Диабет является одним из самых опасных и дорогостоящих хронических заболеваний с точки зрения осложнений, и его распространенность быстро растет во всем мире. Недавние исследования показали, что распространенность диабета в некоторых районах Китая утроилась за последние 20 лет и, как ожидается, к 2025 году достигнет 38 миллионов человек. Страх перед диабетом связан не столько с самим заболеванием, сколько с осложнениями, которые возникают в связи с ним. Результаты многих крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что ранняя диагностика и лечение могут помочь контролировать развитие и прогрессирование осложнений диабета. Крупное клиническое исследование, проведенное в Великобритании, показало, что микрососудистые осложнения у пациентов с диабетом могут быть снижены, если контролировать уровень глюкозы в крови на уровне, близком к нормальному. Гликозилированный гемоглобин HbA1c является показателем долгосрочного гликемического контроля у пациентов с диабетом и обычно находится в норме на уровне 6,5% или ниже. Американская диабетическая ассоциация требует от врачей принятия соответствующих мер, если уровень HbA1c >8% у пациента указывает на плохой гликемический контроль. Однако большое количество литературы также показывает, что пациенты с диабетом не получают должного лечения. Документально подтверждено, что менее 10% пациентов в Китае в настоящее время получают лечение, и менее 30% из них хорошо контролируются.
Традиционная модель лечения диабета 2 типа заключается в изменении образа жизни с последующим использованием пероральных гипогликемических препаратов. Сначала используется один препарат, затем доза увеличивается, если гликемический контроль плохой, а если это не помогает, то рассматривается комбинация двух или более пероральных гипогликемических препаратов. Проблема традиционной модели заключается в том, что с течением времени бета-клетки поджелудочной железы продолжают разрушаться, а избыточный уровень глюкозы ускоряет развитие атеросклероза и отказ инсулинсекретирующих бета-клеток поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к увеличению частоты осложнений и смертности. Эффективность монотерапии с годами снижается, и долгосрочные результаты остаются неудовлетворительными. Кроме того, повышается вероятность возникновения побочных эффектов. Исходя из текущей ситуации с диабетом в Китае, мы рекомендуем пациентам с диабетом раннее комбинирование пероральных гипогликемических препаратов.
Почему вы выступаете за комбинированную терапию?
1.Улучшение метаболизма глюкозы, длительный контроль сахара в крови.
2.Защита функции бета-клеток и замедление их снижения.
3. Снизить резистентность к инсулину.
4. Задержка, уменьшение возникновения и развития осложнений.
Принципы комбинированной терапии следующие.
1. обычная доза одного препарата не может удовлетворительно контролировать уровень глюкозы в крови. Не ждите, пока максимальная доза одного препарата окажется неэффективной, прежде чем рассматривать комбинацию препаратов.
2. препараты с разными механизмами действия можно комбинировать, чтобы избежать недостатков. Избегайте сочетания аналогичных препаратов с одинаковым механизмом действия.
3. Обычно используются два препарата в комбинации, но при необходимости можно использовать и три препарата.
4. Учитывайте факторы стоимости и эффекта при комбинировании препаратов.
Часто используемые пероральные гипогликемические препараты
I. Сульфонилмочевина
Эти препараты в основном стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Они также могут повышать чувствительность периферических тканей и печени к инсулину.
К сульфонилмочевинам, широко используемым в клинической практике, относятся D860 первого поколения; эугликемия, дамасел, мепиридамол, глюкагон и глюкофаг второго поколения; и глимепирид третьего поколения. Вышеперечисленные сульфонилмочевины имеют свои особенности: 1) Эвгенол обладает самым сильным действием и имеет длительный период полувыведения, поэтому его следует с осторожностью применять у пожилых пациентов с диабетом в возрасте ≥70 лет во избежание тяжелой гипогликемии. 2) Дамектин, поскольку он также ингибирует агрегацию тромбоцитов, полезен для профилактики и лечения сосудистых осложнений, вызванных диабетом одновременно. 3) Мепиридам обладает вторым по силе действием после эвгенола, но имеет более короткий период полувыведения, и является более мощным и безопасным гипогликемическим средством. 4) Глюкофаж на 95% выводится через желчевыводящие пути, поэтому его можно применять у пациентов с легкой почечной недостаточностью. 5) Глимепирид все еще эффективен у некоторых пациентов с диабетом 2 типа, у которых не работают вторичные сульфонилмочевины, особенно в комбинации с инсулином, что позволяет снизить дозу инсулина.
Меры предосторожности при применении сульфонилмочевины.
1) Прием сульфонилмочевины следует начинать с небольших доз, особенно у пожилых пациентов, с тщательным контролем уровня глюкозы в крови. Сульфонилмочевины наиболее эффективны, если принимать их за полчаса до еды.
2) Суточная доза любого из сульфонилмочевинных препаратов не должна превышать их максимальную дозу (Эвгенол 15 мг/сут; Дамектин 240 мг/сут; Мепиридам 30 мг/сут).
3) После коррекции гипергликемии бета-клетки поджелудочной железы могут возобновить реакцию на стимуляцию глюкозой, поэтому дозу сульфонилмочевины следует оперативно скорректировать, чтобы минимизировать возникновение гипогликемии.
4) Два сульфонилмочевины обычно не комбинируются одновременно у одного и того же пациента, но их гипогликемический эффект может быть усилен при сочетании с бигуанидом или ингибитором альфа-глюкозидазы, или с сенсибилизатором инсулина, и инсулином, чтобы избежать вторичной недостаточности.
Побочные эффекты: основные — гипогликемия, отказ от диеты, чрезмерные физические нагрузки и передозировка препарата могут вызывать гипогликемические реакции, особенно у пожилых людей. Побочные эффекты со стороны пищеварительной системы включают диспепсию, тошноту, холестатическую желтуху и печеночную недостаточность. Гемопоэтическая система характеризуется лейкопенией. Кожные проявления включают аллергические реакции, такие как зуд и сыпь. При комбинированной терапии следует обратить внимание на возникновение тяжелой гипогликемии.
II. Бигуаниды
Механизм действия этих препаратов заключается в повышении чувствительности периферических тканей и печени к инсулину, снижении кишечного всасывания глюкозы, ингибировании печеночного изогенеза гликогена и увеличении анаэробных ферментов в периферических тканях.
К часто используемым бигуанидным гипогликемическим средствам относятся: фенилэфрин (гипогликемия); метформин (гипогликемические таблетки, метикам, БАД, гевалт и т.д.). Метформин имеет риск развития молочнокислого ацидоза, поэтому в Европе и США он был снят с производства и прекращен. Метформин с меньшей вероятностью накапливается в организме благодаря повышенной растворимости в воде, поэтому частота и риск развития молочнокислого ацидоза значительно снижаются. В настоящее время он широко признан в качестве антигипергликемического препарата выбора для пациентов с легким и умеренным диабетом 2 типа, особенно для пациентов с ожирением.
Преимущества метформина.
1, гипогликемический эффект очевиден, эффект и доза связаны, существует зависимость доза-эффект, минимальная эффективная доза 0,5 г, оптимальная доза 2,0 г, максимальная доза 2,5 г. однократное применение обычно не вызывает гипогликемию.
2.Если пациенты выбирают соответствующую терапевтическую дозу, метформин редко вызывает молочнокислый ацидоз.
3.Широкий спектр применения, ожирение, инсулин значительно высокий должен быть приоритетным для использования.
4.Не повышает уровень инсулина в крови, не увеличивает массу тела, может защитить функцию бета-клеток.
5.Для стадии, предшествующей диабету 2 типа — IGT (нарушенная толерантность к глюкозе), он обладает эффектом вмешательства и может предотвратить или отсрочить переход в стадию диабета из состояния IGT.
6.Эффект снижения уровня холестерина и триглицеридов.
7.Метформин можно использовать в комбинации с сульфонилмочевиной, ингибиторами альфа-глюкозидазы, производными тиазолидиндионов, проинсулиновыми секретолитиками и инсулином.
Побочные эффекты.
Побочные эффекты возникают у 30% пациентов, поскольку основное место действия метформина находится в кишечном тракте, и поэтому побочные эффекты, вызываемые им, в основном проявляются в кишечном тракте. Эти побочные эффекты включают: потерю аппетита, металлический привкус во рту, тошноту, боли в животе, вздутие живота, диарею, которые обычно уменьшаются сами по себе после некоторого периода лечения и постепенно увеличиваются с малых доз. Дозы, а также прием препарата после еды или приема пищи могут уменьшить симптомы. Молочнокислый ацидоз, вызванный метформином, встречается редко. Однако метформин противопоказан при печеночной или почечной недостаточности, сердечной недостаточности, тяжелой анемии и гипоксических состояниях.
III. Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Эти препараты могут конкурентно и обратимо ингибировать альфа-глюкозидазу мезентериальной щеточной каймы, замедляя всасывание углеводов в пищеварительном тракте и снижая величину постпрандиального повышения уровня глюкозы в крови.
Наиболее часто в клинической практике используются препараты Бактрим, также известный как акарбоза (Bactrim), и Бексин. Особенностью этих препаратов является то, что они не стимулируют секрецию инсулина при снижении уровня глюкозы в крови, но при этом могут снижать уровень инсулина, триглицеридов и холестерина в крови. В основном применяется у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с преимущественно повышенным уровнем постпрандиальной глюкозы в крови, особенно у людей с ожирением и пожилых людей. При самостоятельном применении он не вызывает гипогликемию. Его можно использовать в сочетании с сульфонилмочевиной, бигуанидами или инсулином. Он может быть использован в качестве интервенционного метода лечения пациентов с IGT.
Побочные эффекты: в основном реакции ЖКТ, бактериальная ферментация не усвоенных углеводов, приводящая к вздутию живота, боли в животе и диарее. Гипогликемия вызывается не так легко, но все же может возникнуть при сочетании ингибитора альфа-глюкозидазы с гипогликемическим препаратом сульфонилмочевины или инсулином, и как только она возникает, необходимо дать глюкозу перорально и не принимать другие сахара или углеводную пищу.
IV. Производные тиазолидиндионов
Тиазолидиндионы — это новый тип препаратов для улучшения резистентности к инсулину, которые могут повысить чувствительность печени, мышц и жировой ткани к инсулину, улучшить активность инсулина и достичь эффекта снижения уровня сахара в крови. Он также снижает уровень триглицеридов и ЛПНП и повышает уровень ЛПВП для улучшения дислипидемии у пациентов с диабетом. Он также обладает антиоксидантным действием, снижает диастолическое кровяное давление и уменьшает микроальбуминурию.
В настоящее время в клинической практике используются следующие препараты: росиглитазон, пиоглитазон, троглитазон и инглитазон. Гипогликемия не возникает только при приеме препаратов этого класса. Комбинация с сульфонилмочевинами может значительно улучшить гликемический контроль у пациентов с недостаточностью сульфонилмочевины. Основными побочными эффектами препаратов этого класса являются отеки и увеличение объема крови, но, как правило, они слабо выражены. При длительном применении рекомендуется регулярный контроль функции печени. Не рекомендуется тем, кто страдает заболеваниями печени и сердечной недостаточностью.
V. Инсулин-продуцирующие агенты
Этот препарат, также известный как секретор инсулина на время еды, является новым типом гипогликемического средства, которое имитирует физиологическую секрецию инсулина. Репаглинид (Новокаин) относится к этому классу препаратов. Он характеризуется быстрым началом действия и клиренсом и редко вызывает гипогликемию. Он очень гибкий, так как его можно принимать как до еды, когда диабетик хочет поесть, так и без еды. Между приемами пищи он не стимулирует высвобождение инсулина, что важно для контроля среднего уровня глюкозы в крови в течение дня, снижения осложнений и защиты функции бета-клеток поджелудочной железы. У него нет печеночной или почечной недостаточности, поэтому он также подходит для пожилых диабетиков и людей с легкой диабетической нефропатией. Он обладает синергическим действием при сочетании с метформином и усиливает эффект при сочетании с сенсибилизаторами инсулина. Противопоказан при тяжелой печеночной и почечной недостаточности. Неблагоприятные эффекты включают легкие гипогликемические реакции и желудочно-кишечные расстройства.
Примеры комбинированного применения нескольких гипогликемических препаратов
1, сульфонилмочевина и бигуаниды используются в сочетании, общий принцип таков: люди с ожирением предпочитают бигуаниды, люди без ожирения предпочитают сульфонилмочевину. Когда использование сульфонилмочевины не дает результатов, добавление бигуанидов может заставить 1/2-1/3 пациентов в течение нескольких лет контролировать уровень сахара в крови на удовлетворительном уровне, а также уменьшить увеличение веса, вызванное сульфонилмочевиной. Однако следует отметить, что сульфонилмочевина может привести к повышению уровня инсулина у пациентов с ожирением.
2, сульфонилмочевина и ингибитор α-глюкозидазы комбинированное использование, когда использование сульфонилмочевины контроль глюкозы крови не является удовлетворительным или только высокая постпрандиальная глюкоза крови, плюс использование ингибитора α-глюкозидазы время еды, может сделать постпрандиальную глюкозу крови снизилась примерно на 50%, два комбинированных использования может улучшить функцию поджелудочной β-клетки. Влияние на фармакокинетику сульфонилмочевины не обнаружено.
3.Бигуанид в сочетании с ингибиторами альфа-глюкозидазы Эта схема больше подходит для больных диабетом с ожирением, в дополнение к потере веса, может улучшить резистентность к инсулину, но имейте в виду, что она может увеличить вероятность побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Комбинация производных сульфонилмочевины и тиазолидиндионов может значительно улучшить контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с недостаточностью сульфонилмочевины, а также значительно снизить уровень инсулина в плазме у пациентов, особенно у пациентов с гиперинсулинемией. Однако при совместном применении следует учитывать, что может возникнуть гипогликемия и доза сульфонилмочевины должна быть снижена.
5. комбинированное использование бигуанидов и производных тиазолидиндионов подтвердило, что применение росиглитазона поверх метформина улучшает чувствительность к инсулину. Он может снизить гликированный гемоглобин на 1,2%.
6, комбинированное применение инсулиновых секретагогов и бигуанидов Инсулиновые секретагоги оказывают более очевидное влияние на снижение колебаний уровня глюкозы в крови во время приема пищи, в то время как бигуаниды оказывают большее влияние на уровень глюкозы в крови натощак. Исследования показали, что комбинация этих двух препаратов может значительно снизить уровень глюкозы в крови без влияния на массу тела, с меньшим количеством гипогликемических явлений по сравнению с комбинацией сульфонилмочевины и бигуанидов.
7. Производные тиазолидиндионов могут использоваться в комбинации с ингибиторами альфа-глюкозидазы, но они не являются основным вариантом из-за высокой стоимости.