Невралгия — это хроническая сильная боль в области влагалища, вульвы, анального канала и промежности без органической патологии, которую трудно окончательно диагностировать и лечить. Распространенность невралгии в области лобка неясна, это редкое состояние, которое затрагивает как мужчин, так и женщин. Обычно она развивается в возрасте от 40 до 70 лет.
Как правило, пациенты женского пола испытывают боль в половых губах, промежности или аноректальной области, а мужчины — в половом члене, мошонке и промежности. Боль усиливается в положении сидя, облегчается в положении стоя и исчезает в положении лежа или сидя на унитазе. Невралгия промежности часто диагностируется с опозданием или неправильно, что приводит к ненужным хирургическим операциям. Многие гинекологические заболевания также ошибочно диагностируются как лобковая невралгия, поскольку причина боли не ясна. Боль также может быть вызвана повреждением лобкового нерва после перелома таза или хирургического вмешательства.
1. Анатомия
Лобковый нерв берет начало от нейронов переднего рога крестцового сегмента спинного мозга (S2-4), затем проходит медиально и каудально к седалищному нерву и входит в ягодичную область через foramen magnum через нижнее отверстие пириформной мышцы. Лобковая артерия сопровождает ее, а вены окружают ее в виде сплетения. Ствол лобкового нерва пересекает крестцово-остистую связку вблизи седалищного позвоночника, и на этом уровне лобковый нерв лежит между вентральной крестцово-остистой связкой и дорсальной крестцово-бугорковой связкой; в редких случаях лобковый нерв проходит в расщелине крестцово-бугорковой связки. Затем нервный ствол входит в область промежности вентрально, медиально и каудально через седалищное отверстие и входит в субанальную рапу в месте пересечения внутренней миофасции закрытого отверстия, образуя лобковый канал (канал Алкока).
В большинстве случаев в канале берут начало три сосудисто-нервных пучка: анальный нерв, промежностный нерв и дорсальный клиторальный нерв. Анальный нерв иннервирует область промежности и сообщается с промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, терминальной ветвью которого является основной половой нерв. Иногда он может исходить непосредственно из крестцового сплетения или перед входом лобкового нерва в лобковый канал. Промежностный нерв имеет двигательную ветвь и две поверхностные сенсорные ветви (медиальная и латеральная ветви заднего полового нерва), которые иннервируют область промежности и ипсилатеральные задние большие половые губы, а также глубокие и поверхностные поперечные мышцы промежности, бульбокавернозную мышцу, бульбокавернозную мышцу уретры, сфинктер уретры и леватор ани. Эта ветвь берет начало в задней части лобкового канала.
Дорсальный пенильный (клиторальный) нерв является терминальной ветвью лобкового нерва на уровне лобкового симфиза и является афферентным нервом для клиторальных ощущений. Хотя анатомия ветвей лобкового нерва хорошо изучена, существует множество вариаций в седалищно-прямокишечной ямке и в лобковом канале. Он подвержен травмам, так как большинство его ветвей проходит по поверхности таза.
2. Симптомы
Невралгия в лобковой области, часто проявляющаяся у женщин в виде боли в области влагалища, половых губ, лобка и клитора. Боль и нарушения чувствительности могут распространяться на паховую область, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и живот и могут затрагивать одну, несколько или все эти области. Обычно она начинается в одной области и ухудшается постепенно, с односторонними приступами. Он также может быть двусторонним, и одна сторона может заметно отличаться от другой. Боль сильная, резкая, иногда жгучая, часто не снимается анальгетиками. Сообщалось, что боль значительно усиливается в положении сидя, а многие пациенты испытывают боль в положении лежа и испытывают трудности со сном. Пациенты могут быть разбужены сопутствующими симптомами (например, позывами к мочеиспусканию) и редко пробуждаются от боли.
Боль можно в той или иной степени облегчить, если сидеть на пустой подушке на коленях или на унитазе, что снимает давление на нервы. Может возникнуть сенсорная сенсибилизация кожи в этой области. Клиническая картина невралгии в лобковой области отражает тип поврежденного нерва (двигательный, сенсорный, волевой). История болезни пациента часто прогрессирует от автоматического процесса выздоровления до хронического, прогрессирующего процесса обострения, который влияет на повседневную жизнь пациента. Сопутствующими симптомами могут быть запор, болезненная дефекация, задержка мочеиспускания, частота мочеиспускания, учащенное мочеиспускание и сексуальная дисфункция.
3. Патофизиология
Патогенез неясен, но основная этиологическая гипотеза заключается в том, что травма вызвана растяжением или сдавливанием нервов в лобковой области. Обычно она бывает односторонней и редко двусторонней. Причины повреждения нерва включают: переломы седалищного нерва вследствие опухолей, сдавливание фальцифицированной части крестцовобугорной связки, сдавливание во время транскатетерного канала Алкока, езда на велосипеде, инфекция простого герпеса, сдавливание опухолями или эндометриозом, химиотерапия при раке прямой кишки, запоры и растяжение при пролапсе влагалища. К травмам, вызванным медицинским вмешательством, относятся блокады нервов в лобковой области, хирургическое исследование полости таза с его воздействием на нервы и кровоток, а также повреждение нервов при хирургическом растяжении мышц нижних конечностей. Поскольку лобковый нерв проходит латеральнее крестцово-остистой связки, узлы, завязанные латеральнее связки во время фиксации крестцово-остистой связки при пролапсе влагалища, например, имеют тенденцию сдавливать и повреждать нерв.
4. Диагностика
4.1 Критерии диагностики.
(1) Боль распространяется в области иннервации лобковых нервов;
(2) Боль усиливается в положении сидя;
(3) Пациент не просыпается от боли по ночам;
(4) Отсутствие потери чувствительности при физическом обследовании;
(5) боль улучшается после блокады лобкового нерва.
Критерии исключения включают пароксизмальные боли в крестцово-копчиковой области, ягодицах или нижней части живота с зудом или аномальными результатами визуализации.
Сложность диагностики заключается в том, что все эти критерии являются полностью субъективными по ощущениям, кроме того, существует эффект плацебо или ложноположительный результат дистальной анестезии при блокаде нервов.
5. Лечение
5.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в изменении поведения, например, избегании провоцирующего поведения (езда на велосипеде, сгибание бедра и т.д.). Упражнения на растяжку могут уменьшить боль у части пациентов с лобковой невралгией, например, у велосипедистов. Такие движения, как наклониться и коснуться пальцев ног или прижать колени к груди в положении лежа, эффективны Иглоукалывание эффективно у некоторых пациентов, но не в целом. Может быть эффективен массаж поясницы. Такие лекарства, как габапентин (противоэпилептическое средство) и трициклические антидепрессанты, часто оказываются неэффективными. Если консервативное лечение не помогает, можно прибегнуть к инвазивному лечению.