Варикоцеле — распространенное урологическое заболевание, которое приводит к ряду клинических симптомов вследствие извилистого расширения трабекулярного сплетения яичка, чаще всего у мужчин-подростков [1,2]. Варикоцеле привлекло широкое внимание благодаря многочисленным исследованиям, показавшим, что оно может привести к структурным и функциональным повреждениям ткани яичка и в значительной степени связано с мужским бесплодием. В частности, успешное создание различных экспериментальных животных моделей варикоцеле и применение методов молекулярной биологии привели к значительному прогрессу в изучении варикоцеле за последние три десятилетия. В данной статье рассматриваются эпидемиология, этиология, патофизиология, диагностика, лечение и прогноз варикоцеле, чтобы предоставить читателям больше информации об этом заболевании.
1. эпидемиологические особенности
Варикоцеле встречается с левой стороны более чем в 90% случаев, общая распространенность варикоцеле в мужской популяции составляет 10%-15%, а среди мужчин с первичным бесплодием варикоцеле встречается примерно у 30%-50% [3-6]. Хотя варикоцеле может развиваться во всех возрастных группах, наиболее часто оно встречается у мужчин-подростков [1,2].
2. сопутствующие анатомические особенности сосудов
Существует три основные артерии, снабжающие кровью яичко человека [7-12].
(i) артерия яичка, также известная как внутренняя сперматическая артерия: приблизительно 93,5% берут начало непосредственно из переднебоковой стенки брюшной аорты ниже плоскости начала почечной артерии, 5,6% из почечной артерии и только 0,9% из средней надпочечниковой артерии; начало имеет внешний диаметр приблизительно 0,11 см и начинается на высоте между L2 и L3, на расстоянии 7,29 см (справа) и 7,24 см (слева) от терминальной части брюшной аорты и на расстоянии Расстояние от начала верхней брыжеечной артерии составляет 4,2 см справа и слева, и 2,93 см (справа) и 2,96 см (слева) от начала нижней брыжеечной артерии; яичковая артерия после начала от брюшной аорты спускается косо наружу, сопровождает внутреннюю семенную вену за брюшиной, проходит через мочеточник и латеральную наружную подвздошную артерию, входит в пах из внутреннего кольца пахового канала (глубокое кольцо), сопровождает другие компоненты семенного канатика из поверхностного кольца в мошонку, и Сосуды изгибаются вблизи яичка и многократно ветвятся после входа в яичко, причем некоторые ветви проходят через продольную перегородку яичка в лобулярную перегородку, а некоторые ветви проходят через сосудистую мембрану в лобулярную перегородку; мелкие артерии в лобулярной перегородке входят в дольки яичка и образуют капиллярную сеть, которая обвивает семенные канальцы и интерстициальные клетки.
(ii) Артерия леватора: ветвь артерии нижней брюшной стенки, которая проходит по внутренней поверхности наружной фасции семенного канатика и широко разветвляется на поверхности семенного канатика, мошоночной оболочки и яичка.
(iii) артерия vas deferens: она берет начало от верхней пузырной артерии и идет вдоль vas deferens к придатку яичка, а ее ветви снабжают яичко.
(iv) Кроме того, артерии протока яичка и средостения мошонки также обеспечивают часть кровоснабжения яичка. Между этими артериями находится большое количество сообщающихся ветвей. Хотя яичко снабжается несколькими артериями, яичковая артерия всегда самая крупная, ее внутренний диаметр на 50% больше, чем совокупный внутренний диаметр артерий levator ani и vas deferens, и является основной артерией, снабжающей кровью яичко.
Венозная кровь человеческого яичка оттекает обратно по семенным венам. Сперматические вены можно разделить на три группы [13-19].
(i) Задняя группа: наружная семенная вена → вена нижней брюшной стенки → бедренная вена → наружная подвздошная вена.
(ii) Средняя группа: вена vas deferens → верхняя везикальная вена → внутренняя подвздошная вена.
(iii) Передняя группа: вены яичек и эпидидимиса состоят из 10-20 мелких вен, анастомозирующих друг с другом в семенном канатике и образующих трабекулярное сплетение. Сплетение сливается в 2-4 вены в паховом канале, пересекая внутреннее кольцо брюшины, 91,6% образуют одну вену и только 8,4% — две разветвленные, называемые внутренней сперматической веной. Эти вены имеют коллатеральное кровообращение друг с другом, и венозная кровь яичка в основном отводится внутренней семенной веной. Левая внутренняя семенная вена входит в левую почечную вену под прямым углом, в то время как с правой стороны примерно 72% входят в нижнюю полую вену под острым углом, а 28% — в правую почечную вену под прямым углом. Кроме того, венография показывает наличие транспортных ветвей между внутренней семенной веной и нижней полой веной и между внутренними семенными венами в двухстороннем порядке.
3. Этиология варикоцеле
Существует несколько теорий относительно причины варикоцеле.
(i) Левая внутренняя семенная вена обычно на 8-10 см длиннее правой и впадает под прямым углом в левую почечную вену, вызывая повышение гидростатического давления в трапециевидном сплетении яичка [20];
(ii) Поскольку левая почечная вена расположена в пределах угла, образованного верхней брыжеечной артерией и брюшной аортой, она подвержена сдавливанию двумя последними, что приводит к препятствию кровотока обратно в левую внутреннюю семенную вену, так называемому «феномену ореха» [21,22];
(iii) Венозный клапан левой внутренней семенной вены является дефектным или некомпетентным, что приводит к обратному току крови в левой почечной вене [23];
(iv) Местное сдавливание левой внутренней семенной вены сигмовидной кишкой, подвздошными сосудами и т.д., что препятствует возврату крови в яичковые вены[24];
⑤ Недавние исследования выявили дефекты в структуре внутренних семенных вен у пациентов с варикоцеле[25];
(vi) Другие исследования показали, что варикоцеле имеет врожденную генетическую предрасположенность [26];
(vii) Некоторые исследования также показали значительную связь между варикоцеле и ожирением, исключая «феномен щелкунчика» у лиц с ожирением [27];
(viii) значительное увеличение артериального притока крови к яичку в период полового созревания, которое превышает нагрузку на венозный возврат и приводит к венозному стазу яичка [28,29];
⑨ Прочие: гипопластичность мышцы леватора, расслабление семенной фасции; длительное стояние, повышенное брюшное давление и т.д. [24].
Хотя было предложено много теорий относительно механизма образования варикоцеле, остается много споров. Например, исследования показали, что «теория венозного рефлюкса» не подтверждается из-за наличия почечной венозной крови в левой внутренней сперматической вене у нормальных мужчин без варикоцеле. Кроме того, некоторые из этих теорий основаны на исследованиях на животных; например, значительное увеличение артериального кровотока к яичкам во время пубертатного развития, которое превышает нагрузку венозного возврата и приводит к варикоцеле. Таким образом, образование варикоцеле может быть результатом комбинации факторов, механизмы которых требуют дальнейшего изучения.
4. влияние варикоцеле на структуру и функцию тканей яичка
4.1. Гистологические эффекты
Гистопатологические аномалии также наблюдаются в яичках, причем эти изменения наблюдаются в обоих яичках [30-34]. Наиболее распространенными патологическими изменениями при биопсии яичка у пациентов с варикоцеле являются регрессия одной части клеток Лейдига и гиперплазия другой; уменьшение количества и дезорганизация половых клеток, вымывание большого количества половых клеток из просвета канальцев, в тяжелых случаях остаются только клетки Сертоли; перитубулярный фиброз и утолщение lamina propria зародышевых канальцев [34-38]. Сперматогенный каналец является васкуляризированной областью, и поглощение питательных веществ и выведение метаболитов, необходимых сперматогенному эпителию, зависит от целостности структуры lamina propria; в то же время, мышечноподобные клетки внутри lamina propria обладают сократительной функцией, облегчая тем самым выход сперматозоидов из просвета канальца в эпидидимис [34,39]. Таким образом, повреждение внутренней структуры мембраны приводит к развитию и выходу зародышевых клеток. Более того, ультраструктурные и иммуногистохимические методы показали, что у взрослых пациентов с возраст-зависимым варикоцеле повреждение lamina propria намного серьезнее, чем у пациентов подросткового возраста [40]. Миофибробласты, происходящие из lamina propria мужчин-подростков с варикоцеле, не могут трансформироваться в фибробласты in vitro в культуре, но могут производить большое количество внеклеточного матрикса; тогда как миофибробласты из lamina propria взрослых мужчин с варикоцеле легко трансформируются в фибробласты, что может привести к фиброзу семенных канальцев [41]. Это объясняет, почему перевязка внутренней семенной вены приводит к остановке роста яичек и восстановлению повреждений структуры ткани яичек у пациентов подросткового возраста с варикоцеле, в то время как у взрослых пациентов результаты этой процедуры неудовлетворительны. В животных моделях, однако, наблюдалось обратное: Saypol DC и др. сообщили, что в ткани яичек взрослых крыс с экспериментальным варикоцеле не было обнаружено никаких морфологических изменений [42]; в то время как Choi H и др. наблюдали гистопатологические изменения в яичках крыс-подростков с экспериментальным варикоцеле (дегенерация герминального эпителия, атрофия герминальных канальцев, гиперплазия клеток Сертоли). гиперплазия и т.д.) и пришли к выводу, что семенники крыс-подростков более чувствительны к повреждениям, вызванным варикоцеле [43]. Очевидно, что необходимы более глубокие исследования влияния варикоцеле на структуру ткани яичек.
4.2. Влияние на сперматогенную функцию
Хотя большинство пациентов с варикоцеле остаются фертильными, многочисленные исследования показали, что варикоцеле может привести к снижению фертильности из-за повреждения сперматогенной функции яичка. Steckel и др. сообщили, что существует определенная зависимость между варикоцеле и качеством спермы (т.е. чем тяжелее варикоцеле, тем хуже качество спермы) [45]. Кроме того, исследования показали, что варикоцеле нарушает сперматогенез яичек прогрессивно [46].
С другой стороны, есть некоторые исследования, результаты которых не подтверждают эти выводы, но в большинстве из них отсутствует систематический и строгий контроль; таким образом, эти выводы не являются убедительными.
4.3. Влияние на функцию синтеза тестостерона клетками Лейдига
Две основные функции яичка — это производство спермы и синтез андрогена тестостерона. В дополнение к вышеупомянутому нарушению сперматогенной функции яичек, варикоцеле также вызывает нарушение синтеза тестостерона в клетках Лейдига.
Canales et al. обнаружили, что варикоцеле не вызывает значительных изменений в концентрации тестостерона в периферической сыворотке [47]; в то время как Andό S et al. в своем исследовании обнаружили, что варикоцеле вызывает значительное снижение концентрации тестостерона в периферической сыворотке, которое отрицательно коррелирует с продолжительностью варикоцеле [48]; а Всемирная организация здравоохранения установила, что варикоцеле вызывает значительное снижение концентрации тестостерона в периферической сыворотке у пациентов [49]. [Исследование Всемирной организации здравоохранения с участием 9000 мужчин также показало значительную корреляцию между варикоцеле и снижением функции лейдиговых клеток яичек [49]. Касс и др. показали, что концентрация тестостерона в сыворотке крови у пациентов старше 30 лет с варикоцеле была значительно ниже, чем у пациентов моложе 30 лет, но это не было обнаружено у мужчин без варикоцеле, что означает, что влияние варикоцеле на концентрацию тестостерона в сыворотке крови зависит от возраста [50]. Причины такого противоречивого результата могут быть многофакторными; возможно, это связано с крайне низкой концентрацией тестостерона в сыворотке крови на периферии, на которую влияет множество факторов, таких как возраст и колебания циркадного ритма, что затрудняет стандартизацию результатов [51].
Большая часть тестостерона синтезируется клетками Лейдига яичек, и концентрация тестостерона в ткани яичек намного выше, чем концентрация тестостерона в сыворотке периферической крови, а тестостерон в ткани яичек непосредственно участвует в сперматогенезе и эмиссии, поэтому изменения концентрации тестостерона в ткани яичек могут лучше отражать функцию синтеза тестостерона клетками Лейдига яичек, чем изменения концентрации тестостерона в сыворотке крови, и являются более физиологически значимыми [48].
5. Патофизиология варикоцеле
Влияние варикоцеле на структуру и функцию яичек у людей и экспериментальных животных получило широкое признание. В то же время патофизиологические механизмы повреждения яичек, вызванного варикоцеле, были тщательно изучены исследователями, и было предложено несколько теорий. Наиболее известными из них являются следующие.
5.1. Теория гипертермии
Варикоцеле может вызывать повышение местной температуры яичка и мошонки [52]. Исследования показали, что оптимальная температурная среда для сперматогенеза на 2-3°C ниже температуры тела, что является идеальной температурой для синтеза ДНК во время сперматогенеза в яичках; однако повышенная температура яичек вызывает дегенерацию клеток Сертоли, что приводит к разрушению барьера кровь-тестис и выбросу сперматозоидов в кровоток для выработки антиспермальных антител, иммунные комплексы которых оседают в мезенхиме яичек или сперматогониях через поврежденный барьер кровь-тестис, вызывая аутоиммунный ответ в яичках; Помимо индуцирования аутоиммунитета, высокотемпературная дегенерация клеток Сертоли может также привести к нарушению созревания сперматозоидов, поскольку эти клетки также поддерживают и высвобождают сперматозоиды и играют трофическую роль; кроме того, отложение иммунных комплексов на сперматогониях может непосредственно привести к их гибели [53,54]. Естественное положение яичка в мошонке и уникальная структура «противоточного теплообменного аппарата», образованного яичковой артерией и трахеальным сплетением, способствуют созданию оптимальной температурной среды для сперматогенеза [55].
При варикоцеле скопление венозной крови в трабекулярном сплетении и яичке нарушает функцию «противоточного теплообменного аппарата», образованного яичковой артерией и трабекулярным сплетением, и повышает температуру яичка, что в свою очередь оказывает пагубное влияние на сперматогенез.
5.2. Теория аномального кровотока в яичках
Исследования показали значительное увеличение артериального кровотока в яичках в период полового созревания [28,29]. Аномальное увеличение артериального кровотока в яичках также повышает гидростатическое давление и давление капиллярной фильтрации в венах яичек, что увеличивает объем интерстициальной жидкости яичек и изменяет концентрацию различных реактивных веществ в интерстициальной жидкости яичек, тем самым влияя на паракринную регуляцию интерстициальных клеток яичек, миоидных клеток в lamina propria семенных канальцев и клеток Сертоли в эпителии семенных канальцев, что в конечном итоге влияет на сперматогенез [42,56], 57].
5.3. Теория метаболической токсичности
Предполагается, что венозная кровь, возвращающаяся из левой внутренней семенной вены, несет метаболиты, выделяемые надпочечниками и почками, такие как стероиды, катехоламины и 5-гидрокситриптамин (5-HT), к яичку и нарушает его структуру и функцию [58]. Из этих веществ в настоящее время более интенсивно изучается 5-HT.
Devoto E и др. предполагают, что аномальное повышение уровня 5-HT приводит к чрезмерному сужению микрососудов яичка, что напрямую влияет на кровоснабжение яичка, интерстициальный фиброз, отек и дегенерацию интерстициальных клеток, что в свою очередь подавляет яичко. синтеза андрогенов, т.е. ингибирование преобразования прогестерона в тестостерон, что приводит к увеличению соотношения андростенедиона и тестостерона и способствует преждевременной гибели незрелых сперматозоидов [59].
Однако было также установлено, что рефлюкс крови во внутренних семенных венах присутствует как у пациентов с варикоцеле, так и без него в мужской популяции [60]; кроме того, повреждение яичек не уменьшалось у экспериментальных крыс с варикоцеле, у которых был удален левый надпочечник [61]. Таким образом, теория токсичности метаболитов надпочечников и почек была поставлена под сомнение.
5.4. Теория гипоксии и ацидоза
Поскольку венозный стаз приводит к местной тканевой гипоксии и ацидозу. Поэтому было выдвинуто предположение, что при варикоцеле застой венозной крови в трабекулярном сплетении семенного канатика изменяет парциальное давление кислорода в ткани яичка, влияя на его аэробный метаболизм и в конечном итоге вызывая повреждение структуры и функции ткани яичка [62,
63].
5.5. Теория оксида азота (NO)
NO — это молекула свободного радикала, образующаяся в результате окислительного распада атома азота в терминальной гуанидиновой группе L-аргинина, катализируемого синтазой оксида азота (NOS), которая играет важную роль в биологических процессах, таких как нейронная сигнализация, уничтожение опухолевых клеток, иммунитет организма и воспалительные реакции [64]. Кроме того, NO играет определенную роль в регуляции половой и репродуктивной функций [65].
Исследования показали, что влияние NO на функцию сперматозоидов двойственно: низкие концентрации NO инактивируют супероксидные анионы, предотвращают перекисное окисление липидов, стимулируют секрецию тестостерона, способствуют активации и функции сперматозоидов и увеличивают их подвижность; в то время как высокие концентрации NO снижают кровоснабжение яичек, нарушают сперматогенез, подавляют подвижность сперматозоидов, подавляют гиперреактивность сперматозоидов и снижают скорость реакции акросомы; это может быть связано с тем, что высокие дозы NO могут ингибировать цикл трикарбоновых кислот, который является наиболее важным фактором в развитии сперматозоидов. Это может быть связано с тем, что высокие дозы NO ингибируют цикл трикарбоновых кислот и предотвращают производство АТФ в сперматозоидах [66]. Было установлено, что образование NO, пероксинитрита и тионитрита повышено в ткани яичек и периферической сыворотке крови пациентов с варикоцеле и животных моделей, и что эти химические продукты биологически активны и могут вызвать повреждение сперматозоидов; следовательно, NO играет важную роль в патофизиологии варикоцеле и может быть важной причиной нарушения сперматогенеза у пациентов с варикоцеле [67, 68, 69]. По клиническим наблюдениям, анализ спермы пациентов с варикоцеле показал не только слабые сперматозоиды, но и сниженное количество сперматозоидов и большее количество аномальных сперматозоидов; чем тяжелее варикоцеле, тем выше уровень NO и тем сильнее страдает качество спермы; это говорит о том, что NO не только влияет на подвижность сперматозоидов, но также может влиять на производство и развитие сперматозоидов [70]. Что касается того, как NO влияет на рост и развитие сперматозоидов, необходимы дальнейшие исследования.
5.6. Реактивные виды кислорода (ROS) и теория апоптоза
Семейство реактивных видов кислорода включает перекись водорода (H2O2), супероксидный анион (O2-) и гидроксильную группу (OH-), из которых H2O2 является наиболее токсичным. Было установлено, что перекисное окисление липидов (ПОЛ) мембран сперматозоидов, индуцированное реактивными видами кислорода, является причиной снижения жизнеспособности сперматозоидов и оплодотворения при экстракорпоральном оплодотворении. Повреждения функций сперматозоидов, вызванные реактивными видами кислорода, включают: (i) окислительное повреждение ДНК, вызывающее разрывы нитей ДНК и аномальное увеличение количества фрагментов ДНК, что влияет на созревание сперматозоидов и приводит к нарушению связывания сперматозоида с яйцом; (ii) плазматическая мембрана сперматозоида человека богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые помогают поддерживать текучесть мембраны; эта текучесть необходима для реакции акросомы и связывания сперматозоида с яйцом и других процессов оплодотворения; однако эти жирные кислоты крайне нестабильны в Однако эти жирные кислоты крайне нестабильны в аэробных условиях и склонны к взаимодействию с реактивными видами кислорода, что приводит к перекисному окислению липидов и активации фосфолипазы A2, что приводит к изменению текучести и проницаемости мембраны; (3) реактивные виды кислорода могут вызвать перекисное окисление липидов ненасыщенных жирных кислот на внутренней и внешней мембранах митохондрий, уменьшая кристы внутренней мембраны и влияя на синтез АТФ; а АТФ является источником энергии для поддержания жизнеспособности сперматозоидов, и снижение АТФ определенно повлияет на жизнеспособность сперматозоидов; (4) в то же время В то же время вещества, образующиеся при перекисном окислении липидов, такие как малондиальдегид (МДА), являются цитотоксичными и могут подавлять функцию митохондрий и активность многих ферментов, включая аденилатциклазу [71-74]. Клинические испытания показали, что у бесплодных пациентов с повышенным уровнем реактивных видов кислорода пероральный прием VitE, липидорастворимого антиоксиданта, повышал фертильность сперматозоидов in vitro за счет прерывания цепи окислительно-восстановительных реакций и повышения стабильности мембран, демонстрируя взаимосвязь между реактивными видами кислорода и бесплодием и открывая новый путь для лечения этого типа бесплодия.
В нормальных условиях сперматозоиды производят лишь небольшое количество кислородных радикалов, связанных с физиологическими функциями, такими как капацитация сперматозоида и реакция акросомы. В то же время в семенной плазме существуют ферментные системы, борющиеся с реактивными видами кислорода: супероксиддисмутаза (SOD), каталаза (CAT) и глутатионпероксидаза (GPx), основная роль которых заключается в уничтожении свободных радикалов кислорода. Хотя эффективность этих ферментов низка из-за ограничений концентрации и распределения, эксперименты показали, что производство кислородных радикалов значительно увеличивается, когда ферментная система удаления радикалов удаляется из семенной плазмы путем промывки. В физиологических условиях производство и сбраживание радикалов кислорода находятся в равновесии, но в патологических условиях, таких как варикоцеле, механизм регуляции реактивных видов кислорода нарушается, рецепторы для реактивных видов кислорода в мембранах сперматозоидов повышаются, и производство реактивных видов кислорода аномально увеличивается из-за стимуляции клеточных факторов воспаления; в то же время эффективность ферментной системы сбраживания не увеличивается соответственно, или даже уменьшается; этот дисбаланс приводит к нарушению функции сперматозоидов из-за реактивных видов кислорода, вызывая бесплодие [ 75]. Реактивные виды кислорода являются одним из триггеров апоптоза [76], а Cam
K и др. также обнаружили синхронизацию между повышенным уровнем реактивных форм кислорода в ткани яичек и повышенным апоптозом половых клеток у крыс с экспериментальным варикоцеле [77].
5.7. Теория повреждения эпидидимальной ткани
Эпидидимис является важным местом для хранения и созревания сперматозоидов. Патологические изменения в функции эпидидимальной системы, вызванные варикоцеле, приводят к нарушению созревания сперматозоидов, снижению их подвижности и недостаточному энергоснабжению для метаболизма сперматозоидов [78,79]. В исследованиях на животных было показано, что варикоцеле вызывает гистологические отклонения, такие как дезорганизация эпидидимальных эпителиальных клеток, истончение и потеря микроворсинок [80]. Сообщается, что a-гликозидаза играет важную роль в созревании сперматозоидов, их капацитации и оплодотворении, а также отражает функциональную морфологию придатка. Активность a-гликозидазы значительно ниже у пациентов с варикоцеле, чем у нормальных людей [78].
5.8. Теория иммунологических факторов
В 1999 году Иситмангил и др. протестировали 30 пациентов и 30 нормальных контрольных групп с помощью комплексной лектиновой реакции (SMAR) с использованием метода пероксидаза-меченного протеина А (POPA) и обнаружили, что 15 пациентов были положительными (50%), а в контрольной группе аутоантитела не были обнаружены. Губин и др. изучили 97 пациентов с варикоцеле и обнаружили, что относительный риск развития антиспермальных антител был в пять раз выше, чем у нормальных людей [82 ]. Механизм повреждения сперматогенеза яичек антиспермальными антителами также обсуждался в рамках вышеупомянутой «теории гипертермии».
Carbone и др. пришли к выводу, что варикоцеле не связано с аутоантителами, и предположили, что частичный стеноз vas deferens является основной причиной появления аутоантител, в то время как частота обнаружения антител при варикоцеле очень низкая, поэтому роль иммунных факторов остается неубедительной [83].
5.9. Теория репродуктивных гормонов
Помимо физических и химических факторов, половые гормоны являются важными компонентами микросреды, в которой производятся сперматозоиды, и играют важную роль в гонадальном развитии, сперматогенезе и созревании сперматозоидов [84]. Исследования показали, что сывороточные уровни тестостерона (Т) и дигидротестостерона (ДГТ) у пациентов с варикоцеле ниже нормы, в то время как уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) значительно выше нормы, а уровень PRC также значительно выше нормы, что отражает повреждение интерстициальных клеток яичек [85]. Кроме того, клиническое применение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) при лечении сниженного качества спермы вследствие варикоцеле привело к улучшению жизнеспособности сперматозоидов. Можно предположить, что эндокринно-гормональные нарушения, вызванные варикоцеле, являются одной из причин нарушения выработки спермы и низкой подвижности сперматозоидов.
5.10. Теория белка теплового шока 60 (HSP60)
В исследовании, проведенном Wemer и др. в 1997 году, было обнаружено, что HSP60 связан со сперматогенной функцией: при варикоцеле HSP60 специфически экспрессируется в сперматозоидах крысиных яичек, где также происходит нарушение созревания сперматозоидов, что позволяет предположить, что HSP60 связан с нарушением созревания сперматозоидов вследствие варикоцеле [86].
6. Диагностика
6.1. Физическое обследование
Пациенты с очевидными признаками и симптомами легко диагностируются. Во время физического обследования пациент должен находиться в положении стоя, а помещение, в котором проводится обследование, должно быть теплым и ярко освещенным, чтобы облегчить расслабление мышц мошонки пациента и точную оценку степени варикоцеле специалистом; для предотвращения пропущенных диагнозов необходимо обследовать обе стороны. Степень варикоцеле обычно классифицируется на три степени: степень I: варикозная вена не прощупывается локально, но может быть прощупана, когда пациент задерживает дыхание и повышает давление в брюшной полости, этот тест называется тестом Вальсальвы; степень II: варикозная вена может быть прощупана в обычном положении стоя, но имеет обычный вид; степень III: варикозная вена видна в мошонке и может быть прощупана мягкая червеобразная масса.
Первичные варикозные вены могут исчезнуть в горизонтальном положении, но если они не исчезают, пациента следует предупредить о возможности вторичного варикозного расширения вен, вызванного забрюшинной опухолью или сдавлением опухолью почки; затем следует провести тщательное обследование ипсилатеральной поясничной области живота и УЗИ в В-режиме, ИВУ, КТ или МРТ для дальнейшего уточнения диагноза [87].
6.2. Лабораторные испытания
Обычное исследование спермы у пациентов с варикоцеле выявляет снижение количества сперматозоидов, снижение подвижности сперматозоидов, снижение выживаемости сперматозоидов, увеличение количества аномальных сперматозоидов, увеличение количества незрелых или акромегалических сперматозоидов, или, в тяжелых случаях, отсутствие сперматозоидов [24]. Однако эти изменения не являются специфическими, и у некоторых пациентов с варикоцеле при обычном исследовании спермы может не быть значительных отклонений от нормы, поэтому они часто используются только в клинической практике для оценки влияния варикоцеле и лечения на фертильность.
6.3. Дополнительные исследования
В последние годы все больше внимания уделяется изучению субклинических форм варикоцеле как на национальном, так и на международном уровне [88]. В этой группе пациентов при физикальном обследовании варикоцеле не обнаруживается, тест Вальсальвы отрицательный, но диагноз может быть подтвержден дополнительными исследованиями. Основные тесты: 1) цветная допплеровская ультрасонография: тест должен проводиться в положении лежа, стоя и в спокойном состоянии, в отличие от теста Вальсальвы; диагноз обычно ставится, когда диаметр семенной вены превышает 2 мм, но есть сторонники использования более 3 мм в качестве диагностического критерия [89]; последнее или среднее значение является рекомендуемым критерием в Китае; это неинвазивный тест, который удобен, воспроизводим, имеет высокое разрешение и точность. Этот метод является неинвазивным и обладает такими характеристиками, как удобство, хорошая воспроизводимость, высокая разрешающая способность и диагностическая точность, и может быть предпочтительным методом обнаружения [90]. Термометрия мошонки: это неинвазивный тест, который можно провести с помощью регистратора температуры мошонки или инфракрасного термометра; исследования показали, что локальная температура мошонки пропорциональна степени варикозного расширения вен, но зависит от температуры окружающих тканей и окружающей среды и имеет высокий процент ложноположительных результатов[91]. (iii) Спермато-венография: под рентгеновским наблюдением пациента укладывают в лежачее положение и под местной анестезией методом Сельдингера канюлируют бедренную вену до внутренней сперматической вены. Существует три степени контрастирования: легкая: обратное контрастирование внутренней семенной вены длиной до 5 см; умеренная: обратное контрастирование до уровня L4-5; тяжелая: обратное контрастирование в мошонку [92]. Этот метод можно использовать для диагностики варикоцеле и направления лечения, но, в конце концов, это интервенционный диагностический инструмент, в котором нет особой клинической необходимости и который, как правило, не рекомендуется использовать в общей практике. ④ Другие исследования: к ним относятся сканирование мошонки радиоизотопом 99mTc и компьютерная томография; данных соответствующих исследований мало, и их ценность нуждается в дальнейшей оценке.
7. Лечение
7.1. Нехирургическое лечение
При бессимптомных или слабых симптомах рекомендуется нехирургическое лечение, например, мошоночные бандажи, местные холодные компрессы и избегание чрезмерных половых контактов, вызывающих застой в области таза и промежности.
7.2. Хирургическое лечение
7.2.1. Показания к операции
Операция должна проводиться, если симптомы достаточно серьезны, чтобы мешать повседневной жизни и работе, или если симптомы не могут быть облегчены нехирургическим лечением; пациенты со значительным варикоцеле или аномальной спермой, а также с бесплодием также должны рассматриваться как показания к операции [24]. В прошлом считалось, что у некоторых пациентов с легкой формой варикозного расширения вен оно может пройти самостоятельно после наступления половой зрелости, поэтому легкое варикозное расширение вен, протекающее бессимптомно и не влияющее на фертильность, можно было не лечить. По мере развития исследований субклинического варикоцеле считается, что субклиническое варикоцеле также может влиять на функцию яичек, поэтому пациентов со всеми типами варикоцеле следует лечить агрессивно. Некоторые даже выступают за то, чтобы подростки подвергались хирургическому вмешательству как можно раньше после обнаружения варикоцеле, чтобы не ставить под угрозу будущую фертильность [24].
7.2.2. Хирургические методы
Традиционные методы лечения — это в основном открытая хирургия. Хирургический принцип заключается в рассечении и перевязке внутренней семенной вены на высоком уровне на уровне забрюшинного, внутреннего кольца пахового канала. Обычно используется косой паховый разрез для выполнения высокой перевязки внутренней семенной вены и удаления части расширенной вены в мошонку. В последние годы для лечения варикоцеле все чаще используется лапароскопическая перевязка внутренней семенной вены. В случаях сочетанного мужского бесплодия предпочтительна сопутствующая биопсия яичек.
Кроме того, с тех пор как в 1949 году Паломо предложил лечить варикоцеле путем перевязки семенных сосудов через забрюшинное пространство, эта процедура также была принята некоторыми клиническими урологами. Однако безопасность перевязки яичковых артерий была поставлена под сомнение.
Сообщалось также об эмболизации внутренней семенной вены при варикоцеле, но в настоящее время она не получила широкого распространения из-за необходимости специального оборудования и техники, а также возможного риска утечки эмболических агентов в систему кровообращения [93]. Кроме того, доступны также диверсия семенной вены и загиб семенного мышечного протока.
8. прогноз
Своевременное хирургическое лечение положительно сказывается на сохранении функции яичек и улучшении количества и морфологии сперматозоидов. У пациентов с бесплодием, перенесших высокоуровневую перевязку внутренней семенной вены, частота улучшения спермы составляет около 80%, а зачатия — 50%, а также улучшается рост яичек и восстанавливаются структурные повреждения тканей, тогда как у пациентов с азооспермией шансы на зачатие после операции минимальны [24,90, 94]. Было высказано предположение, что субклиническое варикоцеле эффективнее клинического и что раннее лечение более эффективно, чем ожидание под наблюдением [90, 95].
9. Осложнения
9.1. гематома
Образование гематомы является результатом неполного интраоперационного гемостаза или нарушения механизмов коагуляции у пациента. Поэтому хирургические манипуляции должны быть тщательными и, при необходимости, после операции следует проводить местную компрессию или симптоматическое лечение гемостатическими препаратами.
9.1. Отек мошонки
Частота встречаемости составляет около 7%. Она вызвана перевязкой лимфатических сосудов, сопровождающих семенной канатик во время операции, и в основном разрешается спонтанно; интраоперационная лимфангиография с метиленовым синим может помочь предотвратить это осложнение [96].
9.2. атрофия яичек
Атрофия яичка является наиболее серьезным долгосрочным осложнением после операции варикоцеле и возникает гораздо чаще при использовании трансингинального канала, чем при высоком забрюшинном лигировании. Было установлено, что повреждение яичковой артерии вызывает атрофию яичка [97]; поэтому перевязка внутренней семенной вены при варикоцеле с сохранением яичковой артерии принята большинством клинических урологов.
9.3. Рекуррентность
Рецидив является наиболее распространенным долгосрочным осложнением после операции варикоцеле. Высокое лигирование имеет более низкий процент рецидивов, чем низкое лигирование и эмболизация, в основном из-за пропущенных венозных ветвей и наличия коллатеральных вен ниже места лигирования [98].
10. Outlook
В целом, многие ученые изучали эпидемиологию, этиологию, патофизиологию, диагностику, лечение и прогноз варикоцеле с различных точек зрения и с использованием различных инструментов. Хотя большинство этих исследований были ограничены одним аспектом, а многие теории все еще обсуждаются, они улучшили наше понимание варикоцеле в различных аспектах. Мы считаем, что с широким использованием новых экспериментальных методик и инструментов в этой области исследований будут разработаны новые идеи для выяснения патофизиологических механизмов варикоцеле и обеспечения новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания.