Метаболический синдром — это общий термин для обозначения ряда нарушений липопротеинов, таких как высокое кровяное давление, ожирение, резистентность к инсулину и высокий уровень холестерина, которые могут привести к риску развития сердечных заболеваний и диабета. У людей с метаболическим синдромом вероятность развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта в три раза выше, чем у населения в целом. В последние годы, по мере активизации исследований метаболического синдрома, была подчеркнута серьезность сопутствующего метаболического синдрома у психиатрических пациентов. Исследования этиологии и профилактики метаболического синдрома также вызывают большой интерес. Ван Бяо, отделение психиатрии, Шанхайский центр психического здоровья
Этиология метаболического синдрома
1. инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность связана с центростремительным ожирением. Инсулинорезистентность вызывает гипергликемию, атеросклероз, сахарный диабет и гипертонию, а также нарушения в липидном обмене, особенно повышенное содержание холестерина ЛПНП и холестерина, что приводит к отложению большого количества липидов на сосудистой стенке и усугубляет атеросклероз. Инсулинорезистентность вызывает повреждение эндотелия вследствие окислительного стресса, способствуя образованию атероматозных бляшек.
2. дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси
Хронический стресс приводит к повышению уровня кортизола, который, в свою очередь, вызывает абдоминальное ожирение, резистентность к инсулину и дислипидемию. Интересно, что в соответствии с гипотезой о дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при шизофрении и ее
Связь между антипсихотиками и метаболическим синдромом
Еще в 19 веке Генри Модсли в своей книге о психопатологии писал, что «сахарный диабет часто встречается в семьях с высокой частотой психических заболеваний». Распространенность диабета у шизофреников была зафиксирована за много лет до появления атипичных антипсихотиков, а в 1920-х годах было отмечено, что распространенность диабета у членов семьи шизофреников достигала 30%, что выше, чем в общей популяции, и что история диабета у членов семьи увеличивала риск развития диабета у самого пациента в два раза. Для проведения «терапии инсулиновой комы» пациентам с шизофренией требовались более высокие дозы инсулина, чем другим пациентам.
Термин «фенотиазиновый диабет» появился в литературе в 1968 году, после того как несколько исследований показали, что фенотиазины сами по себе могут повышать риск развития диабета. Более поздние исследования также подтвердили, что любой антипсихотик (типичный или атипичный) связан с повышенной частотой вновь диагностированного сахарного диабета.
Исследование Ryan et al (2003), проведенное среди нелеченных пациентов с первым эпизодом шизофрении, выявило повышение уровня глюкозы натощак у 15,4% пациентов по сравнению с 0% в контрольной группе. Уровень инсулина был значительно выше в группе шизофрении, чем в контрольной группе, инсулинорезистентность была выше в группе шизофрении, чем в контрольной группе, а уровень кортизола был значительно выше в группе шизофрении, чем в контрольной группе.
Ryan MCM, et al. (2004) при КТ-исследовании брюшной полости немедикаментозных пациентов с шизофренией первого эпизода по сравнению с группой нормы обнаружили увеличение количества висцерального жира и общего жира в группе шизофреников по сравнению с группой нормы.
McEvoy J и другие (2005). При оценке пациентов с шизофренией, принимающих антипсихотические препараты, и нормальной популяции были обнаружены статистически значимые различия в средней окружности талии, средних триглицеридах (мг/дл), средних триглицеридах, соответствующих HDL (мг/дл), HDL, соответствующих артериальному давлению у женщин, и глюкозе крови (мг/дл) у пациентов с шизофренией по сравнению с нормальной популяцией.
Смертность от курения (респираторная, сердечно-сосудистая и т.д.) у шизофреников значительно выше, чем у обычного населения, известно, что злоупотребление психоактивными веществами (более распространенное у шизофреников) усугубляет состояние и повышает смертность, а также шизофреники придерживаются диеты с большим количеством насыщенных жиров и меньшим количеством клетчатки, чем население в целом, в дополнение к отсутствию физической активности. По этой причине было установлено, что средняя продолжительность их жизни примерно на 20% короче, чем у обычного населения.
Факторы риска развития метаболического синдрома у психиатрических пациентов.
1. быть старше 40 лет.
2. один или несколько компонентов метаболического синдрома (например, ожирение, гипертония, гиперлипидемия и т.д.), но еще не соответствующие диагностическим критериям.
3. иметь сердечно-сосудистые заболевания, неалкогольную жировую болезнь печени, подагру, синдром поликистозных яичников и т.д.
4. семейная история сопутствующих заболеваний: ожирение, диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, дислипидемия. В частности, несколько комбинаций.
5. длительное применение антипсихотических препаратов
6. длительная госпитализация с низким уровнем активности
7. лица, злоупотребляющие психоактивными веществами
Диагностические критерии метаболического синдрома
NCEP (Национальная образовательная программа по холестерину) ATPIII (³3)
Абдоминальное ожирение/окружность талии (у мужчин > 102 см, у женщин > 89 см)
Триглицериды натощак ³ 1,7 ммоль/л, или на фоне лечения
ЛПВП: М < 1,00 ммоль/л, F < 1,3 ммоль/л, или на лечении АД ³ 130/85 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов Глюкоза в крови натощак ³ 6,2 ммоль/л или прием инсулина или гипогликемических препаратов Рекомендуемая AHA быстрая глюкоза крови ³ 5,6 ммоль/л ВОЗ Диабет или нарушенная толерантность к глюкозе или инсулинорезистентность 2 из следующих: Дислипидемия: триглицериды > 1,7 ммоль/л и/или ЛПВП: у мужчин < 0,9 ммоль/л или у женщин < 1,0 ммоль/л АД > 140/90 мм рт. ст. или находится на лечении
Ожирение: ИМТ > 30 кг/м2 и/или отношение талии к бедрам: М > 0,9 или F > 0,85
Микроальбуминурия
Лечение
Лечение метаболического синдрома, по сути, является заболеванием образа жизни, и основная стратегия лечения основана на улучшении инсулинорезистентности и комплексном подходе к факторам сердечно-сосудистого риска, включая вмешательство в образ жизни, контроль диеты и физическую терапию, с фармакологическим лечением, рассматриваемым в случае неэффективности. Контроль диеты и лечебная физкультура используются в качестве основы для долгосрочных вмешательств с конечной целью снижения массы тела, снижения инсулинорезистентности, снижения гиперинсулинемии, улучшения дислипидемии и гиперкоагуляции для снижения риска развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, а также смерти. Фармакологическое лечение направлено на устранение липотоксичности, защиту функции бета-клеток, коррекцию дислипидемии, восстановление функции эндотелия и действие в качестве противовоспалительного средства. Глитазоны, в настоящее время считаются препаратами выбора для решения этих проблем.
Осуществление вмешательств, связанных с образом жизни, начинается с понимания ежедневного рациона пациента, его поведения, привычек образа жизни и психосоциального стресса. Однако у психиатрических пациентов мы должны обратить особое внимание на метаболические эффекты антипсихотических препаратов и злоупотребление пациентом психоактивными веществами, а также поощрять и направлять пациента к отказу от курения. В то же время врачи должны разрабатывать индивидуальные жизненные рецепты и использовать поведенческую терапию, чтобы помочь пациентам установить здоровый образ жизни.
В основе метаболического синдрома лежит эктопическое отложение жира, а центростремительное ожирение, в частности, является наиболее вероятной причиной метаболического синдрома. Контроль веса чрезвычайно важен. Снижение веса, которое должно достигать 7%, необходимо для улучшения метаболических нарушений. Ограничение калорий, сбалансированная диета и увеличение количества пищевых растворимых волокон необходимы для успешного снижения веса. Физические упражнения и упражнения могут снизить массу тела; устранить центростремительное ожирение. ; снижение артериального давления, особенно систолического. Регулирование липидного обмена, т.е. снижение уровня триглицеридов и повышение уровня ЛПВП; улучшение активности фибринолитических ферментов и повышение чувствительности к инсулину.
Научные назначения физических упражнений являются основополагающими в лечении и должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента и применяемым лекарствам. При составлении рецепта врач должен провести тщательный анализ заболевания и физический осмотр пациента, чтобы избежать ухудшения имеющегося заболевания и повышения риска сопутствующих заболеваний и несчастных случаев из-за неправильных физических упражнений. Тип упражнений также должен быть адаптирован к предпочтениям пациента и его физическому состоянию. Выбирайте аэробные упражнения, дополняя их соответствующими силовыми упражнениями. Интенсивность аэробных упражнений вначале составляет 40%-50% от максимальной частоты сердечных сокращений и постепенно увеличивается до 60%-65% от максимальной частоты сердечных сокращений. Благоприятные метаболические улучшения могут быть достигнуты при выполнении физических упражнений 3-4 раза в неделю, а 4-5 раз в неделю могут помочь снизить массу тела.
Перед назначением антипсихотических препаратов следует на базовом уровне наблюдать за метаболическими аспектами пациента и своевременно отслеживать их. У пациентов с метаболическим синдромом при выборе лекарств следует избегать препаратов с метаболическими эффектами. Если пациенту все же требуются эти препараты, их следует начинать принимать с небольших доз и медленно увеличивать. Также можно использовать антипсихотические препараты, которые меньше влияют на вес, такие как зипрасидон и алипразол. Также могут применяться препараты, снижающие уровень глюкозы и липидов.