Восстановление функции у пациентов с инсультом происходит в основном в течение шести месяцев от начала заболевания, особенно в первые три месяца. Практика показала, что при инсульте лучше всего восстанавливать функцию конечности в течение шести месяцев от начала заболевания и не следует пренебрегать этим, а на разумную реабилитацию следует обратить особое внимание и проводить ее как можно раньше. В зависимости от состояния пациента, реабилитация после инсульта может быть проведена чем раньше, тем лучше. В целом, пациентов с ишемическим инсультом можно реабилитировать через 48 часов, если они бодры, их жизненные показатели стабильны и состояние больше не прогрессирует, тогда как пациентов с кровоизлиянием в мозг можно реабилитировать относительно поздно (через 2-3 недели после заболевания). Реабилитация наиболее эффективна в первые 3 месяца после начала инсульта. Без ранней реабилитации движения конечностей могут демонстрировать аномальную походку, т.е. формируется синдром неправильного использования или синдром неиспользования, а реабилитация после выписки из больницы часто носит половинчатый характер и не достигает желаемой цели, тогда как ранняя реабилитация при инсульте может минимизировать влияние инвалидности на нормальную жизнь.
Целями реабилитации после инсульта являются: предотвращение синдрома отвыкания, профилактика пролежней, синдрома плечевой руки, контрактуры суставов, атрофии мышц отвыкания, подвывиха плеча и других распространенных осложнений; содействие функциональному восстановлению; полноценное выполнение остаточных функций; создание условий для активного обучения; стремление к самообслуживанию, возвращению в семью, общество и на работу. Ван Бо, отделение реабилитации, китайская больница Сонгвон
Реабилитация после инсульта состоит из трех уровней:
Первый уровень реабилитации проводится в течение одного месяца от начала заболевания и включает в себя правильное положение тела, обучение пассивной подвижности суставов и начало активных занятий у постели и мероприятий по самообслуживанию.
Второй уровень реабилитации обычно длится с начала второго месяца до конца третьего месяца после начала заболевания. В этот период активные движения пациента начинают восстанавливаться, но движения плохо координируются по желанию из-за наличия суставных реакций, совместного движения и спазма антигравитационных мышц, а тонкие и быстрые движения не выполняются. Целью реабилитации в этот период является снижение мышечного тонуса для снятия спастичности, разрушение паттерна совместных движений, обучение суставов мышц самостоятельному произвольному движению, насколько это возможно, и улучшение координации суставов. Основные компоненты включают тренировку стояния, баланса стоя, стояния на одной ноге, тренировку ходьбы и тренировку ходьбы по лестнице для решения проблем с ходьбой пациента.
Третий уровень реабилитации — это период позднего восстановления и последующего ухода. В основном пациенты возвращаются в общество или домой для прохождения реабилитации. Основная цель реабилитации в этот период — как сделать так, чтобы пациенты более комфортно пользовались пораженной стороной, как лучше освоить различные способности к повседневной жизни дома с помощью тренировок, как улучшить скорость на основе обеспечения качества движения и максимизации качества жизни, чтобы пациенты могли вернуться в свои семьи, общество и на работу.
Многие пациенты и их семьи не знают, как должна проходить реабилитация после инсульта. Фактически, активные тренировки можно начинать после начала инсульта, предотвращая или уменьшая спазмы конечностей и их последствия с помощью постуральной установки и пассивных движений, как только состояние стабилизируется. Поскольку повороты и пассивные упражнения для суставов могут только предотвратить пролежни, пневмонию и контрактуры суставов, но не другие последствия, такие как диссеминированная мышечная атрофия, и не способствуют значительному функциональному восстановлению, следующую фазу активных тренировок следует начинать как можно раньше для пациентов.
Для достижения лучших результатов пациенты, перенесшие инсульт, должны уделять внимание следующим вопросам во время реабилитации.
① Обратите внимание на нормальное расположение конечностей. Важно правильно расположить тело и обратить внимание на защиту пораженной конечности. Не допускайте длительного нахождения пораженной конечности в одном положении, так как это может привести к тугоподвижности суставов и длительному сдавливанию пораженной конечности, что затруднит кровообращение в пораженной конечности. С самого начала заболевания, если жизненные показатели пациента стабильны, пациент должен стараться как можно больше двигать пораженной конечностью, например, поднимать руки и разгибать ноги. Если пациент не может двигаться, члены семьи должны помогать ему выполнять пассивные движения суставами конечностей в постели, чтобы предотвратить контрактуру суставов и атрофию мышц. При движении пораженной конечности важно двигаться осторожно, чтобы избежать чрезмерного растяжения конечности, которое может привести к вывиху сустава или травме. Слишком жесткий матрас должен быть подобран соответствующим образом. Слишком жесткая кровать чревата пролежнями, а слишком мягкая затрудняет изменение положения. Вы должны переворачиваться раз в 2 часа. Для каждого движения убедитесь, что у вас правильная осанка, и сосредоточьтесь на ней. Для каждой мышцы следует стимулировать мышцу с определенной интенсивностью несколько раз подряд, чтобы выполнить определенный объем рабочей нагрузки, и постепенно увеличивать ее. В острой фазе реабилитационные упражнения в основном направлены на подавление аномальной примитивной рефлекторной активности и восстановление нормальных паттернов движения, затем следуют тренировки для укрепления мышц.
② После стабилизации состояния пациента можно проводить обучение переходу из положения лежа в положение сидя. Тренировки в положении сидя следует проводить, когда туловище имеет способность балансировать. Поскольку пациенты прикованы к постели в течение многих дней, чтобы произошел процесс адаптации, тренировки в положении сидя можно проводить, сначала приподняв изголовье кровати на 30° и сидя в течение 10 минут без головокружения и паники, затем постепенно увеличивая с 45° до 9 0° в течение от 30 минут до 1 часа, чтобы предотвратить возникновение гипотонии в вертикальном положении. Если пациент способен плавно сесть в постели, прежде чем опустить обе ноги и далее практиковать сидение у кровати, можно поставить стул у кровати и попросить пациента садиться на стул не менее 3 раз в день, чтобы избежать изнуряющего эффекта длительного постельного режима.
После того как пациент сможет самостоятельно сидеть, он/она может начать обучение стоянию. Метод реабилитационной тренировки из положения сидя в положение стоя следующий: поддерживайте кровать здоровой рукой, пересаживайтесь на спинку кровати с ногами в правильном положении, скрестите пальцы обеих рук (большой палец пораженной конечности находится сверху) и согните талию, наклоните корпус вперед, используйте смещение веса вперед, поднимите бедра и сделайте корпус вертикальным.
④ Упражнения для ходьбы. Как только пациент сможет стоять без посторонней помощи, позвольте ему постепенно переносить вес на больную ногу и тренируйте больную ногу удерживать вес. Обучение ходьбе можно начинать только тогда, когда пациент способен самостоятельно стоять и балансировать, удерживать более 75% веса пораженной ноги и может делать шаги вперед. Для большинства пациентов не рекомендуется использовать трость слишком рано, так как это может помешать тренировкам на пораженной стороне. Перед тренировкой ходьбы потренируйте чередование шагов вперед и назад ногами и перенос веса, проинструктируйте и исправьте неправильную осанку и походку, попросите пациента смотреть вперед с поднятой головой для поддержания равновесия во время тренировки ходьбы. В последние годы некоторые больницы используют некоторые поддерживающие устройства для похудения для раннего обучения ходьбе, благодаря чему пациенты получают лучшие результаты в плане восстановления способности ходить и скорости ходьбы.
⑤ Обучение повседневной жизнедеятельности. После того, как пациент восстановит мышечную силу своих конечностей, его следует обучить таким видам повседневной жизнедеятельности, как самостоятельный прием пищи и питья, одевание и раздевание, самоочищение, дефекация, купание и выполнение домашних дел, чтобы пациент мог заботиться о себе настолько, насколько это возможно, чтобы уменьшить бремя для своей семьи и общества, восстановить свою самооценку и вернуться в общество и свою семью.
Помимо двигательной реабилитации, необходимо уделять внимание речевой, когнитивной, психологической, трудовой и социальной реабилитации.
Многие пациенты могут испытывать различную степень тревоги, депрессии, перепадов настроения, пессимизма, раздражительности, раздражительности или депрессии, тревоги и других психологических расстройств. Медицинский персонал должен активно осуществлять психологическое руководство, чтобы стабилизировать сознание и эмоции пациента. С помощью общения, рассуждений, образования, внушения, психоанализа, музыки, физических упражнений, релаксации и тишины и других психотерапевтических методов пациент должен укрепить уверенность в выздоровлении и снять психологические барьеры.
⑧ Суть реабилитации после инсульта заключается в обучении, упражнениях, повторных упражнениях и снова обучении. Речь идет о мобилизации оставшихся функций мозговой ткани для реорганизации и укрепления остаточных функций и повышения компенсаторных возможностей, что требует от пациента понимания и активного участия для достижения хороших результатов реабилитации. Реабилитация — это непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в повседневную жизнь.
Реабилитационные тренировки предпочтительно проводить под руководством профессионального реабилитолога, с планом реабилитации, регулярной оценкой и рекомендациями для семьи или опекунов пациента по сотрудничеству в тренировках. Количество физических упражнений должно быть умеренным, а интенсивность тренировок — от низкой до высокой. Если после дневной тренировки и ночного отдыха пациент все еще чувствует усталость, значит, объем физической нагрузки слишком велик и его следует уменьшить. Не переусердствуйте с упражнениями, чтобы перенапряжение не повлияло на процесс восстановления. Упражнения следует выполнять в установленное время и избегать предпочтения одной части тела перед другой. Избегайте «чрезмерной защиты» и позволяйте пациенту делать то, что он хочет, и передвигаться самостоятельно в пределах своих возможностей. Частота тренировок должна составлять не менее 2-3 дней в неделю, один или два раза в день, примерно по 30-40 минут каждый раз. Обучение должно быть интегрировано и сочетаться с повседневной жизнью.
Пациенты не должны проходить курс реабилитационной терапии, если у них: (i) частота сердечных сокращений >100 ударов/мин в состоянии покоя, диастолическое артериальное давление >120 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление >195 мм рт. ст., стенокардия напряжения, сердечная недостаточность выше II степени, тяжелая аритмия, сочетающаяся с инфарктом миокарда; (ii) кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; (iii) инфекция дыхательных путей; (iv) почечная недостаточность; (v) температура тела выше 38oC.
Инсульт характеризуется сосуществованием нарушений и болезни, поэтому реабилитация должна проводиться одновременно с фармакологическим лечением. Фармакологическое лечение инсульта должно быть разным для разных стадий заболевания. В настоящее время в основном пропагандируется принцип сочетания китайской и западной медицины для достижения лучшего эффекта лечения. Когда болезнь стабилизирована и входит в фазу восстановления, западная медицина в основном сосредотачивается на стабилизации артериального давления и содействии восстановлению метаболизма мозга и неврологической функции, используя препараты, способствующие мозговому кровообращению и метаболизму мозга, такие как нимодипин, гинкго билоба, ципро и церебролизин. Многие китайские травяные препараты также обладают хорошим эффектом. Лечение китайскими травами должно быть основано на принципах доказательного лечения ТКМ, и в зависимости от причины заболевания следует использовать различные методы.
У пациентов с инсультом часто наблюдаются две основные дисфункции, в основном неблагоприятные языковые и гемиплегия, поскольку реорганизация корковых функций у пациентов с инсультом ограничена. Чтобы улучшить степень функционального восстановления и позволить пациентам восстановить языковые и двигательные функции, такие методы реабилитации, как акупунктура, массаж и функциональное обучение, являются чрезвычайно важными методами, которые могут значительно улучшить языковые и двигательные функции с помощью акупунктуры и массажа. Акупунктура и моксибустиотерапия: акупунктурные точки головы и лица, такие как Baihui, Shangxing, Yin Tang, Ying Xiang, Sun, Xia Guan, Di Cang, Ren Zhong и Feng Chi — основные точки лечения; акупунктурные точки верхних конечностей, такие как Shoulder K, Qu Chi, Wai Guan и He Guan — основные точки лечения; акупунктурные точки нижних конечностей, такие как Huanyuan, Yanglingquan, Foot San Li, Kun Lun и Taichong — основные точки лечения.
② Массажная терапия: последовательность может начинаться с головы, с мягким фокусом, используя большой палец для растирания головы пациента 5 раз, используя руку для растирания верхних конечностей пациента 5 раз, затем используйте пальцы в области сухожилий, чтобы сделать метод щелчка пальцами от 1 до 2 раз, во время надавливания и разминания и движения суставов, сгибания нижних конечностей несколько раз, и используйте большой палец для растирания задней части стопы между пальцами несколько раз, каждый массаж 30 мин, один раз в день, 15 дней для курса лечения, продолжительность массажа и мощность Длительность и сила массажа зависит от конкретного человека.
Поскольку реабилитационная медицина является новой дисциплиной, популярность знаний о реабилитации в настоящее время невелика, и многие пациенты, включая значительное число медицинских работников, все еще имеют такие-то и такие-то неправильные представления о реабилитационном лечении. Это должно быть исправлено с помощью образования.
Миф 1. Ожидание панацеи
Многие пациенты питают иллюзию, что существует волшебная таблетка, которая вылечит их, как только они ее примут, но, к сожалению, такой таблетки не существует. Не рекомендуется и невозможно думать, что существует «волшебная пуля» для выздоровления. Одна из самых важных вещей, которые вы можете сделать после инсульта, — это усиленная реабилитация, включая обучение физическим и речевым функциям и уходу за собой. Только благодаря упорному труду и настойчивости пациенты, перенесшие инсульт, могут восстановиться и позаботиться о себе.
Миф 2. Острый постельный режим — это время покоя и неподвижности
Реабилитация при остром инсульте является важной частью лечения инсульта, но она часто упускается из виду врачами и семьями, поскольку основное внимание уделяется медикаментам и седации. Фактически, даже пациенты без сознания с массивным кровоизлиянием в мозг, тяжелым церебральным инфарктом и гемиплегией в сочетании с тяжелой легочной инфекцией могут быть реабилитированы путем правильного позиционирования гемиплегической конечности, пассивной смены положения и пассивного движения суставов, чтобы предотвратить пролежни, избежать или уменьшить возникновение будущих спазмов и исключить возможность «синдрома неиспользования». Это поможет предотвратить появление пролежней, предотвратить или уменьшить возникновение спастики в будущем, исключить возможность «синдрома неиспользования», сократить время пребывания в больнице и снизить расходы на лечение. Это заложит хорошую основу для полной функциональной реабилитации в будущем.
Заблуждение 3: Реабилитация является более поздним этапом и необязательна
Некоторые врачи и пациенты недостаточно знают о реабилитации и считают, что реабилитация — это более поздний и необязательный этап. На самом деле, реабилитацию при гемиплегии рекомендуется начинать как можно раньше. После стабилизации жизненных показателей пациента (например, дыхания, артериального давления, пульса, изменения зрачков и т.д.) и прекращения развития неврологической симптоматики в течение 48 часов (как правило, через 2-3 дня после начала инфаркта головного мозга и через 7-10 дней после кровоизлияния в мозг) можно и нужно проводить раннюю, научную и обоснованную реабилитацию пациента у постели, постепенно, пока в нейрохирургическом отделении проводится медикаментозное лечение. Пациент должен пройти раннюю, научную и разумную реабилитацию у постели больного.
Миф 4. Чрезмерная зависимость от врачей или членов семьи и слишком пассивное лечение
Некоторые пациенты после болезни становятся чувствительными и ранимыми, проявляют чрезмерную зависимость от врачей и членов семьи, не проявляют инициативы в реабилитационной подготовке, считая, что манипуляции врачей, иглоукалывание или семейный массаж — это и есть лечение, а их собственная активная подготовка бесполезна. На самом деле, активные тренировки в десять раз эффективнее пассивного лечения пациентов, перенесших инсульт.
Заблуждение 5: Принудительная ходьба или подъем по лестнице не является базовым упражнением.
Некоторым пациентам и членам их семей не терпится начать ходить или подниматься по лестнице, когда несколько человек держат и тянут их за собой. Чувства пациента понятны, но этот метод нецелесообразен. Если не сосредоточиться на базовых движениях и игнорировать этапность паттерна движений пациента, форсированная ходьба или подъем по лестнице легко повредят коленный сустав и вызовут боль, усугубят ошибочные паттерны и приведут к застою в систематических тренировках.
Миф 6. Реабилитация — это дело врача, и семья не имеет к ней никакого отношения.
Семьи многих пациентов ошибочно полагают, что реабилитация — это дело врачей, и что пока пациент получает лечение в больнице, все будет хорошо, и они не имеют к этому никакого отношения. На самом деле, члены семьи играют очень важную роль в процессе реабилитации пациентов с гемиплегией. С одной стороны, тепло домашнего очага, привязанность семьи и контроль за обучением являются самой мощной поддержкой для больного гемиплегией в преодолении его инвалидности; с другой стороны, обучение больного гемиплегией навыкам повседневной жизни, таким как одевание, прием пищи и туалет, не только возможно, но и очень эффективно в домашних условиях. Можно сказать, что способность человека с гемиплегией вернуться в семью и реинтегрироваться в общество во многом зависит от качества поддержки семьи в продолжении реабилитации человека с гемиплегией.
Миф 7: Реабилитация в больнице — единственное, что имеет значение, но не в повседневной жизни.
Фактически, время, отведенное на реабилитацию в больнице, ограничено, а процесс восстановления дисфункции происходит медленно и требует длительного периода повторных тренировок и стимуляции, прежде чем функция может быть восстановлена в значительной степени. Единственный способ разрешить это противоречие — внедрить реабилитационные упражнения в повседневную жизнь пациента и сформировать привычку, чтобы ускорить и закрепить реабилитационный эффект.
Миф 8: Нет никакой закономерности в восстановлении пораженной конечности
В целом, восстановление двигательной функции у пациентов с гемиплегией происходит относительно быстрее в области головы, туловища и крупных суставов, а двигательная функция нижних конечностей восстанавливается раньше, чем верхних. Восстановление двигательной функции конечностей происходит в проксимальном, а затем в дистальном порядке. Например, двигательная функция верхней конечности обычно восстанавливается сначала при движении плечевого сустава, затем постепенно — локтевого и лучезапястного суставов, в то время как функция пальцев восстанавливается относительно медленно, причем медленнее всего восстанавливается большой палец. Конечно, иногда порядок восстановления функции гемиплегической конечности может меняться из-за специфики поврежденного участка гемиплегического поражения.