С момента появления первого издания Классификации опухолей почек Всемирной организации здравоохранения в 1981 году, за последние три десятилетия произошел ряд огромных изменений и достижений в номенклатуре диагностической терминологии, классификации тканей, классификации и стадировании опухолей почек, особенно почечно-клеточной карциномы. Международное общество урологической патологии провело четвертое консенсусное совещание в Ванкувере, Канада, в марте 2012 года, которое было посвящено четырем областям прогресса в области опухолей почек, включая (1) классификацию опухолей почек у взрослых; (2) гистологическую градацию почечно-клеточной карциномы и другие прогностические факторы; (3) ведение и стадирование образцов почечно-клеточной карциномы и (4) иммуногистохимическую диагностику опухолей почек и молекулярные прогностические маркеры.
I. Классификация опухолей почек у взрослых
По сравнению с классификацией опухолей почек ВОЗ 2004 года, новая классификация включает пять новых подтипов почечно-клеточной карциномы, три предварительных подтипа почечно-клеточной карциномы, а также поправки к номенклатуре и классификационным категориям для некоторых известных типов опухолей почек.
1. новые подтипы почечно-клеточной карциномы
Пять новых подтипов почечно-клеточной карциномы включают (1) тубулярно-кистозную почечно-клеточную карциному; (2) почечно-клеточную карциному, связанную с приобретенной кистозной болезнью почек; (3) ясноклеточную (тубулярную) папиллярную почечно-клеточную карциному; (4) транслокационную почечно-клеточную карциному семейства MiTF, включая транслокационную почечно-клеточную карциному Xp11 и t(6;11) почечно-клеточную карциному; и (5) почечно-клеточную карциному, связанную с синдромом наследственной гладкомышечной опухоли почечно-клеточной карциномы. .
2. примерные подтипы почечно-клеточной карциномы
Три предварительных подтипа почечно-клеточной карциномы включают (1) фолликулоподобная почечно-клеточная карцинома щитовидной железы; (2) почечно-клеточная карцинома с транслокацией киназы мезенхимальной лимфомы и (3) почечно-клеточная карцинома, связанная с дефицитом сукцинатдегидрогеназы В.
3. диагностическая терминология и классификация уже существующих типов почечных опухолей
(1) Переименование мультифокальной кистозной почечно-клеточной карциномы в низкосортную злокачественную потенциальную мультифокальную кистозную опухоль почек основано на том, что подавляющее большинство пациентов с мультифокальной кистозной почечно-клеточной карциномой, диагностированной в соответствии со строгими критериями классификации ВОЗ, имеют очень хороший прогноз, с незначительным количеством рецидивов или метастазов в случае полной резекции опухоли. (2) Папиллярно-клеточная карцинома обычно классифицируется на тип I и тип II в соответствии с ядерным классом. Эозинофильная папиллярная почечно-клеточная карцинома классифицируется как морфологический подтип папиллярной почечно-клеточной карциномы и классифицируется как неспецифический тип папиллярной почечно-клеточной карциномы. (3) Гетерогенные эозинофильные/подозрительно клеточные опухоли почек классифицируются как подтип подозрительной клеточной почечно-клеточной карциномы. (4) Для постановки диагноза карциномы собирательного протока необходимы следующие диагностические критерии: по меньшей мере частичное вовлечение почечного медуллы; выраженное формирование канальцев; наличие пролиферативной интерстициальной реакции соединительной ткани; цитологические признаки высокой степени; инфильтративный рост; отсутствие сопутствующих других типов почечно-клеточной карциномы или уроэпителиальной карциномы. (5) Сосудистые гладкомышечные липомы с эпителиоидной морфологией далее классифицируются как «эпителиоидная сосудистая гладкомышечная липома с атипией» и «эпителиоидная сосудистая гладкомышечная липома без атипии». Не было определенного консенсуса относительно прогностической классификации эпителиоидной ангиомиолипомы; хотя почти 64% присутствующих экспертов считают, что эпителиоидная гладкомышечная липома должна быть разделена на группы низкого, промежуточного и высокого риска на основе современных критериев, а не просто на доброкачественную и злокачественную. (6) Кистозная нефрома и смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль являются двумя различными гистологическими типами одного и того же заболевания и относятся к одной категории смешанных мезенхимально-эпителиальных опухолей. (7) Синовиальная саркома почки классифицируется как мезенхимальная опухоль почки.
Система градации и другие прогностические параметры почечно-клеточной карциномы
Что касается системы градации и прогностических параметров почечно-клеточной карциномы, на консенсусном совещании основное внимание было уделено гистологическому фенотипу почечно-клеточной карциномы, саркоматоидной/рабдоидной дифференциации, некрозу опухоли, градации и роли микрососудистой инфильтрации как потенциального прогностического фактора опухоли.
1. гистологический фенотип опухоли
Основные гистоморфологические фенотипы почечно-клеточной карциномы имеют важное прогностическое значение. Классификация папиллярной почечно-клеточной карциномы на тип I и тип II, основанная на размере ядра, имеет прогностическое значение. Ясноклеточная папиллярная почечно-клеточная карцинома имеет значительно лучший клинический исход по сравнению с ясноклеточной почечно-клеточной карциномой и папиллярной почечно-клеточной карциномой.
2. Саркоматоидная дифференциация
Морфологические признаки, предложенные для диагностики саркоматоидной дифференцировки, включают длинные веретенообразные атипичные саркоматоидные клетки и атипичные саркоматоидные клетки без морфологии веретенообразных клеток. Саркоматоидная почечно-клеточная карцинома может возникать из различных гистологических типов почечно-клеточной карциномы, при этом наибольшая частота саркоматоидной дифференцировки наблюдается в карциномах собирательных протоков (25-29%). Кроме того, лечение может отличаться для саркоматоидной карциномы с ясноклеточной почечно-клеточной карциномой и саркоматоидной карциномы с неясноклеточным почечно-клеточным компонентом, в основном в плане ответа на лечение ингибиторами рецепторной тирозинкиназы. Поэтому консенсус-конференция рекомендовала сообщать гистологический тип ракового компонента на момент постановки диагноза саркоматоидной карциномы. Наконец, в отношении чистой саркоматоидной карциномы большинство присутствующих экспертов согласились представить ее как неклассифицированную почечно-клеточную карциному 4 класса с саркоматоидной дифференцировкой.
3. рабдомиозиформная дифференциация
Рабдомиозиформная дифференцировка почечно-клеточной карциномы относится к опухолевым клеткам, которые морфологически напоминают рабдомиобласты, но имеют различные ультраструктурные и иммунофенотипические особенности. Наличие или отсутствие рабдоидной дифференцировки и связанный с ней гистологический подтип почечно-клеточной карциномы должны быть указаны в отчете, без необходимости сообщать долю участков рабдоидной дифференцировки.
4. Опухолевый некроз
Почти 30% почечно-клеточных карцином могут иметь различную степень некроза опухоли, которая может варьироваться от больших участков некроза, видимых невооруженным глазом, до мелких очаговых некрозов, видимых только под микроскопом. Существует много доказательств того, что наличие некроза опухоли связано с плохим прогнозом при светлоклеточной почечно-клеточной карциноме; однако это не относится ко всем типам почечно-клеточной карциномы; например, при папиллярной почечно-клеточной карциноме опухоль часто может подвергаться спонтанному дегенеративному некрозу. Рекомендуется отмечать наличие или отсутствие некроза опухоли в обычном заключении по ясноклеточной почечно-клеточной карциноме, а также оценивать некроз опухоли как визуально, так и микроскопически. Кроме того, необходимо указать долю некротических компонентов.
5. градация опухоли
Существует несколько систем градации почечно-клеточной карциномы, но наиболее широко используемой на практике является система градации Фурмана, которая не применима ко многим неклеточным почечно-клеточным карциномам и плохо отражает взаимосвязь между классом опухоли и прогнозом. Новый стандарт оценивания называется системой оценивания ISUP. ISUP класс 1: отсутствие нуклеол или незаметные нуклеолы при 400х; ISUP класс 2: четкие нуклеолы при 400х, но незаметные или нечеткие нуклеолы при 100х; ISUP класс 3: четкие нуклеолы при 100х; ISUP класс 4 : Опухолевые клетки, демонстрирующие саркоматозную или рабдоидную дифференцировку; или содержащие опухолевые гигантские клетки; или демонстрирующие отчетливо плеоморфные ядра со скоплениями хроматина. Эта система градации применяется к ясноклеточной почечно-клеточной карциноме и папиллярной почечно-клеточной карциноме. В настоящее время нет необходимости оценивать подозрительную почечно-клеточную карциному.
6. Микрососудистая инфильтрация
Почечно-клеточная карцинома — это опухоль с высоковаскуляризированной мезенхимальной стромой, поэтому внутрисосудистая инфильтрация опухоли встречается относительно часто.
3. обработка образцов и стадирование почечно-клеточной карциномы
Стадирование является наиболее важным прогностическим фактором в определении клинического исхода пациентов с почечно-клеточной карциномой; оно зависит от размера опухоли, наличия или отсутствия инфильтрации соседних структур, наличия или отсутствия внутрижелудочкового тромба и состояния лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Правильная обработка образцов резецированных опухолей почек является основой для точного стадирования опухоли.
1. разрез и обработка образцов
Существует два основных метода маркировки краев, один из которых — селективная маркировка, т.е. маркировка только тех краев, которые предположительно поражены опухолью, а другой — маркировка всей наружной поверхности образца. Селективная маркировка образцов для частичной нефрэктомии требует маркировки паренхимального края, как и маркировка образцов, содержащих часть периренального жира. Для образцов радикальной нефрэктомии образец иссекается вдоль длинной оси образца в области холки (собирательная система) через венозную систему, чтобы полностью обнажить связь между опухолью и почечным синусом и проследить связь опухоли с почечной лоханкой, жировым синусом и сосудистой системой.
2. Измерение опухоли
Согласно системе стадирования TNM 2010 года, точное измерение максимального диаметра опухоли имеет прогностическое значение. Перед измерением диаметра опухоли делается серийный разрез опухоли, тщательно ищется самая большая поверхность опухоли и регистрируется максимальный диаметр. Размер тромбов почечных вен или нижней полой вены не нужно измерять или включать в размер опухоли. Небольшие сателлитные опухолевые очаги также не учитываются при оценке размера первичной опухоли.
3. количество опухолей, подлежащих выборочному исследованию
Взятие проб при опухолях почек требует отбора проб на границе между опухолью и прилегающими структурами (например, перинефральной жировой клетчаткой, почечными синусами, почечными венами, прилегающей почечной паренхимой) и в областях, которые обычно имеют различные цветовые характеристики. В ходе консенсусного обсуждения было решено, что основными рекомендациями по количеству тканей, подлежащих извлечению, являются минимум 1 блок ткани на 25 пкс опухоли и минимум 3 блока на опухоль.
4. Оценка периренальных жировых инфильтратов
В целом, признаки, по которым можно определить периренальный жировой инфильтрат, включают неровные контуры опухоли, плохо очерченные границы с жировой тканью или наличие мультифокальных неравномерных опухолевых узелков в жировой ткани. Лучшим способом оценки периренальной жировой инфильтрации является многосекционное исследование вертикального интерфейса между опухолью и периренальной жировой клетчаткой, и если инфильтрация присутствует, то эта область должна быть обширно исследована и подтверждена микроскопически. В отличие от этого, микроскопический диагноз периренальной жировой инфильтрации определяется тем, что опухоль либо находится в непосредственном контакте с жиром, либо распространяется в жир через неправильную языкообразную структуру, которая может сопровождаться или не сопровождаться профибропролиферативной интерстициальной реакцией.
5. Оценка инфильтрации почечного синуса
Жировая инфильтрация почечного синуса является одним из распространенных путей внепочечного распространения почечно-клеточной карциномы. Вовлечение опухолью любой тканевой структуры в пределах почечного синуса (включая жир, рыхлую соединительную ткань и выстланные эндотелием просветы) считается вовлечением почечного синуса.
6. забор проб из почечных вен с положительными краями почечных вен и инфильтрацией нижней полой вены
Положительные края почечных вен рассматриваются только в том случае, если имеется адгезия опухолевых клеток к истинным сосудистым краям и это подтверждено микроскопически. Опухолевая инфильтрация полой вены — это опухоль стадии pT3c, определяемая как опухоль, которая в значительной степени распространилась в полую вену выше диафрагмы или инфильтрировала стенку полой вены. Для изучения тканей стенки нижней полой вены и возможной инфильтрации требуется не менее 2 и более срезов.
7. рассечение непораженной почечной паренхимы
Основная цель — оценить наличие неопластических заболеваний почек, включая гломерулярную болезнь, тубулоинтерстициальную болезнь и сосудистую болезнь.
8. поражение надпочечников
Опухолевое поражение надпочечников имеет значительно худший прогноз, чем периренальный жир. Когда надпочечник поражен опухолью, важным вопросом является различие между прямой инфильтрацией (pT4) или гематогенным метастазированием (M1), что зависит в основном от грубой картины и микроскопической оценки опухоли, причем гематогенные метастазы обычно представляют собой внутрисосудистые тромбы карциномы.
IV. Биомаркеры для диагностики и прогноза почечных опухолей
Иммуногистохимическое окрашивание в основном используется для дифференциальной диагностики редких типов опухолей почек, эпителиальных и неэпителиальных опухолей, первичных опухолей почек и редких метастатических опухолей. Общие маркеры, используемые в диагностике и стадировании почечных опухолей, включают кератин (CK), виментин, эпителиальный мембранный антиген (EMA), метилрацемазу (AMACR), карбоновую ангидразу IX (CAIX), PAX2, PAX8, маркер почечно-клеточной карциномы (RCC maker), CD10, E-кадхерин, почечно-специфический белок адгезии (KSC), микроклеточный белок. (KSC), парвальбумин, клаудин-7, клаудин-8, S100A1, CD82, CD117, TFE3, TFEB, тромбомодулин, P63 и S100P. Наиболее часто используемым маркером для диагностики и дифференциальной диагностики почечно-клеточной карциномы является CK7, за ним следует CD10, а PAX2 и PAX8 были определены как лучшие маркеры для подтверждения происхождения почечных опухолей при дифференциальной диагностике первичных почечных опухолей и метастатических опухолей. Для молекулярной диагностики почечных опухолей анкета показала, что в настоящее время наиболее часто используемым исследованием является флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), тогда как анализ мутации VHL и гетерозиготной делеции используется реже.