[Аннотация] Цель: Изучить эффективность использования внутренней фиксации Y-образной пластины для лечения переломов мыщелков плечевой кости. Методы: 12 случаев перелома мыщелков плечевой кости были обработаны с помощью Y-образной пластины внутренней фиксации в соответствии с классификацией AOASIF: 0 случаев типа A3, 2 случая типа C1, 4 случая типа C2 и 6 случаев типа C3. Результаты: Через 11-30 месяцев наблюдения, 6 случаев были отличными, 4 случая хорошими и 2 случая приемлемыми, согласно модифицированной оценке Cassebaum, с отличным показателем 88%.
Перелом мыщелка плечевой кости — это перелом дистального отдела плечевой кости в пределах 2 см над внутренним и наружным мыщелками. Это распространенный перелом. Он возникает в основном у молодых взрослых, часто из-за высокоэнергетических травм, и с ним сложнее справиться, особенно межкондилярные переломы плечевой кости C2-C3 труднее вправить. В последние годы, с развитием ортопедических технологий и постоянным обновлением материалов для внутренней фиксации, хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости постепенно становится тенденцией. Автор применил Y-образную титановую пластину для лечения 12 случаев межкондилярных переломов плечевой кости с 2005 года и добился удовлетворительных результатов лечения.
1 Клинические данные
1.1 Общая информация
В этой группе было 12 случаев, 7 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 19 до 45 лет, в среднем 34 года, 3 случая были открытыми, остальные — закрытыми переломами. Причины травмы: 7 случаев травмы в результате ДТП. Было 5 случаев травмы при падении и 8 случаев комбинированной травмы локтевого нерва. Все они были прооперированы в течение 8-48 часов после травмы. Переломы были классифицированы по классификации AOASIF [1]: 2 случая типа C1, 4 случая типа C2 и 6 случаев типа C3.
1.2 Хирургический метод
Плечевое сплетение или общая анестезия, боковое положение, пораженная конечность сверху, продольный разрез на задней поверхности локтя и S-образный разрез у клюва ястреба, рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, освобождение лоскута до медиального и латерального надмыщелков с обеих сторон, Нахождение локтевого нерва между локтевыми сгибателями запястья, освобождение и защита локтевого нерва резиновой мембраной, а затем обнажение перелома, в 3 случаях В 9 случаях перелом был обнажен с помощью подхода локтевой остеотомии «ястребиная челюсть». При переломах C1 перелом рассекали и репозиционировали, временно фиксировали штифтом Киршнера, а затем фиксировали Y-образной пластиной. При межкондилярных переломах сначала репозиционировали медиальный и латеральный мыщелки и фиксировали их штифтами Киршнера, чтобы изменить межкондилярный перелом на супракондилярный, а затем гребни медиального и латерального мыщелков репозиционировали с верхней частью мыщелка и временно фиксировали штифтами Киршнера; Свободные смещенные мелкие костные фрагменты репозиционировались или заполняли костный дефект, при этом обращалось внимание на сохранение нормального угла подъема около 10 градусов и угла переднего наклона 45 градусов, а при типе C3 обращалось внимание на сохранение ширины плечевой каретки, и перелом репозиционировался анатомически, насколько это было возможно. После хорошего выравнивания в мыщелок снаружи внутрь вкручивался полый натяжной винт 5CM или костный винт 4MM, затем пластина в форме буквы «Y» прикреплялась вверх ногами к дорсальной стороне дистального отдела плечевой кости; эпифиз и медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости фиксировались, пропильные штифты удалялись по мере необходимости, а локтевой нерв возвращался в исходное положение или кпереди (все 8 случаев повреждения локтевого нерва были исследованы и перенесены вперед). Кожу дренировали путем наложения резиновых прокладок и наложения швов на все слои кожи.
1.3 Послеоперационное ведение
Дренаж был установлен на 24 часа, послеоперационные упражнения по сокращению мышц сжатого кулака и раздвинутого пальца были начаты сразу после операции, выполнялись щадящие активные и пассивные упражнения.
1.4 Результаты
Все пациенты этой группы наблюдались в течение 2-10 месяцев, в среднем 6 месяцев, и все переломы зажили без осложнений, таких как оссифицирующий миозит, отсроченный неврит локтевого нерва или несостоятельность внутренней фиксации, в соответствии с модифицированной системой оценок Кассебаума (отлично: 15 градусов разгибания локтя; 130 градусов сгибания локтя, без симптомов в локтевом суставе; хорошо: 30 градусов разгибания локтя; 120 градусов сгибания локтя, или субъективные симптомы в локтевом суставе; возможно: 40 градусов разгибания локтя, и (сгибание локтя 90-120 градусов, локтевой сустав с симптомами; плохо: разгибание локтя 40 градусов, сгибание локтя <90 градусов). Эффективность: 10 случаев, хорошо - 1 случай, хорошо - 1 случай, плохо - 0 случаев, отлично - 96%, удовлетворительные результаты. 2 Обсуждение 2.1 Необходимость операции и выбор сроков Качество кости корональной поверхности дистального отдела плечевой кости тонкое, спереди и сзади имеются корональная ямка и ястребиное гнездо соответственно, поэтому перелом в этой области сильно сросшийся и трудно поддается лечению; особенно межкондилярный сросшийся перелом, из-за разных размеров сломанных частей кости часто происходит ротация и разделительное смещение, что еще труднее поддается лечению; Только восстановление целостности суставной поверхности дистального отдела плечевой кости и реконструкция внутренней и наружной боковых колонн Только восстановление целостности суставной поверхности дистального отдела плечевой кости и реконструкция равностороннего треугольника, образованного внутренней и наружной колоннами и таранной костью, позволяет восстановить стабильность сустава и создать условия для функционального восстановления. Хирургическая репозиция и прочная фиксация необходимы для удовлетворения потребности в ранних послеоперационных функциональных упражнениях, максимального восстановления функции локтя и снижения уровня инвалидности [2]. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше, и операция должна быть проведена в течение 6-8 часов, насколько это возможно, чтобы избежать отека пораженной конечности и даже образования волдырей, которые откладывают сроки операции. 2.2 Выбор хирургического подхода Лоскут "языка" трехглавой мышцы плеча может быть вскрыт для обнажения трехглавой мышцы плеча, при этом можно избежать остеотомии ястребиной челюсти, но повреждение трехглавой мышцы плеча велико и она недостаточно обнажена, поэтому ее трудно правильно вправить и надежно зафиксировать, а время торможения длительное, что не способствует раннему движению сустава. Ульнарный подход с остеотомией ястребиной кости обеспечивает достаточную экспозицию дистального отдела плечевой кости и способствует прямой визуализации косого перелома для ревизии и фиксации. Благодаря специфическому методу остеотомии и фиксации, прочность фиксации выше, чем натяжение сухожильного шва, что позволяет выдержать раннюю активность сустава, предотвратить тугоподвижность сустава и облегчить восстановление функции сустава. Поэтому автор считает, что подход с остеотомией "ястребиный глаз" является идеальным подходом для внутренней фиксации межкондилярных переломов плечевой кости. 2.3 Выбор материалов для внутренней фиксации Существует множество методов внутренней фиксации межкондилярных переломов плечевой кости, и широко используемые материалы для внутренней фиксации включают штифты Киршнера, винты с натяжной лентой и двойные пластины [3]. Традиционная фиксация штифтом Киршнера страдает от плохой фиксации, блуждания штифта, плохой стабильности, неспособности выполнять ранние функциональные упражнения после операции, а позже приводит к таким осложнениям, как артрофиброз и анкилоз сустава, что ограничивает функцию локтевого сустава [4]. Одиночным натяжным винтом трудно фиксировать надкондилярный перелом и он обладает плохой стабильностью; двойная пластина AO размещает реконструированную пластину и 1/3 трубчатой пластины на латеральной и медиальной стороне соответственно, что больше воздействует на медиальный мыщелок, вызывает тяжелую травму и легко повреждает локтевой нерв, а винты двойной пластины склонны к феномену "борьбы". Авторы использовали Y-образную пластину для лечения переломов мыщелков плечевой кости, которая позволяет избежать вышеупомянутых недостатков и обеспечивает задний подход с легкой установкой пластины, значительно сокращает время операции, уменьшает травму мягких тканей и облегчает восстановление функции локтя. Пластина из титанового сплава биосовместима, ей можно придать свободную форму, она адаптируется к морфологии дистального отдела плечевой кости и хорошо прилипает; симметричный дизайн Y-образной пластины способствует равномерному распределению напряжения в медиальном мыщелке плечевой кости, обладает сильным сопротивлением кручению, расстояние между отверстиями пластины невелико, поэтому в эпифиз можно установить больше винтов, чем в двойной пластине AO. В эксперименте по заднему разгибанию Y-образная пластина и латеральная пластина были немного хуже, чем медиальная и латеральная двойные пластины, но разница была незначительной; в эксперименте по сопротивлению кручению Y-образная пластина и медиальная и латеральная двойные пластины были значительно лучше, чем латеральная пластина, а Y-образная пластина была немного лучше, чем двойные пластины. Таким образом, Y-образная пластина для фиксации надкондилярного перелома плечевой кости и межкондилярного перелома может обеспечить достаточную стабильность для фиксации межкондилярного и надкондилярного перелома к плечевой ножке в целом и сыграть эффект сильной фиксации. Таким образом, функциональное нарушение локтевого сустава может быть выполнено на ранней стадии, что способствует скорейшему восстановлению его функции. 2.4 Меры предосторожности Следует обратить внимание на защиту локтевого нерва во время хирургического воздействия, а после завершения операции локтевой нерв должен быть помещен назад или перемещен вперед в зависимости от ситуации между пластиной и нервом, чтобы избежать неврита локтевого нерва. Любой человек с симптомами повреждения локтевого нерва до операции и ушибом локтевого нерва при интраоперационном исследовании должен переместить локтевой нерв вперед после операции, чтобы облегчить восстановление локтевого нерва. В нашей группе в двух случаях повреждения локтевого нерва после операции была проведена рутинная антеровизуализация, и оба случая восстановились в течение 3 месяцев. Во время операции следует обратить внимание на восстановление угла антеверсии и переноса нижней части плечевой кости, сохранение ширины таранно-плечевой кости, особенно при переломах C3, удаление мелких внутрисуставных костей, влияющих на фиксацию, использование аутологичных блоков подвздошной кости для заполнения оставшихся дефектов, и использование ширины локтевой выемки таранной кости для косвенного измерения репозиции таранно-плечевой кости, а также осторожное оперирование, чтобы минимизировать разрыв мягких тканей во избежание образования фиброза вокруг сустава на более поздней стадии, что приведет к контрактуре локтевого сустава. Ранние функциональные упражнения должны быть соответствующими и могут быть основаны на активной деятельности, дополненной пассивной деятельностью, при этом сгибание локтя должно быть основным, а разгибание локтя - дополнительным, с учетом политики ротации предплечья. Форсированное разгибание и сгибание, а также силовые нагрузки могут вызвать кровотечение и фиброз, усилить раздражение сустава и ограничить его подвижность.