Вопросы.
① Эффективно ли лечение?
② Долго ли длится лечение?
③ Какие методы лечения существуют?
④ Где я получаю лечение?
Эффективно ли лечение?
Предыдущее мнение: ОКР считается одним из двух наиболее трудно поддающихся лечению психических расстройств.
Современное мнение: Подавляющее большинство пациентов с ОКР поддаются систематическому лечению, и значительное число пациентов может быть «клинически излечено». Эффективность медикаментозного лечения: 40-60%.
Как долго длится лечение? Какова продолжительность поддерживающего лечения?
Начало действия: По данным литературы, начало действия при ОКР более медленное (8 — 12 недель), чем при депрессии (4 — 6 недель), однако при таком начале действия пациенты часто бывают нетерпеливы и вынуждены менять врача через 4 недели. Поэтому мы считаем, что 8 — 12 недель — это полное начало действия, и что лечение частично эффективно уже через 2 недели. Например, если продолжительность компульсий не уменьшилась, но уровень дистресса снизился, или если человек по-прежнему компульсивен, но больше не заставляет членов семьи совершать компульсивные действия, это частичный эффект. Если через 2 недели лечения улучшение на 15%, продолжайте увеличивать дозировку и к 8 — 12 неделям лечения улучшение может составить 35% (эффективным при ОКР считается улучшение на 25 — 35 или более). Если через 2 недели лечения улучшение отсутствует, маловероятно, что лекарство будет эффективным к 8 — 12 неделям, и в этот момент целесообразно сменить препарат.
Поддержание: После полной ремиссии радикалы считают, что лечение следует продолжать в течение 3 — 6 месяцев, а консерваторы полагают, что лечение следует продолжать в течение 1 — 2 лет до прекращения приема препарата. Мы опасаемся, что при использовании высокой терапевтической дозы будет трудно убедить пациентов поддерживать ее в течение длительного периода времени, и мы опасаемся, что при использовании средней дозы будет легче убедить пациентов поддерживать ее в течение 1 — 2 лет до сужения дозы, а в процессе сужения дозы сужать на ¼ — 1/ lO, склоняясь к 1/4 для пароксетина и 1/lO для хлорпромазина. Затем лекарство возвращается к прежней дозе. 50% пациентов с ОКР имеют стойкие обсессивно-компульсивные симптомы в течение более 30 лет [1], поэтому 50% пациентов принимают лекарства более 3О лет.
Как долго мне следует рассматривать возможность смены препарата для лечения ОКР?
Препарат следует рассматривать для замены только после 12 недель полного курса лечения, при личной рекомендации — шесть месяцев.
После того, как лечение ОКР оказалось эффективным, как долго должна продолжаться максимальная доза? Радикальные эксперты рекомендуют 3-6 месяцев; консервативные эксперты (включая самые последние рекомендации) рекомендуют 1-2 года. Многим пациентам требуется длительное лечение.
Какие существуют варианты лечения?
1. фармакологическое лечение
Механизмы антикомпульсивного лечения.
Основными препаратами, используемыми для увеличения энергии 5-HT, являются ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), которые делятся на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и несеротониновые ингибиторы обратного захвата (НИИОЗС). SSRIs, SSRIs включают пароксетин, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, циталопрам и флувоксамин, а не-SRIs включают хлорпромазин, венлафаксин и дулоксетин.
(ii) агонисты сигма-рецепторов, антифорсеры: флувоксамин
(iii) Ингибиторы рециркуляции норэпинефрина (НЭ), в то время как НЭ агонизирует a1-рецепторы на телах нейронных клеток 5-HT → высвобождение 5-HT ↑ → проводимость 5-HT ↑ → форсирование ↓: норэтиндрон, активный метаболит хлорпромазина, является ингибитором рециркуляции норэпинефрина (НЭ).
Сила ингибирования рециркуляции 5-HT отражает силу увеличения проводимости 5-HT, ранжированная от сильной к слабой: пароксетин > эсциталопрам > сертралин > флуоксетин > циталопрам > флувоксамин.
Сила противодействия форсированию, в порядке убывания силы: пароксетин > флувоксамин > эсциталопрам > сертралин > флуоксетин > циталопрам. Самыми сильными являются пароксетин, флувоксамин и эсциталопрам; умеренно сильными — сертралин и флуоксетин; а самым слабым — циталопрам.
Хотя существуют сильные и слабые SSRI, для конкретного человека неэффективный сильный SSRI (например, пароксетин) может быть заменен умеренно сильным препаратом (например, сертралином), а неэффективный умеренно сильный препарат (например, флуоксетин) может быть заменен циталопрамом. Поэтому, когда антикомпульсивные препараты не эффективны, следует последовательно пробовать другие SSRI, независимо от «антикомпульсивной силы».
Принципы антикомпульсивной лекарственной терапии: принцип долгосрочности; принцип адекватной дозы
Фармакотерапия первой линии: флувоксамин, эсциталопрам, сертралин, пароксетин и флуоксетин
Препараты второго ряда: хлорпромазин, венлафаксин, миртазапин, цетирацетам, дулоксетин
Препараты третьего ряда: алипразол, оланзапин и кветиапин
2. Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (особенно методы воздействия и ритуального поведенческого блокирования)
(i) Методы блокирования ритуального поведения: методы являются принудительными и требуют сильного исполнителя; альтернативы — поощрение и консультирование пациента, чтобы он сам прекратил ритуальное поведение.
② Терапия воздействия: воображаемое и живое воздействие; поэтапное воздействие и полноценная терапия; продолжительность воздействия: устойчивое длительное воздействие более эффективно, чем короткое воздействие (исследования показали, что устойчивое воздействие в течение 90 минут — это время, необходимое для снижения тревоги и уменьшения желания выполнять ритуальные действия); частота терапии воздействия: можно использовать либо один раз в день, либо два раза в неделю.
(iii) Процедуры интенсивного лечения: фаза сбора информации и планирования лечения; фаза интенсивного EX/RP; посещения на дому; фаза поддержания.
3. психохирургическое лечение
Глубокая электростимуляция мозга (DBS) и стереотаксическая хирургия (цингулотомия, передняя лимботомия внутренней капсулы, невротомия субкаудатного ядра и резекция белого вещества головного мозга лимбической системы).
Показания: рефрактерное ОКР (история болезни более 5 лет, рефрактерность к медикаментам и безуспешность когнитивно-поведенческой терапии).