Рак легкого является одним из наиболее быстро растущих злокачественных новообразований с точки зрения заболеваемости и смертности, а также одним из наиболее угрожающих здоровью и жизни населения. Ниже представлены факторы риска, патогенез, патологические проявления, клинические проявления, диагностическая оценка, лечение, прогноз и профилактика рака легкого.
I. Факторы риска
Курение является причиной 80-90% случаев рака легких, и пассивное курение также является важным фактором риска. Большинство факторов риска зависят от дозы и времени, а многие канцерогенные факторы имеют синергетический эффект с табаком, например, воздействие табака в сочетании с мышьяком в питьевой воде связано с развитием рака легких. Радон, радиоактивный газ природного происхождения, часто встречается в домашних хозяйствах и стал причиной примерно 21 000 случаев заболевания раком легких. Риск рака легких можно оценить с помощью инструмента.
II. Патогенез
Разнообразные эндогенные факторы и воздействие канцерогенов окружающей среды могут привести к развитию рака легких. Предраковые повреждения, такие как аденокарцинома in situ и микроинвазивная аденокарцинома, показывают прогрессивный процесс развития рака легких. Семейные и генетические изменения также являются факторами предрасположенности к раку легких даже у некурящих людей. Было выявлено множество внутриопухолевых генетических мутаций, например, мутации EGFR в 20% аденокарцином легких, и целевые методы лечения могут быть эффективны для пациентов с мутациями EGFR, например, ингибиторы EGFR (эрлотиниб или афатиниб) или моноклональные антитела (цетуксимаб). Опухолевые мутации могут также предсказывать ответ на лечение или некоторую токсичность химиотерапии, что требует дальнейшего изучения.
III. Патология
Гистологически рак легких подразделяется на мелкоклеточный рак легких (МРЛ) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ), который подразделяется на аденокарциному, сквамозную карциному и крупноклеточную карциному. НМРЛ иногда плохо дифференцируется и может быть отличим только с помощью иммуногистохимического окрашивания и молекулярного тестирования, что делает диагностику проблематичной, когда объем исследуемой ткани невелик, а оптимальное лечение зависит от фенотипа опухоли и генетических особенностей.
IV. Клиническая картина
Пациенты с раком легких имеют симптомы, которые могут быть вызваны либо первичной опухолью (например, кашель, кровохарканье), либо внутригрудным распространением опухоли (например, синдром Хорнера, синдром обструкции верхней полой вены), либо в случае отдаленных метастазов (например, боль в костях). Другие симптомы вызваны паранеопластическими синдромами, причем наиболее распространенным паранеопластическим синдромом является пестичный палец. Другие симптомы, связанные с раком легких, включают потерю аппетита, снижение веса, усталость, одышку, боль в груди или ребрах и постоянный кашель. Пациенты редко представляют только один симптом, но часто имеют несколько симптомов. Например, вероятность рака легких у человека с кровохарканьем и потерей веса на 9,2% выше, и все, кто старше 40 лет имеет факторы, предрасполагающие к раку легких, и симптомы рака легких, должны быть начеку.
V. Первоначальная оценка
Первоначальная оценка состояния пациента с подозрением на рак легких включает анамнез, физический осмотр, полный анализ крови, анализ на щелочную фосфатазу, печеночные трансаминазы и кальций крови, биохимические показатели (электролиты, азот мочевины крови и креатинин), а также визуализацию грудной клетки. Нормальная визуализация грудной клетки не исключает рак легких, поскольку небольшие опухоли могут быть скрыты в средостении или в других местах грудной клетки. Если рак легкого все еще высоко подозрителен, следует провести расширенную КТ и, при необходимости, ПЭТ.
К оценке должна быть привлечена многопрофильная команда врачей, включая врачей респираторной, онкологической, радиологической, патологической, радиотерапевтической и торакальной хирургии. Семейный врач пациента должен принимать участие в лечении, особенно когда пациент находится на последних стадиях лечения.
Диагностическая оценка
Диагностическая оценка состоит из трех последовательных этапов: тканевой диагностики, стадирования и функциональной оценки.
1. тканевая диагностика
Опытный врач может определить тип рака легких на основании клинической картины и визуализации, но для постановки окончательного диагноза и определения вариантов целевого лечения необходимо провести достаточное количество гистологических биопсий. Выбор метода получения образца основывается на типе опухоли, расположении, размере, сопутствующих заболеваниях пациента и наличии метастазов.
Обычно предпочтение отдается наименее инвазивному методу, но если менее инвазивный метод не позволяет получить образец, следует использовать более инвазивный метод. Обычная бронхоскопия лучше всего подходит для центральных повреждений, а трансторакальная тонкоигольная аспирация под руководством КТ используется в основном для периферических повреждений. Эндотрахеальное ультразвуковое и электромагнитное наведение — это более новые методы, которые могут повысить процент успеха бронхоскопии и в основном показаны при повреждениях средостения и периферии.
2. постановка
Клиническое стадирование основано на результатах исследований, проведенных до лечения, включая результаты КТ и ПЭТ, а также результаты медиастиноскопии. Патологическое стадирование основано на результатах хирургической резекции, что может привести к пересмотру клинического стадирования в сторону повышения или понижения, а стадирование NSCLC основано на 7-м издании системы стадирования TNM. Для SCLC руководство Американской коллегии врачей грудной клетки рекомендует систему стадирования TNM 7-го издания, но некоторые врачи до сих пор используют простой дихотомический подход Veterans Lung Cancer Study Group для стадирования SCLC. Ограниченная стадия SCLC определяется как рак, ограниченный одной областью, толерантной к радиотерапии, а обширная стадия — как рак за пределами одного гемиторакса.
3. Функциональный резерв
Пациенты пожилого возраста, с плохим питанием и многочисленными сопутствующими заболеваниями могут плохо переносить пневмонэктомию, радиотерапию и химиотерапию, поэтому лечение в это время должно быть полностью индивидуальным.
Этот показатель позволяет просто оценить, хорошо ли пациент переносит химиотерапию.
0: достаточная физическая сила, способность выполнять физическую деятельность, предшествующую морбиду, без каких-либо ограничений
1: ограниченная физическая активность, но способен выполнять легкие или сидячие задачи
2: Способны ходить и ухаживать за собой, но не могут выполнять повседневные задачи более половины дня
3: Ограниченный уход за собой, прикованность к постели или сидение более половины дня
4: не в состоянии самостоятельно ухаживать за собой и прикован к постели или сидению
5: Смерть
Пациенты, которым предлагается резекция легких, проходят стандартизированную предоперационную оценку, легочный функциональный тест и тест диффузионной функции окиси углерода для оценки послеоперационной функции легких. Стандартизированная предоперационная оценка также включает МРТ головного мозга (за исключением пациентов с IA стадией NSCLC).
VII. Лечение
1. немелкоклеточный рак легкого
Лечение НСКЛК I или II стадии предпочтительнее проводить минимально инвазивной хирургией, если операция выполнима. НСКЛК III стадии инвазивного типа лечат путем резекции внутригрудного рака в сочетании с лучевой терапией, чтобы уменьшить вероятность внутригрудных и системных метастазов. пациентам с НСКЛК IV стадии или других стадий с сопутствующими заболеваниями, или если пациент не дает согласия, необходимо как можно раньше начать паллиативное лечение. Раннее начало паллиативной помощи может значительно улучшить качество жизни, снизить частоту депрессии у пациентов и частично продлить их выживание.
2. мелкоклеточный рак легкого
5-летняя выживаемость пациентов с ограниченной стадией SCLC при лечении может достигать 25%. 5-летняя выживаемость при обширном СКЛК составляет 0. Как ограниченный, так и обширный СКЛК следует лечить соответствующей комбинированной платиносодержащей химиотерапией.
VIII. Прогноз
Прогноз обычно хороший, если симптомы на момент презентации обусловлены первичной опухолью, а не отдаленными метастазами или паранеопластическими синдромами; 5-летняя выживаемость составляет более 50% при ограниченной стадии СКЛК и менее 5% для пациентов с отдаленными метастазами. Прогноз при раке на ранней стадии также лучше.
IX. Скрининг
USPSTF поддерживает ежегодное низкодозное обследование с помощью спиральной компьютерной томографии для людей в возрасте 55-80 лет с 30-летним стажем курения, которые курят в настоящее время или бросили курить менее 15 лет назад. Однако Американская академия семейных врачей считает, что имеющиеся данные не подтверждают и не опровергают применение низкодозной спиральной компьютерной томографии при раке легких. Поэтому врачи должны просвещать пациентов, полностью информировать их о преимуществах и возможных рисках скрининга, а затем принимать совместное решение о скрининге.
X. Профилактика
USPSTF рекомендует проводить скрининг всех курильщиков на рак легких и призывать курильщиков бросить курить при каждом посещении пациента, и рекомендации врачей эффективны в изменении желания пациентов курить. Такие законодательные акты, как запрет на курение в общественных местах, запрет на продажу табака молодым людям и введение высоких налогов на табак, также являются эффективными способами борьбы с потреблением табака.