1. Что такое электрохирургия при раке мочевого пузыря и как проводится эта процедура? Электродиссекция при раке мочевого пузыря проводится с помощью прибора под названием электродиссектор, который похож на цистоскоп. Это набор металлических трубчатых инструментов, чуть тоньше мизинца, которые вводятся глубоко в мочевой пузырь через уретру, затем по оболочке этой трубки в мочевой пузырь вводится специальный электронож, также в мочевой пузырь вводится тонкое зеркало с оптическими волокнами, и с помощью этого обзорного зеркала опухоль мочевого пузыря удаляется электроножом. 2. возможно ли, что иссечение большего количества ткани во время процедуры может снизить вероятность рецидива рака мочевого пузыря? Трансуретральная электрохирургия опухоли мочевого пузыря преследует две цели: удалить всю опухоль, видимую невооруженным глазом, и удалить ткань для патологической градации и стадирования. Опухоль мочевого пузыря должна быть полностью удалена до обнажения нормальной мышцы стенки мочевого пузыря. После удаления опухоли рекомендуется провести биопсию базальной ткани для облегчения патологического стадирования и определения следующего этапа лечения. Правда ли, что иссечение большего количества тканей во время операции снижает вероятность рецидива рака мочевого пузыря? Теоретически да, но мочевой пузырь — это кавернозная структура, а стенка мочевого пузыря, хотя и имеет определенную толщину, очень ограничена, поэтому лучше резать как можно глубже. При раке мочевого пузыря обычно делают поверхностное электродезикационное иссечение, но есть некоторые виды рака, которые проникают немного глубже, даже до поверхностного мышечного слоя. Если сделать разрез глубже мышечного слоя, можно легко рассечь стенку мочевого пузыря. В хирургии рака мочевого пузыря хирургу необходимо постоянно наполнять мочевой пузырь водой, чтобы четко видеть поражение, и многие опухолевые клетки могут быть взвешены в этой воде, которая может легко распространиться через рану; это требует от хирурга резать как можно глубже, но не прорезать насквозь, что требует высокого уровня хирургических навыков. 3. Выполняется ли одновременно многоточечная случайная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря? Нет единого мнения о том, следует ли одновременно с электрохирургическим вмешательством проводить многоточечную выборочную биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря. Учитывая мультифокальную природу опухолей мочевого пузыря и возможность наличия опухолей TaT1 с карциномой in situ или атипичной гиперплазией, было высказано мнение, что рандомизированная биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря должна выполняться регулярно. В литературе также сообщается, что частота аномалий составляет менее 10% при случайной биопсии слизистой оболочки и менее 2% при опухолях низкого риска, и большинство авторов не поддерживают рутинную случайную биопсию слизистой оболочки. Опухоли высокой степени G3 имеют высокий процент аномалий при биопсии, в литературе сообщается о 41% сопутствующей карциномы in situ, поэтому биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря можно проводить выборочно. Выборочная биопсия должна включать правую и левую боковые стенки, переднюю и заднюю стенки, верхушку мочевого пузыря, треугольник и уретру простаты. Биопсия простатической уретры может быть выполнена при наличии опухолей шейки кисты, при подозрении на рак in situ или при аномалии простатической уретры. Мы выступаем за то, чтобы патологическая биопсия проводилась в случаях опухолей высокой степени злокачественности и подозрительных аномалий слизистой оболочки мочевого пузыря. В последние годы флуоресцентная цистоскопия используется в клинической практике для направления электрохирургического вмешательства, позволяя обнаружить подозрительные поражения, которые не могут быть выявлены при обычной цистоскопии, и избежать ненужных рутинных биопсий. 4. Можно ли применять электрохирургию при всех поверхностных раках мочевого пузыря? Можно ли проводить электрохирургическую резекцию пациентам с пороком развития уретры или стриктурой уретры? Если рак мочевого пузыря единичный или ограниченный и множественный, следует выполнить электрорезекцию; если он распространен и не может быть очищен электрорезекцией, можно выполнить полную или частичную цистэктомию. Для пациентов с аномальным строением уретры можно вводить прицел до тех пор, пока пациент может нормально пропускать мочу. Например, пациентам со стриктурами уретры можно вскрыть уретру и ввести оптический прицел для проведения операции. Не рекомендуется временно открывать другой хирургический канал для резекции, например, пытаться провести цистоцентез, когда трудно ввести электродезикоп, или вскрывать мочевой пузырь при лапароскопии, что приведет к очень высокому риску разлива опухолевых клеток. 5. Если опухоль вторглась в мышечный слой, остается ли электрохирургия? Для таких пациентов существуют определенные риски, если они выбирают электрохирургию. В принципе, отсутствие распространения опухоли является главным при выборе операции по сохранению мочевого пузыря. Полное удаление мочевого пузыря оказывает большое влияние на качество жизни пациента, и необходимо приложить все усилия для его сохранения, если это возможно. При раке мочевого пузыря, вторгшемся в мышечный слой, первым шагом является визуализация для определения наличия метастазов в лимфатических узлах. Если метастазы в лимфатических узлах имеются, это означает, что опухоль больше не ограничивается мочевым пузырем, и нет смысла делать местное иссечение, необходимо удалить весь мочевой пузырь, а затем провести иссечение лимфатических узлов. Некоторые хирурги также пытаются выполнить щадящую операцию у пациентов с раком мочевого пузыря, инвазированным в мышечную оболочку. Радикальная ТУРБТ в сочетании с радиотерапией и химиотерапией является наиболее используемой схемой на сегодняшний день. Несколько исследований, включая MGH и Парижский университет, показали, что радикальная ТУРБТ в сочетании с радиотерапией на основе цисплатина при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря имеет общую 10-летнюю выживаемость 60%, что аналогично золотому стандарту, и почти 50% успеха в сохранении мочевого пузыря. В когорте долгосрочного наблюдения в MGH (348 случаев) после вводной радиотерапии проводилась цистоскопическая биопсия + эксфолиативная цитология мочи, с последующей консолидирующей радиотерапией для пациентов в полной ремиссии и немедленной радикальной тотальной цистэктомией для пациентов в неполной ремиссии или с прогрессированием опухоли во время наблюдения. После медианного срока наблюдения в 7,7 лет у 70% пациентов в конечном итоге удалось сохранить мочевой пузырь, а общая выживаемость через 5, 10 и 15 лет составила 52%, 35% и 22%, при этом выживаемость в зависимости от заболевания составила 64%, 59% и 57% соответственно. В отличие от этого, у 29% пациентов, перенесших радикальную тотальную цистэктомию, прогноз был аналогичен тому, который был у тех, кто изначально лечился по золотому стандарту. 6. Почему некоторым пациентам с раком мочевого пузыря требуется повторная электрохирургическая операция? За последние 10 лет в стране и за рубежом было введено понятие вторичной цистэктомии, т.е. повторной цистэктомии в течение 2-6 недель после первичной цистэктомии. Основные причины этого: ① Частота положительных остатков опухоли мочевого пузыря после первой электрохирургии высока, даже в крупных онкологических центрах США и Европы этот показатель достигает 30-52%, поэтому необходимо проведение повторной ТУР для удаления остаточной опухолевой ткани. ② Анализ патологических образцов после вторичной ТУР по сравнению с образцами после первичной процедуры показал, что патологическое стадирование после вторичной ТУР было выше, чем после первичной процедуры у 10-20% пациентов, особенно у тех пациентов, у которых при первичной ТУР не был достигнут мышечный слой или мышечный слой не был виден в образце. Неточное стадирование также может повлиять на выбор последующих вариантов лечения и прогностическую оценку пациента. Почему существует такая высокая частота положительных опухолей, обнаруженных в течение короткого периода времени (2-6 недель) после резекции? Эти факторы могут быть связаны с: (i) мультицентрической и мультифокальной биологией рака мочевого пузыря, легкостью пропуска скрытых ранних опухолей, высокой злокачественностью опухолей высокого класса, легкостью имплантации опухоли и внутрисосудистых метастазов; и (ii) конечно, качество первоначальной электрохирургической процедуры имеет решающее значение, так как частота обнаружения положительных опухолей значительно увеличивается, если первоначальная электрохирургия не достигает мышечного слоя или если мышечный слой не виден в образце. Поэтому в случаях неадекватной первичной ТУРБТ; отсутствия миксоматозной ткани в исходном образце, исключаются опухоли TaGl (низкой степени) и простая карцинома in situ; опухоли стадии T1; опухоли G3 (высокой степени) и простая карцинома in situ. Вторичная электрохирургия рекомендуется в течение 2-6 недель после операции для точного стадирования, уменьшения послеоперационных рецидивов опухоли и лучшего контроля над опухолями мочевого пузыря. В настоящее время вторичная электрохирургия единогласно рекомендована в отечественных и международных руководствах по лечению рака мочевого пузыря и стала современным стандартом лечения. 7.Если опухоль рецидивирует неоднократно, должен ли я все равно выбрать электрохирургию? Теоретически, пока рак мочевого пузыря поверхностный, его можно удалить электрохирургическим методом после рецидива. Однако, можно ли сохранить мочевой пузырь и стоит ли его сохранять — это два разных понятия. Поверхностный рак мочевого пузыря следует сохранить, если его можно сохранить, но если после повторной электрохирургии возникает фиброз мочевого пузыря и снижается качество жизни, то мочевой пузырь не стоит сохранять и его можно полностью удалить. 8.Как долго пациент будет нормально сдавать мочу и как скоро его можно выписать из больницы после электрохирургического вмешательства? Вообще говоря, вы можете удалить мочевой катетер и помочиться примерно через три дня после разреза, и вас могут выписать, если кровотечение не серьезное. Некоторые пациенты с более глубокими разрезами не должны мочиться преждевременно, потому что стенка мочевого пузыря тоньше, мочевой пузырь растягивается и моча вытекает, что может привести к распространению раковых клеток, оставшихся в моче, в кровоток. Поэтому мочевой катетер может быть оставлен на более длительный срок, возможно, на 1-2 недели. 9.Почему я должен проходить химиотерапию с перфузией мочевого пузыря после операции по удалению рака мочевого пузыря? Опухоли мочевого пузыря являются мультифокальными, и так называемая мультифокальность имеет два значения. Одно значение проявляется в пространственной множественности; несколько опухолей, растущих в мочевом пузыре одновременно. Другое значение — временная множественность. Многочисленные клинические исследования показали, что немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, леченный с помощью трансуретральной электрохирургии опухоли мочевого пузыря, имеет частоту рецидивов примерно 70-80% в течение 5 лет без последующей ирригационной терапии мочевого пузыря. Основными причинами рецидива являются: (i) неудачное удаление первичной опухоли; (ii) интраоперационный отсев и имплантация опухолевых клеток; (iii) пролиферация или атипичные поражения из ранее существовавшего метастатического эпителия; и (iv) продолжающееся раздражение эпителия мочевого пузыря внутримочевыми канцерогенами. Частота рецидивов может быть снижена вдвое, обычно примерно до 30%, если используется правильная терапия орошения мочевого пузыря. Регулярная перфузионная химиотерапия мочевого пузыря после операции может эффективно предотвратить рецидив опухоли и замедлить прогрессирование до инфильтрации, она проста в проведении и имеет мало побочных эффектов, что делает ее важным компонентом лечения не первичной инвазивной уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря. 10. Меры предосторожности после выписки ① Не курить (возникновение опухоли мочевого пузыря тесно связано с курением); ② Регулярная перфузия мочевого пузыря; ③ Регулярный обзор (цистоскопия); ④ Опухоль мочевого пузыря склонна к рецидивам, если есть какой-либо дискомфорт, например, гематурия, срочно обратитесь к врачу.