Определение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это поддающееся профилактике и лечению общее заболевание дыхательной системы, характеризующееся стойким ограничением воздушного потока, часто прогрессирующим в развитии, сопровождающимся хроническим воспалением дыхательных путей и легких в ответ на воздействие вредных частиц или газов. Проведенные в Китае исследования показали, что общая распространенность ХОБЛ составляет более 5%, при этом у людей старше 40 лет она составляет 8,2%, а у людей старше 65 лет — еще выше.
Хроническое ограничение воздушного потока при ХОБЛ вызвано сочетанием патологии мелких дыхательных путей (обструктивный бронхит) и разрушения паренхимы легких (эмфизема). Хронический бронхит определяется как хронический кашель и мокрота, сохраняющиеся в течение 3 месяцев в год в течение 2 лет подряд, за исключением других причин хронического кашля и мокроты. Эмфизема определяется как постоянное расширение воздушных пространств дистальнее терминальных мелких бронхов с разрушением альвеолярной стенки без значительного фиброза.
Этиология.
1. курение: производимый дым, включая сигареты, трубочный табак, сигары и другие виды табака.
2. Загрязнение помещений в результате использования биотоплива для отопления и приготовления пищи: важный фактор риска развития ХОБЛ у женщин в бедных районах развивающихся стран.
3. длительное и сильное воздействие производственной пыли и химических испарений: в том числе паров, раздражающих токсичных испарений и дыма.
4, Загрязнение наружного воздуха: усугубляет накопление в легких вдыхаемых частиц, но его влияние на развитие ХОБЛ невелико.
5. индивидуальные факторы: наследственный дефицит антитрипсина альфа-1 является наиболее важным генетическим фактором риска предрасположенности. Наконец, любые причины, которые могут повлиять на эмбриональное и раннее детское развитие легких, например, дети с низким весом при рождении, респираторные инфекции и т.д., также являются факторами риска, которые потенциально могут привести к ХОБЛ.
Диагноз
1. клиническая картина
Характерными симптомами ХОБЛ являются кашель, мокрота и прогрессирующая одышка. Хронический кашель и мокрота могут предшествовать ограничению воздушного потока в течение многих лет. И наоборот, значительное ограничение воздушного потока может присутствовать без хронического кашля и мокроты.
Кашель: Хронический кашель обычно является первым симптомом, развивающимся при ХОБЛ. Вначале кашель прерывистый и тяжелый по утрам, но позже он становится ежедневным и часто продолжается в течение всего дня, однако ночью кашель не выражен. В некоторых случаях наблюдается значительное ограничение воздушного потока даже при отсутствии кашля.
Откашливание мокроты: небольшое количество слизистой мокроты откашливается после кашля, у некоторых пациентов больше по утрам, при коинфекции — увеличение количества мокроты или откашливание гноя. Увеличение количества мокроты может выявить острые обострения бактериальных инфекций.
Одышка: Одышка является основным симптомом ХОБЛ и основной причиной связанной с болезнью потери физических возможностей и беспокойства. Типичные пациенты с ХОБЛ описывают свои симптомы как усиление затрудненного дыхания, вялое ощущение нехватки воздуха и хрипы.
Одышка и стеснение в груди: «Это не специфические симптомы хронической обструктивной болезни легких, особенно у тяжелых пациентов с выраженными хрипами, обширными хрипами в инспираторной или экспираторной фазе при аускультации и ощущением стеснения в груди, часто возникающим после нагрузки и связанным с дыхательным усилием и сокращением межреберных мышц. Отсутствие хрипов при аускультации клинически не исключает диагноз медленного легкого, равно как и наличие этих симптомов не устанавливает диагноз астмы.
Другие симптомы: Системные симптомы, такие как потеря веса, потеря аппетита, атрофия и дисфункция периферических мышц, депрессия и/или беспокойство, могут возникать во время клинического течения медленного легкого, особенно у пациентов с более тяжелой формой заболевания.
2., Дополнительные тесты
Спирометрия: Спирометрия является лучшим тестом на ограничение воздушного потока и включает измерение объема воздуха, выдыхаемого при максимальном вдохе, общего объема легких с максимальной скоростью и силой, остаточного объема воздуха (спирометрия силы FVC) объема воздуха, выдыхаемого в первую секунду теста (экспираторный объем в первую секунду FEV1) и вычисление отношения этих двух измерений (FEV1/FVC). Референсные значения для спирометрии корректируются с учетом возраста, роста, пола и этнической принадлежности.
Визуализация: Рентген грудной клетки важен для установления диагноза ХОБЛ, для выявления изменений в легких и для диагностики других осложнений. Примеры включают сопутствующие респираторные заболевания (например, фиброз легких, бронхоэктазы, заболевания плевры), заболевания скелетных мышц, сердечно-сосудистые заболевания. Ассоциации с ХОБЛ могут также включать изменения визуализации при эмфиземе легких, такие как проявления диафрагмальной гипоплазии и увеличение объема легких. КТ тонких срезов грудной клетки не проводится рутинно при ХОБЛ, но КТ может помочь в дифференциальной диагностике осложнений. Кроме того, когда требуется декомпрессия легких, поскольку распределение эмфиземы является важной частью определения показаний к процедуре, в это время необходимо провести компьютерную томографию грудной клетки.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика: Диагноз ХОБЛ следует рассматривать у пациентов со следующими характеристиками: кашель, мокрота, одышка и наличие в анамнезе факторов риска ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ должен рассматриваться клинически, а для подтверждения диагноза необходимо провести функциональное исследование легких. Наличие необратимого ограничения воздушного потока может быть подтверждено спирометрией с показателем FEV1/FVC <0,7 после применения бронхолитических средств Функциональная классификация основана на показателе FEV1 в процентах от ожидаемого значения. ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (сопутствующими), которые оказывают значительное влияние на прогноз ХОБЛ. 1. сердечно-сосудистые заболевания (включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий и гипертонию): наиболее распространенное и важное сопутствующее заболевание ХОБЛ. 2. остеопороз, тревога/депрессия и когнитивная дисфункция: также являются распространенными сопутствующими заболеваниями ХОБЛ. Однако эти сопутствующие заболевания часто не диагностируются вовремя. Наличие этих сопутствующих заболеваний приводит к снижению качества жизни и часто свидетельствует о худшем прогнозе. 3. рак легких: часто встречается у пациентов с ХОБЛ. Исследования подтвердили, что рак легких является наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с легкой формой ХОБЛ. 4. серьезные инфекции: особенно респираторные инфекции, часто встречаются у пациентов с ХОБЛ. 5. метаболический синдром и диабет: сочетание диабета может влиять на прогноз пациентов. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является системным сопутствующим заболеванием, которое может оказывать влияние на патологию легких. 6. бронхоэктазы и интерстициальные поражения: сочетание бронхоэктазов и интерстициальных поражений легких может привести к затяжному течению и повышенной смертности при острых обострениях ХОБЛ. Принципы лечения Отказ от курения является наиболее важным фактором, влияющим на прогрессирование заболевания ХОБЛ:. 1. фармакологическое лечение стабильной ХОБЛ Бронхолитики: Бронхолитики - это препараты, используемые для улучшения функции легких FEV1 или для улучшения других параметров функции легких. β2-агонисты. Агонисты рецепторов бета2 действуют в основном путем агонизации бета2-рецепторов на гладкой мускулатуре бронхов для увеличения аденилатциклазы (cAMP) и действия против бронхоконстрикции. Короткодействующие β2-агонисты обычно эффективны в течение 4-6 часов. Регулярное и по мере необходимости применение короткодействующих бета2-агонистов может улучшить FEV1 и симптомы. Если пациент уже лечится бронхолитиком длительного действия, высокие дозы короткодействующих бета2-агонистов не рекомендуются для лечения по требованию из-за побочных эффектов. Основными бета2-агонистами короткого действия являются сальбутамол, тербуталин и другие количественные небулайзерные ингаляторы, которые действуют в течение нескольких минут, а эффект длится 4-5 часов, 100-200 мкг (1-2 распыления) на дозу и не более 8-12 распылений за 24 часа; основными бета2-агонистами длительного действия являются сальметерол и формотерол, которые действуют более 12 часов и вдыхаются дважды в день. Антихолинергические препараты. Существующие антихолинергические препараты короткого действия в основном агонизируют М2 и М3 рецепторы и блокируют постганглионарную вагальную эфферентную ветвь, а антихолинергический препарат длительного действия тиотропия бромид избирательно действует на М3 и М1 рецепторы. Продолжительность действия ингаляционных антихолинергических препаратов короткого действия обычно составляет более 8 часов, а тиотропия бромида - более 24 часов. Тиотропий уменьшает количество обострений и связанных с ними госпитализаций, улучшает симптомы и состояние здоровья, а также может повысить эффективность легочной реабилитационной терапии. Основными антихолинергическими средствами короткого действия являются ипратропия бромид (торговое название Альбутерол) количественный небулайзерный ингалятор, который имеет более медленное начало действия, чем сальбутамол, и длится 6-8 часов при дозе 40-80 мкг 3-4 раза в день; основными антихолинергическими средствами длительного действия являются тиотропия бромид (Сервиал), который имеет продолжительность действия до 24 часов или более при дозе 18 мкг на ингаляцию один раз в день. Теофиллины. Теофиллин является одним из наиболее часто используемых метилксантинов и метаболизируется цитохромом P450 оксидазой смешанной функции. Его метаболический клиренс снижается с возрастом, и многие факторы и препараты регулируют метаболизм теофиллина. Теофиллин может изменять функцию инспираторной мускулатуры у пациентов. Имеются как короткодействующие, так и длительно действующие лекарственные формы. Короткодействующие формы, такие как аминофиллин, обычно используются в дозах 100-200 мг на дозу три раза в день; формы длительного действия, такие как таблетки теофиллина с пролонгированным высвобождением, обычно используются в дозах 100-200 мг на дозу один раз в 12 часов. Высокие дозы теофиллина не рекомендуются для регулярного применения из-за его потенциальных токсических побочных эффектов, а пожилым людям следует применять теофиллин с осторожностью. Глюкокортикоиды. В отношении ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения ХОБЛ в настоящее время нет ясности в таких вопросах, как доза гормона, зависимость ответа и безопасность длительного применения. Способность глюкокортикоидов подавлять легочное и системное воспаление у пациентов с ХОБЛ является спорной, и существуют лишь ограниченные конкретные показания к применению глюкокортикоидов в лечении стабильной ХОБЛ. Оральные глюкокортикостероиды имеют множество побочных эффектов. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 действуют путем подавления воспалительной реакции через разрушение внутриклеточного цАМФ. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения в некоторых странах. Рофлумиласт, принимаемый один раз в день, не оказывает прямого бронхолитического действия, но, как было показано, улучшает FEV1 у пациентов, уже получающих лечение салметеролом или тиотропиумом. Примечание: SAMA - антихолинергический препарат короткого действия, SABA - β2-агонист короткого действия; LAMA - антихолинергический препарат длительного действия; LABA - β2-агонист длительного действия; ICS - ингаляционный гормон; PDE-4 - фосфодиэстераза-4 2. лечение острых обострений хронической обструктивной болезни легких Острое обострение ХОБЛ определяется как кратковременное обострение респираторных симптомов пациента за пределами их ежедневных колебаний, требующее изменения медикаментозного лечения. Наиболее частой причиной обострений у пациентов является респираторная инфекция (вирусная или бактериальная). (1) Кислородная терапия: вспомогательная кислородная терапия должна регулировать концентрацию подаваемого кислорода для улучшения гипоксемии, при этом целевая концентрация кислорода в крови должна составлять 88%-92%. (2) Бронхолитическая терапия: при острых обострениях предпочтительны бронхолитики короткого действия, которые можно сочетать с антагонистами мускариновых рецепторов. (3) Системные глюкокортикоиды: системные глюкокортикоиды могут сократить время восстановления, улучшить функцию легких (FEV1) и гипоксемию (PaO2), а также снизить риск раннего рецидива, неудачного лечения и длительного пребывания в больнице. Рекомендуемая доза: преднизон или метилпреднизолон 40 мг/день в течение 5-7 дней. (4) Антибиотики: Антиинфекционное лечение показано в следующих случаях: усиление одышки, увеличение количества мокроты и увеличение количества гнойной мокроты; мокрота становится гнойной и сопровождается еще одним основным симптомом; тяжелые острые приступы, требующие механической вентиляции. Вспомогательная терапия: может использоваться в зависимости от состояния пациента. Они включают поддержание соответствующего баланса жидкости (особенно при использовании диуретиков); применение антикоагулянтов; лечение сопутствующих заболеваний; и поддержку питанием. 3. кислородная терапия и вентиляторная поддержка Длительная кислородная терапия может улучшить качество жизни пациентов и повысить выживаемость. Показаниями к длительной кислородной терапии являются. 1. PaO2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88%, с гиперкапнией или без нее в течение последних 3 недель. 2. 55 мм рт. ст. ≤ PaO2 ≤ 60 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88% с доказательствами, подтверждающими гиперкапнию, застойную сердечную недостаточность, на которую указывают периферические отеки или эритроцитоз (произведение давления эритроцитов > 55%). Длительная кислородная терапия в течение >15 часов в день у пациентов с хронической обструктивной легочной дыхательной недостаточностью повышает выживаемость и улучшает тяжелую гипоксемию в покое. Кислородная терапия: Кислород можно вводить через носовую канюлю с помощью 3-5-литрового домашнего кислородного аппарата со скоростью потока кислорода 1,0-2,0 л/мин в течение >15 часов в день для достижения артериального парциального давления кислорода (PaO2) >60 мм рт. ст. и/или для повышения насыщения кислородом до >90%, когда пациент находится в состоянии покоя. Неинвазивные аппараты искусственной вентиляции легких могут стать одним из вариантов лечения пациентов с ХОБЛ, особенно с дневной гиперкапнией, которая может улучшить выживаемость, но влияет на качество жизни.
4. деконгестия легких
Деконгестия легких — это хирургическое удаление части легкого для уменьшения эмфиземы, повышения эффективности работы дыхательных мышц и увеличения эластичного втягивания легкого для увеличения скорости экспираторного потока и уменьшения острых обострений. Декомпрессия легких улучшает выживаемость пациентов с эмфиземой, которые плохо переносят легочную реабилитацию, и нет существенной разницы в выживаемости между легочной реабилитацией и декомпрессией легких у пациентов, которые хорошо переносят легочную реабилитацию, при этом риск декомпрессии легких выше у пожилых людей.
5. Реабилитация
Целью легочной реабилитации является уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение переносимости активности и увеличение физической и эмоциональной вовлеченности в повседневную деятельность. При ХОБЛ особенно III-IV степени пациенты страдают от плохой физической работоспособности, относительной социальной изоляции, опасных эмоциональных состояний (особенно у пациентов с депрессией), истощения мышц и потери веса. Легочная реабилитация должна активно проводиться, и крупные клинические исследования показали увеличение пиковой тренировочной нагрузки, пикового потребления кислорода и времени выносливости после реабилитации. Выбор программы реабилитационной терапии может быть адаптирован к конкретной ситуации. Реабилитация включает правильное дыхание при кашле, отхаркивание мокроты и втягивание губ; тренировка мышц включает упражнения для всего тела и упражнения для дыхательных мышц, такие как ходьба, езда на велосипеде и упражнения на брюшное дыхание; научная питательная поддержка и санитарное просвещение также являются важными аспектами реабилитации.