Го Юнцзи, Ли Руйшань, Сунь Жунчунь*, отделение ортопедии, Третья народная больница района Наньхай, г. Фошань, Китай
Аннотация Цель Исследовать факторы, связанные с прогностическими осложнениями переломов в коленном суставе и вокруг него. Методы Был проведен ретроспективный обзор 68 случаев переломов С3 коленного сустава и его периферии за последние годы для анализа и сравнения корреляции между прогностическими осложнениями переломов и такими факторами, как сочетанные травмы, пропущенная диагностика, выбор лечения, неадекватное лечение и функциональные упражнения при переломах. Результаты Не было значительной разницы между другими факторами и прогностическими осложнениями переломов, за исключением групп недостаточного лечения и выбора метода (p<0,05) (p>0,05). Заключение Сочетанные травмы, пропущенная диагностика и методы лечения переломов, а также такие факторы, как недостаточное лечение и функциональные упражнения, могут влиять на возникновение прогностических осложнений переломов типа С3 в коленном суставе и вокруг него.
Перелом типа С3 в коленном суставе и вокруг него является распространенным переломом, в основном вызванным высокой энергией. Прогноз после перелома часто осложняется тяжестью травмы в суставе и вокруг него. Неадекватное лечение является наиболее влиятельным фактором при оценке прогноза осложнений перипротезных переломов коленного сустава. Кроме того, некоторые ученые предполагают, что к факторам, влияющим на возникновение осложнений, относятся сочетанная травма перелома, пропущенный диагноз, функциональные упражнения и выбор лечения. В настоящее время в литературе ведутся споры о том, связаны ли эти факторы с возникновением осложнений, и отсутствует статистический анализ. В этой работе мы ретроспективно проанализировали данные 68 пациентов с перипротезными переломами С3, лечившихся в нашей больнице, чтобы понять, связаны ли такие факторы, как сочетанная травма, пропущенный диагноз, выбор метода, неадекватное лечение и функциональные упражнения, с возникновением прогностических осложнений.
I Данные и методы
1.1 Общие данные
Мы проанализировали 68 случаев перипротезных переломов С3, поступивших в нашу больницу с 2000 по 2007 год. (Осложнения, упоминаемые в данной работе, относятся к тем, у которых функциональный балл по шкале HSS колена менее 59, в сочетании с болью, скованностью сустава, деформацией и т.д., серьезно влияющими на жизнь, более чем через 16 месяцев после лечения перелома, далее). Критериями включения были: 1. значительные изменения формы колена, с наружным (внутренним) вальгусным углом более 30 градусов; 2. ограничение подвижности сустава, с разгибанием <5° и сгибанием от 0° до 105°; 3. сильные болевые симптомы, влияющие на трудовую деятельность пациента; 4. значительные отклонения при визуализации и артроскопии. Те, кто отвечает любым двум из этих критериев или более, считаются имеющими прогностические осложнения. Осложнения, вызванные ревматоидным, остеоартритом и нетравматическим септическим артритом, были исключены. Тридцать два случая были допущены к исследованию. Среди них было 23 мужчины и 9 женщин, самому старшему было 64 года, самому младшему - 21 год, средний возраст - 43 года. Было 13 левосторонних и 19 правосторонних случаев. Причины травм: 14 случаев были вызваны автомобильными авариями, 8 случаев - падением с высоты, 5 случаев - ударами тяжелых предметов, 4 случая - травмами при раздавливании, и 1 случай - другими причинами.
1.2 Методы
Определение наличия неадекватного лечения основывалось на исходных, интраоперационных и краткосрочных послеоперационных рентгенограммах и данных КТ. Интраоперационные рентгенограммы, показывающие разницу более 1 см в суставной поверхности после репозиции или отклонение корональной и сагиттальной силовых линий на 5°, определялись как плохая репозиция, а по сравнению с послеоперационными рентгенограммами, если блок перелома разрушался более чем на 1 см при последующем наблюдении или корональная и сагиттальная силовые линии >5°, назывались повторным смещением перелома. Краткосрочные послеоперационные рентгенограммы, показывающие плохую репозицию перелома или повторное смещение перелома после фиксации или ослабление внутренней фиксации, считались недолеченными. В этой группе было 12 случаев недостаточного лечения, в основном из-за пропущенного диагноза до лечения, плохой репозиции перелома во время лечения и плохой внутренней фиксации, в то время как в группе адекватного лечения было 56 случаев; интраоперационные и послеоперационные рентгенограммы, КТ-артроскопия и МРТ также использовались для определения наличия пропущенного диагноза. Было 24 случая пропущенного диагноза и 44 случая в группе без пропусков, в основном были пропущены диагнозы повреждения периартикулярного мениска, повреждения вилочковой связки, перелома мыщелка бедренной кости и корональной плоскости плато большеберцовой кости. Активные функциональные упражнения по назначению врача были правильной группой функциональных упражнений — 47 случаев. Из 68 пациентов у 22 были сочетанные травмы, в основном в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, разрывом печени и селезенки и тораколюмбальным переломом. При лечении переломов C3 вокруг колена основным методом лечения было хирургическое вмешательство. 36 случаев были пролечены с помощью малоинвазивной хирургии, при этом в наибольшем количестве использовалась внутренняя фиксация пластиной LISS (31 случай), ретроградное интрамедуллярное гвоздевание (3 случая) и артроскопическое лечение в сочетании с каркасом внешней фиксации в 2 случаях. Неминимально-инвазивное лечение было проведено в 32 случаях, включая 4 случая неоперативного лечения и 28 случаев общей открытой операции; за исключением 2 случаев открытых переломов, которые были прооперированы в срочном порядке, все переломы были обработаны краткосрочным вытяжением пораженной конечности до операции. Безоперационное лечение заключалось в основном в костном вытяжении пораженной конечности. Среднее время вытяжения составило (7±3,4)дней.
1.3 Послеоперационное наблюдение
Послеоперационное наблюдение в основном включало в себя изучение субъективных симптомов, формы сустава, подвижности, стабильности и визуализацию. Период наблюдения составлял от 12 до 20 месяцев, в среднем 16 месяцев. У 32 из 68 пациентов были прогностические осложнения. Среди них в 24 случаях наблюдалась сильная боль в суставах, в 28 случаях — травматический артрит, в 13 случаях была значительно снижена подвижность суставов (диапазон 10°-60°), а в 9 случаях наблюдалась явная деформация суставов. В 18 случаях наблюдалось сочетание нескольких симптомов и аномальных признаков.
1.4 Статистическая обработка
Для целей статистического анализа пластина LISS, ретроградный интрамедуллярный гвоздь и артроскопическая операция были определены как минимально инвазивное лечение, а безоперационное лечение и традиционная открытая простая компрессионная пластина были определены как неминимально инвазивное лечение; диагноз, не установленный при предоперационном обследовании, был определен как пропущенный диагноз, а противоположный диагноз был определен как не пропущенный диагноз; во время хирургического лечения перелом не был удовлетворительно репозиционирован или не был прочно зафиксирован, или часть пораженной области вообще не была обработана, или была недолечена. Для анализа того, связаны ли факторы сочетанной травмы, пропущенного диагноза, выбора лечения, недостаточного лечения и функциональных упражнений с возникновением прогностических осложнений, использовался точный тест Фишера, а для проверки наличия или отсутствия функциональных упражнений использовался тест X2, разница считалась статистически значимой при P < 0,05.
Рисунок 1 Предоперационный вид спереди и сбоку Рисунок 2 Предоперационная КТ-пленка Рисунок 3 Две недели после операции Рисунок 4 18 месяцев после операции вальгусный травматический артрит коленного сустава
Результаты
Осложнения возникли у 32 из 68 пациентов. Результаты осложнений в зависимости от лечения были следующими: 4 случая (11%) в группе минимально инвазивного хирургического лечения (36 случаев) и 12 случаев (38%) в группе неминимально инвазивного лечения (32 случая). Разница была статистически значимой (P=0,0202); 6 случаев (25%) в группе с утечкой (24 случая) имели осложнения, а 8 случаев (19%) в группе без утечки (44 случая) имели осложнения, разница не была статистически значимой (P=0,5415). Осложнения возникли в 7 (47%) случаях в группе с сочетанными повреждениями (15 случаев) по сравнению с 9 (22%) случаями в группе без сочетанных повреждений (41 случай). Разница не была статистически значимой (P=0,1017); 7 случаев (58%) в группе с недостаточным лечением (12 случаев) имели осложнения по сравнению с 13 случаями (23%) в группе с адекватным лечением (56 случаев), со статистически значимой разницей (P=0,0316); 11 случаев (23%) в группе с правильными функциональными упражнениями (47 случаев) имели осложнения по сравнению с группой без правильных функциональных упражнений (21 случай) 9 случаев (43%) имели осложнения, и разница не была статистически значимой. За исключением группы поздней диагностики и выбора метода, не было значительной разницы в частоте прогностических осложнений в подгруппах сочетанной травмы, неадекватного лечения и функциональных упражнений (все значения P > 0,05), что позволяет предположить, что различия между прогностическими осложнениями и сочетанной травмой колена, неадекватным лечением и функциональными упражнениями в этой группе больных с переломами С3 колена не были статистически значимыми.
Таблица 1 Анализ факторов, связанных с прогностическими осложнениями при переломах С3 вокруг коленного сустава
Осложнения
Сочетанная травма
Пропущенный диагноз
Выбор метода
Неадекватное лечение
Функциональные упражнения
Да Нет
Да Нет
Минимально инвазивная хирургия Неминимально инвазивная хирургия
Присутствует Не присутствует
Правильно Неправильно
Нет осложнений
8 41
18 36
32 20
5 43
36 12
С осложнениями
7 12
6 8
4 12
7 13
11 9
P-значение
0.1017*
0.5415*
0.0202*
0.0316*
0.1038**
* точный тест вероятности Фишера ** тест хи-квадрат
Обсуждение
Существует множество вариантов лечения перипротезных переломов. AO подчеркивает анатомическое сращение конца перелома и сильную внутреннюю фиксацию, и выступает за чрезвычайно агрессивное хирургическое лечение. BO, с другой стороны, требует, чтобы конец перелома был функционально репозиционирован, избегая при этом повторной травмы перипротезной области, насколько это возможно, чтобы уменьшить возникновение несращения кости. Однако, независимо от метода, прогноз переломов С3 в коленном суставе и вокруг него часто осложняется осложнениями. Хотя эти осложнения связаны с возрастом пациента и типом перелома, своевременная диагностика, правильное ведение и ранние функциональные упражнения после перелома также оказывают важное влияние на возникновение осложнений.
1. Сочетанная травма
Согласно теории контроля повреждений, при множественных травмах следует придерживаться принципа «жизнь превыше всего», а перелом следует тщательно лечить после устранения потенциальных факторов, угрожающих жизни. Однако некоторые пациенты с тяжелыми сочетанными травмами находятся в критическом состоянии и требуют длительного времени для лечения, что часто заставляет упустить оптимальное время для лечения перелома и тем самым увеличивает вероятность возникновения осложнений. В нашей группе было 15 случаев тяжелых сочетанных травм, которые были прооперированы через 10-25 дней после травмы после устранения потенциальных факторов, угрожающих жизни, и частота осложнений составила 46,8%, что было выше, чем частота осложнений при операции в течение одной недели после перелома (22,2%). Статистика, однако, не показала существенной разницы между этими двумя показателями (p=0,1017), несмотря на это, корреляция требует дальнейшего изучения. Однако в любом случае таких пациентов следует лечить хирургическим путем как можно раньше после улучшения их общего состояния.
2. Пропущенный диагноз
Перипротезный перелом С3 — это более сложный перелом, осложненный не только самим переломом, но и сложностью окружающих его структур. Во-первых, некоторые переломы, такие как переломы Гоффа и корональные переломы задней колонны большеберцового плато, часто сосуществуют с сагиттальными переломами мыщелков бедренной кости или большеберцового плато, которые скрыты из-за наложения теней переломов и иногда трудно различимы на рентгенограммах или даже обнаружить их интраоперационно. Во-вторых, повреждения мениска и связок также легко пропустить без тщательного обследования. Пропущенный диагноз не только осложняет ведение перелома в месте повреждения, но и создает предпосылки для возникновения прогностических осложнений. По нашим данным, из 24 пациентов с пропущенным диагнозом у 25% возникли прогностические осложнения. Хотя статистические данные не показали существенной разницы между этими двумя показателями (P=0,5415), все же считается, что пропущенный диагноз увеличивает частоту прогностических осложнений. Для того чтобы уменьшить количество осложнений, связанных с пропуском диагноза, было предложено регулярно использовать КТ при поступлении пациентов с травмами колена.
3. Выбор метода
Целью лечения перипротезного перелома является получение стабильного, безболезненного, хорошо выровненного и функционального колена, при котором риск развития травматического артрита сводится к минимуму. Для достижения этой цели агрессивное хирургическое лечение стало консенсусом ученых. В частности, пластины LISS используются для лечения таких переломов с меньшей травмой, более легким лечением, более коротким оперативным временем и меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционной открытой операцией на коленном суставе. Luo Congfeng и Jiang Rui1 провели лечение 41 случая сложных переломов вокруг колена с использованием минимально инвазивной системы, при этом не было выявлено значительных осложнений, за исключением одного случая с ригидностью сустава и болезненностью при движении, при этом после лечения был получен отличный результат — 90,2%. Однако при использовании пластин LISS для лечения таких сложных переломов, если концепция, принципы дизайна, принципы применения, хирургические показания и операционные техники внутренней фиксации LISS не поняты должным образом, может произойти сбой внутренней фиксации, что увеличивает вероятность осложнений. В нашей группе был один пациент с внутренней фиксацией LISS, у которого внутренняя фиксация закончилась неудачей из-за плохих показаний. Интрамедуллярное гвоздевое соединение с фиксацией и артроскопическое лечение также являются минимально инвазивными процедурами. Wang XJ, Kong RWM ② и др. использовали для сравнения кондилярную пластину и ретроградный гвоздь с блокировкой для лечения дистальных компрессионных переломов бедренной кости и обнаружили, что частота осложнений, таких как боль и скованность в колене, после последнего метода лечения была значительно ниже, чем после первого. Для того чтобы удовлетворить потребности в репозиции перелома и установке пластины, традиционная внутренняя фиксация пластиной имеет длинный хирургический разрез и большое количество мягких тканей, что приводит к послеоперационным спайкам суставов, боли и ограничению движений. Один случай в нашей группе был зафиксирован простой пластиной с кифозным штифтом, внутренняя фиксация была удалена через 12 месяцев и прослежена до 18 месяцев, что привело к вальгусу колена на 42°, разгибанию на <5° и травматическому артриту (см. рис. 1-4). Нехирургическое лечение было неэффективным для устранения перелома, а из-за длительной фиксации пораженной конечности перелом был склонен к деформации роста и, в конечном итоге, к снижению или потере функциональной активности сустава. Прогностическая частота осложнений после неминимально-инвазивной операции составила 32% в нашей группе больных, что было выше, чем у тех, кто перенес минимально-инвазивную операцию (11%). Настоящее исследование показало, что малоинвазивная хирургия при перипротезных переломах C3 значительно снижает частоту прогностических осложнений, а статистический анализ также показал значительную разницу между этими двумя методами (P=0,0202), что означает, что существует разница в частоте прогностических осложнений в зависимости от метода лечения.
4 Неадекватное лечение
Принципами лечения внутрисуставных переломов являются анатомическая репозиция конца перелома, прочная внутренняя фиксация, а также ранние и эффективные функциональные упражнения. Переломы вокруг колена, особенно те, которые затрагивают суставную поверхность, лечатся таким образом, что конец перелома не репозиционируется должным образом или репозиционируется неадекватно и плохо фиксируется из-за опыта оператора и других условий, что приводит к поздним осложнениям. Phisitkul et al.3 сообщили о высокоэнергетических переломах проксимального отдела большеберцовой кости с фиксацией шиной в 37 случаях, при этом в 7 случаях наблюдалась плохая репозиция и в 3 случаях потеря репозиции при последующем наблюдении, все это были нестабильные переломы С-типа. В отличие от этого, Гослинг4 и др. провели проспективное исследование 68 случаев переломов плато большеберцовой кости с внутренней фиксацией пластиной, и после 1 года наблюдения у 23% наблюдалось неправильное смещение перелома, а у 14% - повторное смещение перелома. Неадекватное лечение напрямую способствовало возникновению прогностических осложнений. В нашей группе 12 случаев были пролечены неадекватно, и в 7 случаях возникли прогностические осложнения, частота которых составила 58%. Это сравнимо с 25% в группе с адекватным лечением. Статистический анализ также показал значительную разницу между этими двумя группами (P=0,0316). Поэтому такие переломы, особенно внутрисуставные, должны быть максимально анатомически репозиционированы с четкой диагностикой, сильной внутренней фиксацией и восстановлением поврежденных связок, хряща и мениска; в противном случае частота прогностических осложнений будет расти.
5. Функциональные упражнения
Конечной целью лечения переломов является восстановление функции костей и суставов. Если у пациентов с повреждениями костей и суставов рентгенограммы после лечения показывают удовлетворительную внутреннюю фиксацию и заживление перелома, но колено остается дисфункциональным с крайне ограниченным разгибанием и сгибанием, это не является успешным случаем. Основной причиной выпрямления колена при разгибании является длительное торможение при разгибании, которое вызывает образование прочных фиброзных спаек. В данном исследовании частота осложнений в группе нормальных функциональных упражнений и группе ненормальных упражнений составила 23,4% и 43% соответственно, и анализ причин может быть связан с длительным сроком фиксации перелома и отсутствием эффективных функциональных упражнений на ранней стадии. Хотя статистически значимой разницы между этими двумя группами не было (P=0,1038), тем не менее, при перипротезных переломах прочная внутренняя фиксация наряду с как можно более ранними физическими упражнениями, несомненно, способствует снижению частоты возникновения осложнений.
Результаты исследования не выявили существенной разницы в частоте возникновения осложнений в подгруппах сочетанной травмы перелома, пропущенной диагностики и функциональных упражнений, за исключением групп с недостаточным лечением и селективным методом. Статистические результаты также не показали значимой корреляции между прогностическими осложнениями перипротезных переломов и вышеупомянутыми факторами, что может быть обусловлено меньшей статистической эффективностью из-за небольшого количества случаев. Кроме того, неравномерное распределение случаев также могло повлиять на точность статистических результатов. Однако мы по-прежнему считаем, что сочетанные повреждения при переломе, выбор метода, неадекватное лечение и функциональные упражнения могут влиять на возникновение прогностических осложнений при переломах С3 в коленном суставе и вокруг него. Лечение данного типа перелома должно быть тщательно изучено, лечение должно быть активным, а минимально инвазивная хирургия должна использоваться как можно чаще, чтобы минимизировать повреждение сустава. Данное исследование также имеет определенные недостатки, например, данные исследования в основном ретроспективные, периодичность сбора данных длительная, а сбор данных осуществляется несколькими врачами, поэтому существует определенная систематическая ошибка. Необходим дальнейший анализ по мере накопления и совершенствования данных.
Ссылки
① Luo C.F., Jiang R. et al. Минимально инвазивная система In-dine для лечения сложных переломов вокруг коленного сустава. Китайский журнал ортопедии 2006 , 7 : 454-458.
② Wang XJ, Kong WM, et al. Сравнение эффективности использования кондилярных пластин и ретроградных блокируемых гвоздей при лечении компрессионных переломов дистального отдела бедренной кости. Китайский журнал ортопедической травматологии. 2008 , 10: 99-100.
③Phisitkul P, Mckinley T, Nepola JV, et al. Осложнения фиксации блокирующей пластиной при сложных повреждениях проксимального отдела бедра.J orthop Trauma, 2007, 21 83-91.
④ Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, et al. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures.Clin Orthop Relat Res, 2005,( Clin Orthop Relat Res, 2005,( 439):207-214.
Крегор PJ, Стэннард J, Зловодзки M, и др. Фиксация дистального перелома бедренной кости с помощью менее инвазивной системы стабилизации (_L.I.S.S):Травма, 2001, 32(3 Suppl):SC32-SC47.