Доказательства, на которые опирается каждая рекомендация нового руководства APASL, разделены на четыре уровня: I (как минимум одно хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование), II (хорошо спланированное когортное исследование или исследование случай-контроль), III (серии случаев, отчеты о случаях или неполноценные клинические исследования) и IV (мнения соответствующих авторитетных экспертов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных встреч). Эти рекомендации делятся на два типа: A — настоятельно рекомендуемые; B — обычно рекомендуемые. Рекомендации: Рекомендация 1: Перед назначением противовирусной терапии пациенты должны пройти обязательное тщательное обследование и получить консультацию. Показания к лечению (IIA). Рекомендация 2: Противовирусная терапия не должна назначаться пациентам с вирусной репликацией, но сохраняющимся нормальным или слегка повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, если только у пациента нет тяжелого фиброза печени или цирроза. За такими пациентами необходимо тщательно наблюдать и проводить мониторинг на наличие ГЦК каждые 3-6 месяцев (IA). Рекомендация 3: Оценка фиброза печени рекомендуется пациентам с виремией, у которых АЛТ также находится на высоком нормальном уровне или слегка повышена и возраст которых старше 40 лет, за исключением пациентов, у которых уже есть признаки клинически диагностированного цирроза. Рекомендация 4: Противовирусная терапия должна быть рассмотрена у пациентов с хронической инфекцией HBV с АЛТ > 2 ULN и ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл) у HBeAg-положительных пациентов и > 2 000 МЕ/мл (104 копии/мл) у HBeAg-отрицательных пациентов. При тяжелом фиброзе или циррозе печени следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии (ⅠA), независимо от того, насколько высок уровень АЛТ. Если значительная печеночная недостаточность неизбежна или уже произошла, противовирусную терапию следует начать как можно скорее. В дополнение к вышесказанному рекомендуется наблюдение в течение 3-6 месяцев, чтобы убедиться в необходимости лечения (IIA). Показания для повторного лечения те же, что и выше. Рекомендуемая рекомендация 5: Пациенты на начальном этапе лечения могут получать лечение обычным интерфероном 5-10 МЕ 3 раза в неделю [IB], или ПегИФНα-2a 180 мкг или 1-1,5 мкг/кг 1 раз в неделю (IA); или энтекавир 0. 5 мг один раз в день (IA); или тенофовир 300 мг один раз в день (IA); или адефовир 10 мг один раз в день (IB). или телбивудин 600 мг один раз в день (IB); или ламивудин 100 мг один раз в день (IB). Также доступен тимозин альфа 1,6 мг два раза в неделю (IB). Энтекавир и тенофовир также являются предпочтительными рекомендованными вариантами в данной ситуации. Рекомендация 6: Во время противовирусной терапии (ⅠA) следует проводить мониторинг АЛТ, HBeAg или ДНК HBV не реже одного раза в 3 месяца. При использовании тенофовира или адефовира следует также контролировать функцию почек (ⅠA). При лечении телбивудином следует контролировать мышечную силу на предмет ее снижения (IIIA). Во время применения интерфероновой терапии обязателен мониторинг полного анализа крови и других побочных лекарственных реакций (IA). Рекомендация 7: После завершения противовирусной терапии следует проводить ежемесячный мониторинг АЛТ и ДНК HBV в течение первых 3 месяцев для выявления раннего рецидива, а затем каждые 3 месяца. При бессимптомном течении заболевания мониторинг следует проводить каждые 3 месяца (для пациентов с циррозом) — 6 месяцев (для пациентов, у которых развился ответ) в дальнейшем (IIA). У пациентов, не ответивших на терапию, следует проводить дальнейший мониторинг маркеров ВГВ для выявления замедленного ответа и повторного лечения при наличии показаний (IIA). Рекомендация 8: Для обычного интерферона рекомендуемая в настоящее время схема лечения составляет от 4 до 6 месяцев для HBeAg-положительных пациентов (ⅠA) и не менее 1 года для HBeAg-отрицательных пациентов (ⅠA). Для ПегИФН рекомендуемая продолжительность терапии составляет 12 месяцев (IA). Для тимозина α1 рекомендуемая продолжительность терапии составляет 6 месяцев как для HBeAg-положительных пациентов (IA), так и для HBeAg-отрицательных пациентов (IIB). Рекомендация 9: В отношении пероральных противовирусных препаратов прекращение терапии может быть рассмотрено у HBeAg-положительных пациентов, когда серологическая конверсия HBeAg с необнаруживаемой ДНК HBV подтверждена в течение не менее 12 месяцев (IIA). У HBeAg-отрицательных пациентов прекращение терапии может быть рассмотрено, если неясно, как долго будет продолжаться лечение, если HBsAg остается положительным, но ДНК HBV не обнаруживается в 3 различных временных точках не менее чем через 2 года лечения и с разницей не менее 6 месяцев (IIA). Для хорошо приверженных первичному лечению пациентов с неудачей первичного лечения через 3 месяца после начала лечения или субоптимальным вирусным контролем на 6-м месяце, если они уже получают лечение ламивудином, телбивудином или адефовиром, лечение может быть переключено на более мощный или дополнительный препарат без перекрестной резистентности (IIIA). Рекомендация 10-1: Для женщин детородного возраста, которые еще не беременны, предпочтительна терапия на основе интерферона (IA), а беременность противопоказана во время терапии интерфероном. Те, кто беременны и нуждаются в лечении, могут лечиться пероральными препаратами для беременных класса В (IIA). Рекомендация 10-2: Для профилактики передачи вируса от матери ребенку беременные женщины с ДНК HBV >2×106 МЕ/мл могут получать лечение тенофовиром (IIA) на поздних сроках беременности, также можно использовать тенофовир (IIIA). Рекомендация 11: Антиретровирусные препараты, включая препараты с тенофовиром и эмтрицитабином/ламивудином, являются основным методом лечения для большинства пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГВ. Если CD4 > 500 клеток/мм3 и антиретровирусная терапия в настоящее время не требуется, то возможным вариантом может быть терапия адефовиром или ПегИФНα (IIA). Рекомендация 12: У пациентов с сосуществующей инфекцией HCV или HDV необходимо определить, какой вирус вызывает преобладающее поражение печени, и разработать план лечения, чтобы назначить соответствующее лечение (III). Рекомендация 13: Для пациентов со значительной или неизбежной печеночной декомпенсацией и начальным лечением используйте энтекавир или тенофовир (IA). Однако для пациентов, принимающих пероральные противовирусные препараты на начальном этапе, также может быть использовано лечение телбивудином, ламивудином или адефовиром (IB). В этой популяции необходимо контролировать функцию почек и лактат, особенно у пациентов с показателем MELD выше 20 (IIIA). Рекомендация 14: Для пациентов, у которых во время терапии ламивудином развивается резистентность, к продолжающемуся приему ламивудина можно добавить адефовир (IA); также возможен переход на тенофовир (IIA). Переход на энтекавир 1 мг/сут (IB) не рекомендуется. Для пациентов, у которых во время терапии адефовиром развивается резистентность, добавьте ламивудин, телбивудин или энтекавир или перейдите на тенофовир (IIIA). Для пациентов, у которых резистентность развивается во время терапии энтекавиром, добавьте тенофовир или адефовир (IIIA). Для пациентов, у которых во время лечения ламивудином или телбивудином в комбинации с адефовиром не развилась или развилась резистентность, рекомендуется переход на энтекавир плюс тенофовир (IIA). Пациенты, у которых во время терапии ламивудином развивается резистентность (IA), также могут быть переведены на интерферон или другие нуклеозидные аналоги (IIIA). Рекомендация 15-1: Перед проведением иммуносупрессивной терапии или химиотерапии пациенты должны быть обследованы на HBsAg (IVA). Если у пациента выявлен HBsAg, при наличии клинических показаний можно начать пероральную терапию нуклеозидными аналогами (IA). В качестве альтернативы, профилактическое лечение ламивудином должно быть начато до начала иммуносупрессивной терапии или химиотерапии и продолжаться не менее 6 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии или химиотерапии (IA). Энтекавир и тенофовир также могут быть использованы для профилактики (IIIA). Рекомендация 15-2: Пациенты, готовые получать анти-CD20 препараты, должны быть обследованы на анти-HBc и тщательно контролироваться на уровень ДНК HBV, если он положительный (IVA). Рекомендация 16-1: Аналоги нуклеозидов (кислот) следует назначать всем пациентам с выявляемой ДНК HBV при печеночной недостаточности, связанной с инфекцией HBV (IVA). Ламивудин в сочетании с низкими дозами HBIG (400-800 ЕД внутримышечно один раз в день в течение 1-й недели и 400-800 ЕД ежемесячно в течение последующего времени) безопасен и эффективен для профилактики реинфекции HBV в аллотрансплантатах (IIA). Ламивудин в сочетании с адефовиром или энтекавиром может быть рассмотрен для профилактики (IIA). Рекомендация 16-2: Профилактика адефовиром вместо HBIG по крайней мере в течение 1 года после трансплантации печени обеспечивает безопасную и экономически эффективную профилактику (IIA). Для пациентов, считающихся «низким риском», можно также рассмотреть возможность применения только ламивудина в более поздний период после трансплантации (IA). Рекомендация 16-3: Долгосрочная профилактика ламивудином или HBIG показана пациентам без предшествующей инфекции HBV, получившим печень от анти-HBc-положительного донора (IIIA). Рекомендация 17: Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой с ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл должны получать противовирусную терапию нуклеозидными аналогами до и после лечения гепатоцеллюлярной карциномы, так же как и пациенты с хроническим гепатитом В, у которых не развился рак печени (IIIB). Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой должны начать противовирусную терапию нуклеозидными аналогами до получения терапии артериальной химиоэмболизации (IIA).