слизистой оболочки кишечника, вызывая диарею. 6) Химиотерапия может непосредственно вызвать запор, который также может быть вызван снижением активности пациента и неразумной структурой питания после химиотерапии. 7) Циклофосфамид может стимулировать мочевой пузырь, вызывая такие симптомы, как болезненное мочеиспускание, срочность, частота и лихорадка.
Лечение: инъекции гранулоцитарного колониестимулирующего фактора могут быть сделаны для повышения количества белых кровяных телец, если их уровень слишком низок; инъекции противорвотных средств до и после химиотерапии могут предотвратить и вылечить тошноту и рвотные реакции; применение кортикостероидов надпочечников может предотвратить и вылечить аллергические реакции, и в то же время может соответствующим образом уменьшить токсические реакции в сердце, печени и почках. В большинстве случаев волосы постепенно отрастают примерно через 3 месяца после химиотерапии. Кроме того, во время химиотерапии пациенты должны принимать соответствующее питание, включая белковые, энергетические и витаминные добавки, уделять внимание отдыху, обеспечивать сон, соответствующие физические упражнения, снимать психологическую нагрузку, поддерживать радостное настроение и семейную гармонию, что также особенно важно.
(2) Лучевая терапия
Лучевая терапия необходима для снижения частоты местных рецидивов у пациенток, перенесших местную мастэктомию с сохранением молочной железы.
Адъювантная радиотерапия после радикальной или модифицированной радикальной операции: Наибольшая польза от послеоперационной радиотерапии заключается в том, что она снижает частоту местных и региональных рецидивов в лимфатических узлах. В целом послеоперационная лучевая терапия не увеличивает выживаемость, но для больных с поражением внутреннего квадранта и положительными подмышечными лимфатическими узлами послеоперационная лучевая терапия может улучшить выживаемость. Радиотерапия целесообразна в следующих случаях: 1. поражения во всех квадрантах, первичные поражения молочной железы более 5 см, отек, разрыв, эритема или фиксация к грудной мышце, метастазы в подмышечных лимфатических узлах 20% или четыре и более. 2. поражения во внутреннем квадранте или центральной области, отрицательные подмышечные лимфатические узлы, но при наличии рецидивирующих метастатических факторов высокой степени или адъювантных тестов, позволяющих заподозрить метастазы во внутренние лимфатические узлы молочной железы, облучают внутренние лимфатические узлы молочной железы. 3. неполное очищение подмышечной области Если имеется инвазия внелимфатических узлов, слияние лимфатических узлов в массу или фиксация к окружающим тканям, то после операции следует облучать всю подмышечную область. При поражении наружного квадранта менее 5 см и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах послеоперационную лучевую терапию проводить не следует.
(3) Эндокринная терапия
На рост большинства клеток рака молочной железы влияют эстроген и прогестерон. При гормонозависимом раке молочной железы блокирование рецепторов эстрогена и прогестерона может подавить рост клеток рака молочной железы.
Выбор эндокринной терапии в первую очередь должен основываться на статусе гормональных рецепторов. Эндокринная терапия значительно улучшает 10-летнюю выживаемость без болезни (DFS) и общую выживаемость (OS) у больных раком молочной железы с положительными рецепторами эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR), особенно у пациенток с положительным рецептором эстрогена, в качестве последовательной терапии с послеоперационной адъювантной химиотерапией или в качестве самостоятельного лечения. Руководство по лечению Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) рекомендует определять статус рецепторов эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PR) для всех первичных инвазивных раков молочной железы у пациенток с распространенными гистологическими типами рака молочной железы на ранних стадиях. Адъювантная эндокринная терапия должна рассматриваться у всех пациентов с ER или PR положительным инвазивным раком молочной железы, независимо от возраста, статуса лимфатических узлов или того, применялась ли адъювантная химиотерапия, за исключением тех пациентов с отрицательными лимфатическими узлами, которые соответствуют одному из следующих критериев: 1) микроинфильтрация первичной опухоли, 2) диаметр поражения менее 0,5 см, 3) диаметр поражения от 0,6 до 1,0 см, высокодифференцированный и без неблагоприятных прогностических факторов, в качестве эти пациенты имеют отличный прогноз и очень ограниченную пользу от эндокринной терапии.
Во-вторых, определение наличия или отсутствия менопаузы является краеугольным камнем при выборе типа препарата для эндокринной терапии рака молочной железы. Адъювантная эндокринная терапия при послеоперационном раке молочной железы требует первого определения менопаузы. В пременопаузе требуется триамцинолона ацетонид, тогда как ингибиторы ароматазы более эффективны, чем триамцинолона ацетонид, у пациенток в постменопаузе, и ингибиторы ароматазы предпочтительнее в постменопаузе. Поскольку ингибиторы ароматазы неэффективны у пациенток с функционирующими яичниками, их не следует применять в пременопаузе. Современное определение менопаузы: 1. после двусторонней оофорэктомии; 2. возраст > 60 лет; 3. возраст < 60 лет, менопауза > 12 месяцев, не получает химиотерапию, тамоксифен, торемифен или лечение для подавления функции яичников, а уровни ФСГ и эстрадиола находятся в пределах постменопаузального диапазона; 4. возраст < 60 лет, принимает тамоксифен или торемифен, а уровни ФСГ и эстрадиола должны быть в пределах постменопаузального диапазона; 5. Пациентки, получающие агонисты или ингибиторы ЛГ-РГ, не могут быть признаны менопаузальными; 6. Пременопаузальные женщины, получающие химиотерапию, не могут быть использованы в качестве основы для суждения о менопаузе; 7. Поскольку, хотя у пациенток может прекратиться овуляция или наступить менопауза после получения химиотерапии, функция яичников может оставаться нормальной или иметь потенциал для восстановления. У женщин с менопаузой, вызванной химиотерапией, если ингибиторы ароматазы рассматриваются в качестве эндокринной терапии, требуется овариэктомия или серийное тестирование уровня ФСГ и/или эстрадиола, чтобы убедиться, что пациентка находится в менопаузальном состоянии. Послеоперационная адъювантная эндокринная терапия для постменопаузальных пациенток с положительными гормональными рецепторами может быть выбрана из: 1. 5 лет анастрозола или летрозола; 2. 2-3 года триамцинолона с последующими 2-3 годами последовательного приема эксеместана или анастрозола; 3. 5 лет триамцинолона с последующими 5 годами интенсивного приема летрозола или эксеместана; 4. 5 лет ингибиторов ароматазы для пациенток с противопоказаниями или не имеющих возможности их получать. противопоказания к ингибиторам ароматазы или невозможность приема ингибиторов ароматазы, или непереносимость ингибиторов ароматазы, триамцинолона ацетонид может применяться в течение 5 лет. Послеоперационная адъювантная эндокринная терапия для пременопаузальных пациенток с положительными гормональными рецепторами может быть выбрана из: 1. триамцинолон в течение 5 лет; 2. триамцинолон в течение 2-3 лет, а при наступлении менопаузы можно перейти на ингибитор ароматазы в течение 5 лет; 3. если после 2-3 лет приема триамцинолона менопауза не наступила, триамцинолон можно продолжать до 5 лет, а при наступлении менопаузы - до 5 лет. в постменопаузе с последующим 5-летним курсом интенсивной терапии ингибиторами ароматазы. 4. Для некоторых пациенток в пременопаузе, которым не подходит лечение триамцинолоном или у которых высокий риск рецидива и факторы метастазирования, использование ингибиторов ароматазы в качестве адъювантной терапии может рассматриваться как вариант после эффективного подавления функции яичников, с учетом принципов для женщин в постменопаузе. Рак молочной железы в пременопаузе относительно распространен в Китае, и его лечение имеет свои особенности. Подавление функции яичников давно и успешно применяется в лечении пременопаузального рака молочной железы. Подавление функции яичников может быть хирургически удалено или фармакологически подавлено (Норелид Золадекс), причем фармакологическое подавление преодолевает недостатки хирургического и радиотерапевтического удаления и является функционально обратимым, что более приемлемо для молодых пациенток. (4) Молекулярно-направленная терапия Так называемая молекулярная таргетная терапия заключается в разработке соответствующих терапевтических препаратов на клеточно-молекулярном уровне, направленных на идентифицированные онкогенные сайты (сайтом может быть белковая молекула или фрагмент гена внутри опухолевой клетки). Именно поэтому молекулярная таргетная терапия также известна как "биологическая ракета". Среди факторов, способствующих развитию рака молочной железы, большую роль играет онкоген HER2 (human epidermal growth factor receptor-2). Почти у трети больных раком молочной железы наблюдается сверхэкспрессия гена HER2, и амплификация этого гена сегодня стала важным показателем в клинической медицине для оценки злокачественности рака молочной железы, риска рецидива и прогноза больных раком молочной железы после операции. Исследования показали, что пациенты с опухолями с гиперэкспрессией HER2 имеют более короткую выживаемость без болезни, чем пациенты без гиперэкспрессии. Исследования показали, что пациенты с опухолями с гиперэкспрессией HER2 имеют более короткую выживаемость без болезни, чем пациенты без гиперэкспрессии. Трастузумаб (Герцептин) - это гуманизированное антитело, которое специфически связывается с рецептором белка, экспрессируемого геном HER2 за пределами мембраны опухолевой клетки, тем самым блокируя канал передачи информации к опухолевым клеткам с целью лечения злокачественных опухолей. Кроме того, Герцептин является потенциальным медиатором антителозависимого клеточно-опосредованного цитотоксического ответа (ADCC). В исследованиях in vitro было показано, что Герцептин-опосредованная ADCC преимущественно вырабатывается в раковых клетках с избыточной экспрессией HER2, чем в раковых клетках без избыточной экспрессии HER2. Поскольку молекулярная таргетная терапия обладает такой потрясающей эффективностью, доступна ли она всем больным раком молочной железы? Конечно, нет, существуют строгие условия для использования молекулярной таргетной терапии, она направлена на конкретную цель, и так же, как радар и спутники необходимы для того, чтобы помочь найти и нацелить ракету перед ее запуском, она также требует некоторых вспомогательных средств. В случае с трастузумабом, перед его применением сначала необходимо определить, есть ли у пациента с раком молочной железы мишень, которую можно атаковать, т.е. белковый рецептор, экспрессируемый геном HER2. Клинические испытания гена HER2 эквивалентны использованию радара и спутников для определения местонахождения цели, и как только наличие мишени становится ясным, применение трастузумаба позволяет добиться значительного поражения; в противном случае, если мишень не ясна, т.е. для пациентов с геном HER2 негативной реакции, слепое использование будет лишь половинчатым. Поэтому экспрессия гена HER2 должна регулярно проверяться во время предоперационного лечения больных раком молочной железы, чтобы создать прочные условия для будущей молекулярно-таргетной терапии и добиться "точного руководства, без пули". Клинические исследования должны проводиться в лаборатории, которая соответствует критериям качества для тестирования HER-2 методом иммуногистохимии (IHC) или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), и пациенты с положительной сверхэкспрессией HER-2 по FISH или HER-2 (++++) по IHC и HER-2 (+++) по IHC должны быть подтверждены FISH. Трастузумаб может использоваться в качестве постхимиотерапевтического лечения или может быть начат одновременно с паклитакселом в схеме AC→T, но не одновременно с антрациклинами ввиду кардиотоксичности. Лечение трастузумабом проводится по схеме еженедельно или каждые три недели в течение одного года с тщательным контролем новой функции. В настоящее время считается, что трастузумаб (Герцептин) назначается пациентам с гиперэкспрессией HER-2, имеющим положительные лимфатические узлы. Трастузумаб (Герцептин) также рекомендуется при отрицательных лимфатических узлах, но опухолях размером более 1 см. Однако терапия Герцептином не рекомендуется при тубулярных и муцинозных карциномах с хорошей гистологической дифференцировкой, независимо от размера лимфатических узлов и опухоли. Особенности препарата Герцептин: 1. Герцептин может использоваться в качестве единственного агента, который имеет меньше побочных эффектов и лучше переносится, чем традиционные схемы химиотерапии, и более доступен в режимах дозирования, которые пациенты могут лечить амбулаторно. Герцептин может использоваться в комбинации с химиотерапией и, как было показано, имеет лучшие клинические результаты, увеличивая выживаемость на 45% по сравнению с пациентами, получающими стандартную химиотерапию. 3. Герцептин значительно улучшил выживаемость и качество жизни у пациентов с HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2) положительным раком молочной железы, которые имеют очень плохой прогноз. Дозировка: 440 мг на дозу, 6 доз на курс, первая доза: 220 мг, затем 110 мг. стандартная доза: начальная нагрузочная доза: рекомендуемая начальная нагрузочная доза Герцептина составляет 4 мг/кг. вводится внутривенно в течение 90 минут. Поддерживающая доза: Рекомендуемая еженедельная доза Герцептина составляет 2 мг/кг, которая может быть введена в течение 30 минут, если начальная нагрузочная доза переносится хорошо. Герцептин можно использовать до прогрессирования заболевания. По данным зарубежных маркетинговых исследований, средняя продолжительность применения препарата у пациентов, прошедших лечение, составляет примерно 24-26 недель. 4. послеоперационное наблюдение При раке молочной железы рекомендуется проводить клиническое обследование молочных желез каждые 4 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет и далее ежегодно, с ежегодной маммографией. Рентгенография грудной клетки должна проводиться ежегодно в течение 5 лет для пациентов, проходящих радиотерапию, и ежегодное обследование матки и таза для женщин, принимающих триамцинолон.