Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это предотвратимое и поддающееся лечению общее заболевание, характеризующееся стойким ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока прогрессирует постепенно и сопровождается усилением хронической воспалительной реакции дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы. Острые обострения и сопутствующие заболевания влияют на общую тяжесть заболевания. В настоящее время ХОБЛ является 4-й основной причиной смерти во всем мире. Факторы риска развития ХОБЛ включают как индивидуальные факторы предрасположенности, так и факторы окружающей среды, которые взаимодействуют друг с другом.
Патогенные факторы.
Экологические факторы
1. Курение: Курение является важным фактором в развитии ХОБЛ. У курильщиков выше частота нарушений функции легких и быстрее ежегодный темп снижения FEV1, и от ХОБЛ умирает больше курильщиков, чем некурящих. Пассивное курение также может способствовать появлению респираторных симптомов и развитию ХОБЛ. Курение у женщин во время беременности может повлиять на рост легких плода и его развитие в утробе матери, а также оказывает влияние на функционирование иммунной системы плода.
2. Профессиональная пыль и химические вещества: Когда профессиональная пыль и химические вещества (дым, аллергены, газы промышленных отходов и загрязнение воздуха в помещении) присутствуют в чрезмерных концентрациях или при длительном воздействии, они могут привести к развитию ХОБЛ, не связанной с курением. Воздействие некоторых специфических веществ, раздражителей, органической пыли и аллергенов может повысить реактивность дыхательных путей.
3, загрязнение воздуха: химические газы, такие как хлор, оксид азота, диоксид серы и т.д., оказывают раздражающее и цитотоксическое действие на слизистую оболочку бронхов. При значительном увеличении содержания в воздухе сажи или диоксида серы наблюдается значительное увеличение числа острых приступов ХОБЛ. Другие виды пыли, такие как кремнезем, угольная пыль, хлопковая и тростниковая пыль, также раздражают слизистую оболочку бронхов, ухудшая проходимость дыхательных путей и создавая условия для вторжения бактерий. Большое количество дыма от приготовления пищи и копоти от биотоплива связано с развитием ХОБЛ, а загрязнение воздуха в помещениях от биотоплива может оказывать синергетический эффект с курением.
4. Инфекции: Респираторные инфекции являются еще одним важным фактором возникновения и обострения ХОБЛ. Вирусы также играют определенную роль в развитии и прогрессировании ХОБЛ. Тяжелые инфекции нижних дыхательных путей в детстве связаны со снижением функции легких и появлением респираторных симптомов во взрослом возрасте.
5. социально-экономический статус: возникновение ХОБЛ связано с социально-экономическим статусом пациента. Это может быть неразрывно связано с различиями в уровнях загрязнения воздуха в помещении и на улице, статусом питания или другим и социально-экономическим статусом.
Патофизиология
Патофизиологические изменения, характеризующие ХОБЛ, основаны на легочной патологии ХОБЛ и включают гиперсекрецию слизи, дисфункцию цилиарного тела, ограничение воздушного потока, гиперинфляцию легких, нарушение газообмена, легочную гипертензию и легочное сердце, а также системные неблагоприятные эффекты. Гиперсекреция слизи и дисфункция цилиарного тела приводят к хроническому кашлю и образованию мокроты, которые могут предшествовать другим симптомам и патофизиологическим отклонениям. По мере прогрессирования ХОБЛ обструкция периферических дыхательных путей, разрушение паренхимы легких и нарушения в легочном сосудистом русле снижают способность легких к газообмену, вызывая гипоксемию и, позднее, гиперкапнию. Хроническая гипоксия приводит к обширной легочной вазоконстрикции и легочной гипертензии, часто сопровождающейся гиперплазией интимы, фиброзом и окклюзией некоторых сосудов, что приводит к структурной реорганизации легочного кровообращения. Легочная гипертензия на поздних стадиях ХОБЛ является важным сердечно-сосудистым осложнением и приводит к хронической легочной болезни сердца и правосердечной недостаточности, что свидетельствует о плохом прогнозе.
Лабораторные исследования и другие показатели мониторинга
1. функциональные тесты легких: функциональные тесты легких являются объективными показателями ограничения воздушного потока, воспроизводимы и важны для диагностики ХОБЛ, оценки тяжести, прогрессирования заболевания, прогноза и ответа на лечение. FEV1/FVC% <70% после ингаляции бронхолитиков можно определить как неполное обратимое ограничение воздушного потока. Пиковая скорость экспираторного потока (PEF) и кривая максимального экспираторного потока-объема (MEFV) также могут использоваться в качестве контрольных показателей ограничения воздушного потока, но корреляция между PEF и FEV1 при ХОБЛ недостаточно сильна, и PEF может недооценивать степень обструкции воздушного потока. Увеличение TLC не так велико, как увеличение RV, поэтому RV/TLC увеличивается. Соотношение DLCO и альвеолярной вентиляции (VA) (DLCO/VA) более чувствительно, чем только DLCO. Глубокий инспираторный объем (IC) - это сумма приливного объема и компенсаторного инспираторного объема. IC/TLC - это показатель гиперинфляции легких, который имеет значение для отражения степени одышки при ХОБЛ и даже выживаемости при ХОБЛ. 2, рентгенологическое исследование грудной клетки: рентгенологическое исследование важно для выявления легочных осложнений и дифференциации от других заболеваний (таких как интерстициальный фиброз, туберкулез и т.д.). На ранних рентгенограммах грудной клетки при ХОБЛ может не быть значительных изменений, но позже появляются нехарактерные изменения, такие как увеличение текстуры и нарушение структуры легких; основные рентгеновские признаки - гиперинфляция легких: увеличение объема легких, увеличение переднего и заднего диаметра грудной полости, уплощение грудной клетки, увеличение прозрачности легочных полей, диафрагмы. Основными рентгенографическими признаками является гиперинфляция легких: увеличение объема легких, увеличение переднего и заднего диаметра грудной полости, уплощение грудной клетки, увеличение прозрачности легочного поля, низкая и уплощенная диафрагма, узкий сердечный выступ, стушеванность сосудистого рисунка в надхрящнице, тонкий и редкий сосудистый рисунок вокруг легочного поля и т.д. Иногда наблюдается образование легочных пузырей. В случае легочной гипертензии и легочного сердца, помимо рентгенологических признаков увеличения правого сердца, может наблюдаться коническое выбухание легочной артерии, увеличение хилярной сосудистой тени и расширение правой нижней легочной артерии. 3. КТ-исследование грудной клетки: КТ-исследование обычно не используется в качестве рутинного обследования. Однако КТ полезна для дифференциальной диагностики. КТ высокого разрешения (HRCT) обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении лобарно-центральной или тотальной лобарной эмфиземы и определении размера и количества легочных пузырей, а также имеет определенную ценность в прогнозировании эффекта резекции или хирургической деконгестации легочных пузырей. 4. Анализ газов крови: Анализ газов крови следует проводить, когда FEV1 составляет <40% от ожидаемого значения или у пациентов с ХОБЛ с дыхательной недостаточностью или недостаточностью правого сердца. Аномалии газов крови сначала проявляются в виде легкой или умеренной гипоксемии. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия постепенно усугубляется, вплоть до дыхательной недостаточности, и развивается гиперкапния. 5. другие лабораторные исследования: гемоглобин и эритроциты могут быть повышены при PaO2 <55 мм рт. ст., а произведение давления эритроцитов >55% может быть диагностировано как эритроцитоз. В случае коинфекции в мазке мокроты можно увидеть большое количество нейтрофилов, а в культуре мокроты можно обнаружить различные патогенные бактерии, обычно Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Katamora, Klebsiella pneumoniae и др.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ следует дифференцировать от бронхиальной астмы, бронхоэктазов, застойной сердечной недостаточности, туберкулеза и т.д.
Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких
Фаза острого обострения ХОБЛ наступает тогда, когда у пациента наблюдается стойкое ухудшение состояния, выходящее за рамки повседневного, и требуется изменение обычного медикаментозного лечения основного заболевания ХОБЛ. К стабильной фазе относятся пациенты со стабильными или легкими симптомами, такими как кашель, мокрота и одышка.
Лечение острых обострений
(a) Фармакологическое лечение: Существует три основных вида фармакологического лечения острых обострений: бронхолитики, системные глюкокортикоиды и антибиотики. Ингаляционные короткодействующие бета2-агонисты сами по себе или комбинация короткодействующих бета2-агонистов и короткодействующих антихолинергиков обычно являются предпочтительными бронхолитиками при острых обострениях. Эти препараты могут улучшить симптомы и FEV1, и нет никакой разницы между использованием MDI и небулайзерных ингаляций, хотя последние могут быть более подходящими для более тяжелых пациентов. Неясно, являются ли бронходилататоры длительного действия в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами более эффективными при острых обострениях. Теофиллин показан только тем пациентам, у которых бронходилататоры короткого действия неэффективны, а побочные эффекты встречаются чаще. Системные глюкокортикоиды и антибиотики могут сократить время восстановления, улучшить функцию легких (FEV1) и артериальное парциальное давление кислорода (PaO2), а также снизить риск раннего рецидива, неудачного лечения и пребывания в больнице. Рекомендуется пероральный преднизон 30-40 мг/день в течение 10-14 дней, также можно использовать небулайзерный ингаляционный будесонид. Антимикробные препараты рекомендуются при наличии у AECOPD трех симптомов: одышки, увеличения количества мокроты и гнойной мокроты, или при наличии только двух симптомов и одного из них — гнойной мокроты, в том числе у пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в механической вентиляции. Тип антибактериального препарата следует выбирать в зависимости от местной бактериальной резистентности. Рекомендуемый курс лечения составляет от 5 до 7 дней.
(ii) Кислородная терапия: важное лечение при острых обострениях в больнице, при этом насыщение кислородом регулируется и поддерживается на уровне 88%-92% в соответствии с кислородным статусом крови пациента.
(iii) Механическая вентиляция
1. неинвазивная вентиляция: она может улучшить удержание углекислого газа, уменьшить частоту дыхания и одышку, сократить время пребывания в больнице, снизить смертность и количество интубаций. Показания: соблюдение хотя бы одного из следующих условий:
Респираторный ацидоз (pH артериальной крови ≤ 7 . 35 и/или PaCO2 > 45 мм рт. ст.)
тяжелая одышка в сочетании с клиническими симптомами, указывающими на усталость дыхательных мышц
Увеличение дыхательных усилий; например, использование дополнительных дыхательных мышц, парадоксальные торакоабдоминальные движения; или сокращение межреберной мускулатуры
2. инвазивная вентиляция: она может снизить частоту дыхания, улучшить PaO2, PaCO2 и pH, снизить смертность и уменьшить риск неудачи лечения. Показаниями к инвазивной вентиляции являются
непереносимость НИВ или неудача лечения НИВ (или непригодность к НИВ)
остановка дыхания или сердца
апноэ с потерей сознания
нарушение психического статуса, тяжелое психическое расстройство, требующее седации
Массовое стремление
Длительное отсутствие выделений из дыхательных путей
Частота сердечных сокращений < 50 уд/мин при потере сознания Тяжелая гемодинамическая нестабильность, не реагирующая на терапию жидкостями и вазоактивные препараты; Тяжелые желудочковые аритмии; Угрожающая жизни гипоксемия, непереносимость НИВ непереносимость НИВ или неудача лечения НИВ (или непригодность для НИВ)[3] Профилактика заболеваний Основное внимание уделяется предотвращению факторов риска развития заболевания. Избегать или предотвращать вдыхание пыли, дыма и вредных газов, особенно путем отказа от курения. Курение является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ, а отказ от курения - единственная мера, которая на сегодняшний день доказала свою эффективность в замедлении прогрессирующего снижения функции легких. Регулярный мониторинг функции легких должен проводиться у людей с высоким риском развития ХОБЛ для раннего выявления ХОБЛ и своевременного вмешательства.