Описание.
Дисфункция сфинктера Одди (СОД) — это доброкачественное, неинструментальное препятствие оттоку желчи или панкреатической жидкости через место слияния панкреатобилиарных протоков (ПБП), обусловленное аномальным сокращением ПБП.
Этиология
1. холецистэктомия
Частота возникновения СОД после холецистэктомии составляет 0,88%.
2. Вторичные заболевания
таких как системный склероз, сахарный диабет или хроническая псевдокишечная непроходимость.
3.Идиопатический
Те, этиология которых неизвестна.
4. Лекарственные средства
К препаратам, повышающим тонус сфинктера, относятся холинергические агонисты, альфа-агонисты, H1-агонисты и опиоиды.
Симптомы
Наиболее частым симптомом является боль в животе. Боль в животе обычно локализуется в эпигастрии или правой верхней части живота, может быть сильной и длиться от 30 минут до нескольких часов. У некоторых пациентов боль в животе носит постоянный пароксизмальный характер, может отдавать в спину или плечи, сопровождаться тошнотой и рвотой. Боль может усиливаться после приема пищи или анестетиков. Боли в животе могут начаться через несколько лет после холецистэктомии по поводу дисмоторики желчного пузыря или камней. Характер болей в животе аналогичен тем, которые привели к первоначальной холецистэктомии, и пациент может испытывать постоянные боли, которые не снимаются холецистэктомией. Желтуха, лихорадка или озноб встречаются реже. Диагностическими критериями СОД II типа являются приступы сильной боли в эпигастрии и правой верхней части живота со всеми следующими проявлениями: симптомы длятся 30 минут и более, затем следуют безболевые интервалы; за предшествующие 12 месяцев был один или более приступов подобных симптомов; боль в животе постоянна и часто мешает повседневной деятельности. Физикальное обследование характеризуется отсутствием каких-либо аномальных находок. Наиболее частым признаком является легкое, неспецифическое давление в брюшной полости. Экспериментальное фармакологическое лечение язвенной болезни или синдрома раздраженного кишечника не уменьшает абдоминальную боль при СОД. Типичные эпизоды абдоминальной боли сопровождаются отклонениями в лабораторных анализах не более чем у 50% пациентов, включая кратковременное повышение показателей функции печени. У пациентов с СОД могут наблюдаться типичные панкреатогенные боли в животе (боли в эпигастрии и левой верхней части живота, отдающие в спину) и рецидивирующий панкреатит.
Обследования
1. печеночные и амилазные пробы
У некоторых пациентов наблюдается периодическое или стойкое повышение уровня билирубина, желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ), аминотрансфераз и амилазы в сыворотке крови. Особенно часто встречается повышение АЛП. Более того, часто ферменты желчи повышаются с появлением болей в животе и приходят в норму после их исчезновения.
2. Морфин-неостигминовая провокационная проба (проба Нарди)
Морфин вызывает сокращение СО.
3. Ультрасонография диаметров внепеченочных желчных протоков и главного панкреатического протока после стимуляции секреции
После приема пищи с высоким содержанием жиров или введения холецистокинина желчный пузырь сокращается, гепатоциты выделяют больше желчи, а СО расслабляется, что приводит к поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Аналогично, после приема пищи с высоким содержанием жиров или введения холецистокинина стимулируется секреция поджелудочной железы и СО расслабляется. Если СО функционирует ненормально и вызывает обструкцию, то общий желчный проток или главный панкреатический проток могут быть расширены под давлением секреторной жидкости.
4. Количественная гепатобилиарная сцинтиграфия (ГБС)
5. холангиография
Холангиография важна для исключения камней, опухолей или других билиарных обструктивных заболеваний, имеющих те же симптомы, что и СОД. После их исключения с помощью высококачественной холангиографии расширенные и/или медленно дренирующиеся желчные протоки часто указывают на обструкцию на уровне сфинктера.
6. манометрия СО
Манометрия сфинктера Одди (МСО) — единственное прямое измерение двигательной активности СО. МСО является золотым стандартом для оценки СОД.
7. Эксперименты по стентированию как диагностический тест
Диагностика
Диагноз может быть поставлен на основании данных анамнеза, клинической картины и соответствующих исследований.
Лечение
Целью лечения пациентов с СОД является уменьшение вызванного СОД сопротивления оттоку желчи и/или панкреатической жидкости.Лечение СОД совершенствуется. Ранее большинство методов лечения с определенной эффективностью были хирургическими, т.е. сфинктеропластика или трансэндоскопическая сфинктеротомия. Этот метод показан пациентам с тяжелой обструкцией. У пациентов с менее тяжелой обструкцией клиницисты должны тщательно взвесить риски и преимущества инвазивных процедур, прежде чем рекомендовать их применение. Частота осложнений при трансэндоскопической сфинктеротомии у пациентов с СОД как минимум в два раза выше, чем при эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с камнями в желчных протоках.
1. Фармакологическое лечение
Исследований, посвященных фармакологическому лечению подтвержденной или предполагаемой СОД, немного. Поскольку СО является гладкомышечной структурой, можно предположить, что препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, эффективны при лечении СОД. Сублингвальный прием нифедипина и нитратов снижает базальное давление в СО.
2. Хирургическое лечение
Традиционным методом лечения СОД является хирургическое вмешательство. Наиболее часто используются такие операции, как трансдуоденальная билиарная сфинктеропластика и трансъюгулярная септопластика.
3. Эндоскопическое лечение
(1) Трансэндоскопическая сфинктеротомия В настоящее время трансэндоскопическая сфинктеротомия является стандартным методом лечения пациентов с СОД.
(2) Баллонная дилатация и стентирование Баллонная дилатация при стриктурах желудочно-кишечного тракта получила широкое распространение.
(3) Инъекции ботулотоксина Ботулотоксин, сильный ингибитор ацетилхолина, высвобождающегося из нервных окончаний, успешно применяется для лечения нарушений гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, таких как ахалазия.