Рак носоглотки является очень распространенной злокачественной опухолью в Юго-Восточной Азии и южном Китае. Не менее 80% случаев рака носоглотки в мире приходится на Китай и страны Юго-Восточной Азии, а уровень заболеваемости раком носоглотки в Китае является самым высоким в мире. В провинции Гуандун уровень заболеваемости может достигать 30/100 000, поэтому рак носоглотки даже называют «гуандунским раком». Для пациентов с ранней стадией и местнораспространенным раком носоглотки стандартным планом лечения является одновременная лучевая терапия плюс химиотерапия. Однако основной причиной неудачного лечения рака носоглотки является отдаленное метастазирование. Выживаемость пациентов с различными метастатическими очагами сильно различается. Пациенты с простыми метастазами в легких и костях имеют относительно длительную выживаемость, в то время как пациенты с метастазами в печени имеют самую короткую выживаемость и самый плохой прогноз. Как улучшить эффект лечения пациентов с метастазами носоглоточной карциномы в печень? Существует несколько методов лечения: хирургическая резекция в сочетании с послеоперационной химиотерапией: Пациенты с метастазами в печень от назофарингеальной карциномы определяются как олигометастазы, если количество метастазов менее 5. Олигометастаз — это переходное состояние между местной инвазией и обширным метастазированием, и если локализация опухоли более концентрированная, то для резекции можно рассматривать ручную локализацию. Показатели выживаемости пациентов с олигометастазами в печень назофарингеальной карциномы после хирургической резекции составляют 85,7%, 64,2% и 40,2% в 1, 3 и 5 лет, что значительно лучше, чем у пациентов с нехирургическим лечением. Конечно, пациентам по-прежнему необходимо получать системную химиотерапию для предотвращения рецидива опухоли после операции.
Системная химиотерапия в сочетании с абляционной терапией: Для пациентов с метастазами носоглоточной карциномы в печень, если опухоль расположена таким образом, что хирургическая резекция невозможна, абляция метастазов в сочетании с системной химиотерапией может значительно улучшить показатели местного контроля опухоли и продлить время выживания. Единого заключения о последовательности и интервальном расположении химиотерапии и абляции нет, поскольку отсутствуют ретроспективные или проспективные клинические исследования для сравнения. Однако, согласно современному клиническому опыту, для лечения метастазов в печень рекомендуется сочетать локальную абляцию в интервале химиотерапии.
Системная химиотерапия в сочетании с интервенционной терапией Для пациентов с метастазами в печень из неолигометастатической назофарингеальной карциномы системная химиотерапия является основным методом лечения. В 2016 году в большом клиническом исследовании 3 фазы GEM20110714, опубликованном в журнале The Lancet, впервые было продемонстрировано, что режим химиотерапии GP (цисплатин + гемцитабин) значительно превосходит традиционный режим PF (цисплатин + 5-ФУ) в первой линии лечения метастатической карциномы носоглотки, и поэтому режим GP в настоящее время является стандартным режимом химиотерапии первой линии при метастатической карциноме носоглотки. Поэтому режим GP в настоящее время является стандартным режимом химиотерапии первой линии при метастатическом раке носоглотки.
Для пациентов, не прошедших химиотерапию первой линии, может быть рассмотрена химиоэмболизация печеночной артерии (интервенционная терапия). Химиоэмболизация печеночной артерии имеет такие преимущества, как высокая местная концентрация химиотерапевтических препаратов и низкий уровень системных побочных эффектов, а в сочетании с локальной эмболизацией кровоснабжения опухоли она может улучшить показатели местного контроля метастатических опухолей. Из клинической практики следует, что эффективность интервенционного лечения связана со степенью инвазии печени. Чем меньше количество внутрипеченочных поражений и чем меньше степень инвазии, тем выше эффективность вмешательства и больше время выживания. Пациенты с узловыми метастазами в печени, у которых метастазы составляют менее 50% от общей нагрузки на печень, имеют лучшие результаты вмешательства, чем пациенты с диффузными метастазами в печени.
Химиотерапия в сочетании с таргетной/иммунотерапией В предыдущих клинических исследованиях эффективность одиночной таргетной терапии для пациентов с рецидивирующей или метастатической карциномой носоглотки была низкой, и пациентам было трудно достичь полной ремиссии со средним периодом прогрессирования опухоли 3-4 месяца. Напротив, комбинированная целевая химиотерапия может продлить общую выживаемость пациентов до 8-12 месяцев. Поэтому пациенты с метастазами в печень при назофарингеальной карциноме, диагностированной впервые или не прошедшей лечение, могут рассмотреть возможность сочетания таргетных препаратов во время химиотерапии для повышения эффективности. Одобренными таргетными препаратами для лечения карциномы носоглотки являются цетуксимаб и отечественный таргетный препарат нитрозумаб (Tykerb). Международное многоцентровое клиническое исследование (EXTREME) подтвердило, что цетуксимаб в комбинации с платиной/флуороурацилом повышает выживаемость пациентов с метастатическим раком носоглотки. Китайский консенсус экспертов по раку носоглотки 2013 года также рекомендует добавление цетуксимаба к химиотерапии первой линии для пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком носоглотки, которые имеют на это право. Нитрозумаб — это новое гуманизированное анти-EGFR моноклональное антитело, и результаты проспективного многоцентрового клинического исследования II фазы, о которых ASCO сообщило в 2017 году, показали, что схемы химиотерапии PF в сочетании с нитрозумабом для лечения рецидивирующего или метастатического рака носоглотки имели лучшую эффективность в последнее время и переносимость лечения. Для пациентов с распространенной карциномой носоглотки генетическое тестирование может быть рассмотрено перед получением таргетной терапии, а таргетная терапия может использоваться по мере необходимости на основе экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).
В дополнение к традиционному хирургическому лечению, химиотерапии, абляции и интервенционной терапии, развивающаяся иммунотерапия предоставляет больше вариантов лечения для пациентов с распространенным раком носоглотки. Применение ингибиторов иммунных контрольных точек при раке носоглотки было популярной темой исследований, и несколько антител PD-1 показали определенную терапевтическую ценность в первой или второй линии лечения распространенного рака носоглотки.В 2018 году данные клинического исследования I фазы карилизумаба в сочетании с режимом GP показали, что у пациентов в группе лечения общая эффективная частота (ORR) составила 91%, а частота контроля заболевания (DCR) — 100%. Ни один пациент не прекратил применение антитела PD-1 из-за побочных эффектов. Эффективность карилизумаба при распространенной карциноме носоглотки, ингибитора иммунных контрольных точек, разработанного в Китае самостоятельно, должна быть подтверждена результатами будущих крупных клинических исследований третьей фазы.
В заключение В целом, комплексное лечение метастазов в печень карциномы носоглотки в настоящее время сосредоточено на системной химиотерапии с индивидуальным подбором в соответствии с конкретным состоянием пациента, в сочетании с хирургией, абляцией, интервенционной терапией и целевой иммунотерапией для улучшения выживаемости пациентов.