Каково идеальное лечение камней в желчном пузыре? Во-вторых, эффект является основным условием. Если эффект сохраняется в течение слишком короткого времени, ценность лечения не может быть сохранена; наконец, не должно быть вмешательства или микровмешательства в ближнюю и дальнюю внутреннюю среду человеческого организма, то есть оно должно быть «минимально инвазивным». Логика отсечения желчи Исторические корни логики отсечения желчи уходят в эпоху до Лангенбуха. Из-за несовершенства методов диагностики камни в желчном пузыре можно было обнаружить только тогда, когда они вызывали осложнения, которые часто приводили к летальному исходу и имели очень высокий процент смертности. В отсутствие эффективных противомикробных препаратов, а также технологий и условий для борьбы с вторичными нарушениями внутренней среды организма, удаление больного желчного пузыря было, по-видимому, единственным средством, которое могло эффективно спасти жизнь пациента. Именно в этом контексте доктор Лангенбух в Германии изобрел холецистэктомию, которая стала эпохальной в истории хирургии. Хотя в условиях того времени смерть все еще случалась, это было явное улучшение по сравнению со старой практикой отсиживания в сторонке, и позже, по мере общего развития медицины, процедура была усовершенствована, ее результаты улучшились, и она, естественно, стала «золотым стандартом» лечения камней в желчном пузыре. Логика лечения камней в желчном пузыре в то время была проста: поскольку желчный пузырь производит камни, которые, в свою очередь, разрушают желчный пузырь и ставят под угрозу жизнь людей, удаление было единственным вариантом. Позже, с развитием технологий, новые диагностические инструменты, особенно ультразвуковые приборы в В-режиме, позволили врачам обнаруживать камни на стадии или до появления клинических симптомов камней в желчном пузыре. Этот метод обнаружения дает возможность проанализировать эпидемиологию и естественное развитие каменной болезни желчного пузыря благодаря своей точности, быстроте, неинвазивности, простоте операции и многократным повторениям. Результаты наблюдения в течение 15 лет показали, что только у 20% пациентов с камнями в желчном пузыре развиваются симптомы, а 80% могут оставаться бессимптомными в течение всей жизни. Поэтому была предложена идея о том, что бессимптомные камни не требуют лечения, и с ней согласно очень большое большинство ученых. Однако в случае симптоматических камней по-прежнему предлагается удаление желчного пузыря, поскольку не существует доказанного нехирургического лечения. Логика в этом случае такова, что желчный пузырь следует удалять не только из-за камней в желчном пузыре, но и потому, что желчный пузырь является «почвой», на которой образуются камни. Это «доктрина очага», на которую указал известный ученый профессор Чжан Баошань. 2, ошибка в логике сокращения желчного пузыря Логика сокращения желчного пузыря основана на следующих предпосылках: 1) желчный пузырь не нужен или не имеет ценности в краткосрочной перспективе; 2) желчный пузырь должен быть разрезан; 3) удаление желчного пузыря абсолютно безопасно; 4) после удаления камни в желчном пузыре обязательно появятся вновь. Первый вариант явно неверен, люди не «***» желчный пузырь после десятков тысяч лет эволюции, что естественно указывает на ценность его существования. С развитием медицинской науки и техники происходит дальнейшее понимание желчного пузыря как важного органа пищеварения. Помимо своей роли в концентрации, сокращении и регулировании давления желчного протока, желчный пузырь является сложным органом с химическими и иммунологическими функциями. Второе правило действует только в тех случаях, когда есть подозрение, что желчный пузырь раковый или стал раковым, желчный пузырь утратил свою функцию и возникли осложнения, поэтому большинство желчных пузырей с камнями не подлежат резекции. Холецистэктомия не является абсолютно безопасной. Травма общего желчного протока — очень серьезное осложнение лапароскопической холецистэктомии, составляющее 1%, а Morgensten et al. сообщили о смертности в 1,8% при кесаревой холецистэктомии, все у пациентов старше 66 лет. При необходимости холедохотомии смертность возрастает в три раза. Аналогичная ситуация и при лапароскопической холецистэктомии. Наконец, рецидив камней после их удаления не является неизбежным. Было показано, что частота рецидива камней при 15-летнем наблюдении составляет от 2% до 7% при использовании нового метода удаления камней из желчного пузыря. Если, камни в желчном пузыре = желчный пузырь + камни; то, камни в желчном пузыре — камни = желчный пузырь. Но логика слепого желчеотсекателя такова: если камни желчного пузыря = желчный пузырь + камни, то камни желчного пузыря — камни = камни желчного пузыря, другими словами, как только в желчном пузыре появляются камни, даже если камни удалены, камни обязательно повторятся. Другими словами, если в желчном пузыре есть камни, даже если камни удалены, они обязательно повторятся, если только нет гарантии, что они никогда не повторятся. Несомненно, это крайне ошибочная точка зрения. Даже если рассматривать человека как машину, а желчный пузырь — как деталь, если что-то идет не так, его нужно ремонтировать, даже если его нельзя заменить, и нельзя оставлять его в покое. Доказано, что после удаления желчного пузыря могут возникнуть многочисленные проблемы, такие как диспепсия, рефлюкс дуоденальной жидкости, гастроэзофагеальный рефлюкс, увеличение частоты рака толстой кишки, увеличение частоты расширенного общего желчного протока и камней, травма общего желчного протока и послеоперационный синдром желчного пузыря. 3, логика сохранения желчного пузыря Прежде всего, желчный пузырь рождается и получает от своих родителей. Это не просто интуиция и вера, разнообразие функций желчного пузыря подтверждено медицинской наукой. Во-вторых, операция по сохранению желчного пузыря, особенно новый тип сохранения желчного пузыря, изобретенный профессором Чжан Баошанем и другими, имеет такие преимущества, как безопасная операция, простота операции, надежная эффективность и низкий процент рецидивов, и было доказано, что рецидив камней в желчном пузыре связан с неполным удалением камней при старом типе сохранения желчного пузыря. Наконец, люди продемонстрировали неограниченный потенциал в распознавании и предотвращении образования камней в желчном пузыре. Что касается рецидива камней, то сроки наблюдения и результаты широко варьируют, что связано с выбором пациента, пониманием показаний, методов лечения и послеоперационного ведения. Перед лицом рецидива мы должны задаться вопросом не только о причинах рецидива, но и о том, почему он не происходит, и, возможно, последний вариант с большей вероятностью даст нам идеи и подсказки для решения проблемы рецидива камней. Профессор Чжан Шэнгдао отметил, что «даже если частота рецидивов достигает 50% после сохранения желчных путей, все равно имеет смысл сохранить половину желчного пузыря». Таким образом, сохранение желчного пузыря и лечение литотрипсией не только может решить практические проблемы в клинической практике, но и является неотъемлемой частью будущих исследований желчнокаменной болезни. 4. Истинная минимальная инвазивность С учетом критериев, перечисленных в начале статьи, новый метод удаления желчных камней в основном удовлетворяет этим условиям, за исключением неопределенности долгосрочных последствий. Лапароскопическая техника, используемая для резекции желчного пузыря, несомненно, является минимально инвазивной, если смотреть только со стороны человеческого тела, но она все еще не является действительно минимально инвазивной по сравнению с желчесохраняющим лечением с точки зрения физиологической целостности и психологии пациента. Она не только обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии, но и отличается от холецистэктомии тем, что сохраняет функцию желчного пузыря, что позволяет лечить заболевание, сохраняя структуру и функцию организма в целостности. 5, сроки лечения с сохранением желчного пузыря История генезиса камней в желчном пузыре и естественной эволюции говорит нам о том, что образование камней является результатом совместного действия генетики и окружающей среды, и его процесс можно условно разделить на следующие последовательные стадии: I этап — генетический этап, т.е. врожденные аномалии обмена желчных кислот, холестерина или липидов в печени; II фаза — химическая фаза, появление литогенного холестерина, перенасыщенного желчью; III фаза — физическая фаза, появление видимых при световой микроскопии кристаллов холестерина, включающих зарождение в желчном пузыре; IV фаза — фаза роста, в которой мелкие кристаллы вырастают в камни, видимые невооруженным глазом; V фаза — клиническая фаза, в которой появляются клинические симптомы, связанные с камнями, включая типичные симптомы желчной колики, вызванной обструкцией желчного пузыря яремным или кистозным протоком, неспецифические симптомы хронического воспаления желчного пузыря (диспепсия, вздутие живота и боли в эпигастральной области и др. ), а также симптомы, вызванные осложнениями камней в желчном пузыре (лихорадка, желтуха, боль в левой верхней части живота и т.д.), вызванные осложнениями камней в желчном пузыре. Исходя из вышеизложенного понимания, профилактику можно разделить на четыре уровня: первичная профилактика — предотвращение образования камней у людей, предрасположенных к образованию камней в желчном пузыре; вторичная профилактика — эффективное лечение бессимптомных камней в желчном пузыре для предотвращения осложнений или дальнейшего увеличения камней; третичная профилактика — лечение пациентов с симптоматическими камнями для предотвращения или задержки потери функции желчного пузыря или предотвращения осложнений; четвертичная профилактика — устранение камней и последующая профилактика после устранения камней для предотвращения их повторного образования. Вторичная профилактика — эффективное лечение бессимптомных камней для предотвращения развития симптомов или осложнений — опровергает популярное в настоящее время мнение о том, что бессимптомные камни не требуют лечения. Если для конкретного человека можно знать, появятся ли симптомы и когда, то их можно не лечить или подождать, пока проблема не станет неотвратимой. Однако это не так, поскольку мы можем обнаружить камни на ранней стадии только с помощью скрининга, но не можем предсказать, когда, где и как они будут развиваться. До появления технологии лапароскопической холецистэктомии операция кесарева сечения была, в конце концов, более вредной для человеческого организма, и сегодня ее боятся, поэтому большинство людей выступают за лечение только при появлении симптомов, в результате чего большинство пациентов поступают в больницу на операцию только при наличии явных клинических симптомов или осложнений. Наступление эры минимально инвазивной хирургии, представленной лапароскопической технологией, естественным образом ослабило страх перед удалением желчного пузыря, в результате чего все больше и больше пациентов идут на удаление желчного пузыря, когда симптомы не являются тяжелыми. Напротив, воодушевленные преимуществами лапароскопической холецистэктомии, появилась группа «профессионалов по разрезанию желчного пузыря», которые игнорируют функцию желчного пузыря, в результате чего желчный пузырь становится все более и более разрезаемым, и все больше и больше ранних носителей камней теряют свой драгоценный желчный пузырь и становятся носителями желчного пузыря. В результате все больше и больше ранних носителей камней теряют свои драгоценные желчные пузыри и становятся «героями без кишок». Лучшей стратегией для решения этого парадокса является минимально инвазивное удаление камней из желчного пузыря. Симптомы и осложнения камней в желчном пузыре вызваны самими камнями, от которых можно избавиться, не удаляя желчный пузырь. Более того, желчный пузырь лучше функционирует в бессимптомной стадии, при этом он обладает высокой сохранностью, низкой хирургической сложностью, относительно молодым возрастом пациента и высокой безопасностью операции. Поэтому в отношении камней в желчном пузыре наше основное предложение заключается в следующем: как только они обнаружены, их нужно устранить как можно раньше; метод заключается в следующем: сохранить желчный пузырь и удалить камни. Поскольку цель сохранения желчного пузыря — сохранить функцию желчного пузыря и позволить желчному пузырю служить физиологической деятельности человеческого организма, принцип сохранения желчного пузыря заключается в сохранении функционального желчного пузыря. Другими словами, «если он должен быть сохранен, его следует разрезать». Для этого перед проведением билиосохраняющего лечения необходимо определить, обладает ли желчный пузырь хорошей сократительной и желчеконцентрирующей функцией, что можно определить с помощью УЗИ и холецистографии. Однако для удовлетворения индивидуальных потребностей пациента, даже если желчный пузырь ценен для сохранения, план лечения должен быть составлен в соответствии с ожиданиями пациента относительно долгосрочного эффекта билиарной терапии: если пациенту требуется, чтобы эффект от билиарной терапии был постоянным, то рекомендуется удаление желчного пузыря; если пациент хочет, чтобы желчный пузырь служил ему дольше, то сначала можно провести билиарную терапию, а затем предотвратить рецидив камней; при рецидиве камней рекомендуется удаление желчного пузыря или его сохранение, в зависимости от конкретной ситуации с желчным пузырем. Поэтому я считаю, что рецидив камней не должен быть единственным критерием для сохранения и удаления желчного пузыря, а должен сочетаться с функциональным состоянием желчного пузыря и отношением и ожиданиями пациента в отношении лечения по сохранению желчного пузыря.