Повторный выкидыш (эмбриональный аборт) — сложное состояние, и назвать его тяжелым не слишком сложно. Пациентки способны зачать ребенка, но во время ранней беременности (в течение 12 недель после зачатия) у них происходят повторяющиеся самопроизвольные выкидыши (эмбрион погибает естественным путем) или эмбриональные аборты (известные как слуховые выкидыши, разновидность самопроизвольного выкидыша), и в результате стресс особенно высок. Многим людям приходится проходить повторные процедуры очистки и терпеть значительный физический ущерб. В процессе обращения за медицинской помощью у всех пациентов возникает путаница, поскольку они не знают, к какому специалисту обратиться, к какому врачу и какие анализы сделать, ведь все они говорят о разных вещах, и еще сложнее понять, как их лечить. В сегодняшней статье мы не будем говорить о том, как обращаться за медицинской помощью, потому что ни в одной больнице нет специализации по повторным выкидышам, а врачи, специализирующиеся на общей гинекологии, гинекологической эндокринологии, планировании семьи или репродукции, все видят это состояние. Мы не будем говорить о том, какие тесты проводятся, потому что я уже много писал о подобной проблеме в прошлом. Сегодня мы поговорим в основном о том, как пациенты должны адаптироваться и на какие проблемы им нужно обратить внимание с точки зрения пациента. Я знаю, что все пациенты испытывают «страх», когда сталкиваются со своим состоянием. Давление изнутри, со стороны семьи и окружения может мешать им спать и есть. Во время беременности давление меньше, а при беременности — больше. Некоторые пациентки особенно чувствительны и рано узнают о своей беременности еще до прихода месячных, поэтому они начинают проверять свой прогестерон и ХГЧ на ранних сроках и часто спрашивают врача, нормальные ли результаты. Другие пациентки просто годами пользуются контрацептивами, говоря, что хотят поправиться перед зачатием, но на самом деле они боятся забеременеть и пережить еще один выкидыш. Как врач, я понимаю эти чрезвычайно стрессовые ситуации. Но если врач говорит, что бояться нечего, значит ли это, что пациент не боится? Несмотря на страх, пациентке необходимо знать следующие факты: 1. Кровотечение на ранних сроках беременности не обязательно означает, что плод плохо развивается. Клинические данные доказывают, что вероятность того, что при кровотечении на ранних сроках беременности плод будет развиваться нормально, составляет 50/50. Кровотечение на ранних сроках беременности может быть вызвано тем, что эмбрион разрушает мелкие кровеносные сосуды в меконии в процессе имплантации. В некоторых случаях наблюдается небольшое субхорионическое кровотечение, которое может рассасываться медленно. Но ведь кровотечение на ранних сроках беременности — это признак повреждения эмбриона. Наша позиция заключается в том, что мы не должны ни пугаться кровотечения, ни уделять ему должного внимания. Если кровотечение на ранних сроках беременности очень незначительное и нет явной боли в животе, важно обратиться к врачу, но нет необходимости обращаться в отделение неотложной помощи. Вы должны попросить своих близких найти подходящего врача, договориться о амбулаторном приеме за 1-2 дня и спокойно пойти к врачу. Если кровотечение обильное, напоминает менструацию или сопровождается значительной подземной болью в животе, головокружением и учащенным пульсом, необходимо обратиться к врачу неотложной помощи. Важно на ранней стадии уточнить, является ли беременность внематочной, или это рефрактерный выкидыш. Уточните, требуется ли срочное обследование или операция. В случаях минимального кровотечения строгий постельный режим не требуется, возможна легкая активность. Гемостаз не следует использовать легкомысленно; он может привести к недостаточной перфузии крови к эмбриону и усугубить эмбриональные повреждения. 2. Низкий уровень прогестерона и ХГЧ на 5-6 неделе ранней беременности может быть нормальным. Нет необходимости срочно проверять прогестерон и ХГЧ, так как прогестерон может быть низким, когда эмбрион еще не имплантировался, и должно пройти некоторое время, прежде чем он поднимется. Как правило, уровень прогестерона 25ng является безопасным на 6-7 неделе беременности и более. Что касается показателей ХГЧ, то их колебания в широком диапазоне являются нормальным явлением. На самых ранних стадиях зачатия ХГЧ находится на низком уровне, а через некоторое время может очень быстро повыситься, поэтому важно обратить внимание на динамику ХГЧ. У других людей менструальный цикл длинный, овуляция происходит поздно, а оплодотворенная яйцеклетка вскоре подсаживается на 5-6 неделе менопаузы, поэтому нормальным является низкий уровень прогестерона и ХГЧ. Лучше перепроверять прогестерон, бета-ХГЧ и Е2 раз в неделю. Если вы не проверяли уровень глюкозы А, то в первый раз после беременности следует проверить уровень глюкозы А и глюкозы крови, особенно через 2 часа после еды, а УЗИ желательно проводить, когда уровень ХГЧ в крови достигнет 2000 Ед или более, так как плодный мешок может быть не виден, если УЗИ проводится слишком рано. 3. интервал между следующей беременностью после клиренса должен составлять около шести месяцев. У некоторых пациенток только что произошел выкидыш, и их слизистая оболочка еще не восстановилась, поэтому они снова беременеют в течение нескольких месяцев. Другие пациентки слишком боятся выкидыша, чтобы пытаться повторить попытку в течение многих лет, хорошо ли это? Это зависит от вашего возраста. Молодость — это самая большая цена фертильности. Когда женщина старше 35 лет, ее овариальный резерв быстро снижается, и если она затягивает с беременностью, ее шансы на успех становятся все меньше и меньше. Стоимость времени, потраченного на вас. Поэтому, если вам больше 32 лет, вы должны начать попытки зачать ребенка через шесть месяцев после того, как вам очистили матку. Если ваш возраст приближается к 35 годам, вам следует начать попытки зачать ребенка через 4 месяца после удаления матки, поскольку не всегда удается зачать ребенка сразу. Вы должны попробовать, даже если вы боитесь забеременеть, вы должны попробовать, чтобы иметь шанс. Как уже упоминалось ранее, существует три основных типа повторяющихся выкидышей: биохимические выкидыши, когда в полости матки не обнаруживается эмбриональный материал, обычно не нуждаются в очистке, и ущерб для пациента относительно невелик; спонтанные выкидыши, если они чистые, также не нуждаются в очистке, но есть некоторый ущерб для пациента из-за сильного кровотечения. Некоторые самопроизвольные выкидыши с остаточной полостью матки все же требуют эвакуации; пациенткам с эмбриональным абортом (индолентный выкидыш) повезло меньше, и они должны пройти процедуру эвакуации, т.е. отсасывания под отрицательным давлением в сочетании с выскабливанием для удаления эмбриональной ткани из матки. Это связано с тем, что: 1) повторные выскабливания могут повредить функциональный слой эндометрия, который становится очень тонким, снижается кровоток и даже развивается фиброз, что влияет на имплантацию следующего эмбриона. 2. Спайки матки часто встречаются после клиренса, а умеренные и тяжелые спайки могут стать причиной вторичного бесплодия. Это является дополнительной проблемой для пациенток, у которых неоднократно случались выкидыши. Одна из причин образования спаек после чистки матки связана с конституцией самой пациентки. У некоторых пациенток спайки образуются, например, после одной чистки, в то время как у других не возникает проблем после нескольких чисток. Пациентки с продольным расположением матки склонны к образованию спаек после чистки. Второй связан с операцией по удалению матки. Мертвые эмбрионы не так легко аспирировать, как свежие, из-за инфекции, механизации и более тесной связи с эндометрием, и выскабливание неизбежно. Основным методом очищения при эмбриональном аборте по-прежнему является слепое выскабливание, при котором легко сделать легкое выскабливание и нанести серьезные повреждения слизистой оболочке. Существуют и другие особенности очистки при эмбриональном аборте: мертвые эмбрионы могут выделять антикоагулянтные вещества и вызывать кровотечение во время и после операции; мертвые эмбрионы часто инфицированы, что увеличивает вероятность инфекции и спаек в полости матки; поэтому после подтверждения диагноза эмбрионального аборта необходимо как можно скорее очистить матку и дать определенное количество антибиотиков во время и после операции. Некоторые люди подвергают себя повышенному риску, откладывая клиренс, даже если они уже знают о прерывании беременности. В заключение, что касается вопроса об очистке, пациенты должны знать, что после выявления эмбрионального аборта его следует сделать как можно скорее; те, кому это необходимо, должны обратиться в обычную больницу и обратиться к опытному хирургу для проведения этой процедуры, которая, правда, причиняет пациенту некоторые неудобства. Это связано с тем, что пациент зачастую пассивен и не может выбирать врача. Пациентки должны стараться найти опытного хирурга для проведения процедуры, только если у них есть такая возможность. Пациенткам, перенесшим несколько чисток, особенно если у них было более 3 предыдущих чисток, следует провести гистероскопию перед следующей беременностью, чтобы исключить спайки в полости матки. Если эндометрий тонкий после повторных чисток, можно использовать эстроген и травы, чтобы способствовать восстановлению эндометрия, на восстановление которого требуется время, поэтому между беременностями после чисток должен быть интервал около шести месяцев. И повторный самопроизвольный выкидыш, и повторный эмбриональный аборт (сохраненный выкидыш) являются естественной смертью эмбриона. В первом случае многим людям не требуется очистка матки, в то время как во втором — требуется, но почему возникают эти две разные ситуации, пока объяснить невозможно, и необходимы дальнейшие исследования. Другие методы самокоррекции при повторных выкидышах (абортах) Большая часть повторных выкидышей (30-50%) вызвана эндокринными нарушениями, и значительная часть этих людей имеет метаболические аномалии или аномалии эндокринной оси яичников (например, PCOS). Прежде чем обратиться к врачу по поводу повторяющихся выкидышей, рекомендуется провести самообследование, например: 1. Превышает ли индекс массы тела допустимую норму? Строго говоря, оптимальный ИМТ должен быть в пределах 20-22. Все, что меньше 18 и больше 24, необходимо сначала скорректировать (ИМТ = вес в кг/рост в метрах в квадрате, например, если человек весит 130 фунтов и имеет рост 4000 см, то его ИМТ равен 65/1,6 в квадрате = 25,39). При скорректированном индексе массы тела метаболические отклонения значительно улучшатся, как и эндокринные отклонения. 2. нерегулярный ли менструальный цикл? Нерегулярный менструальный цикл означает нерегулярную овуляцию. Длинный менструальный цикл означает задержку овуляции, сопровождающуюся плохим качеством яйцеклеток. Синдром поликистозных яичников часто связан с длинными менструальными циклами, также часто возникают проблемы с зачатием, выкидыши или эмбриональные аборты. Нормальный менструальный цикл обычно составляет 3-5 недель, но это относительно. Чем дальше цикл отстоит от 28 дней, тем выше степень эндокринной патологии. Эндокринные нарушения можно регулировать с помощью трав, стимуляторов овуляции и гормонов, регулирующих менструальный цикл. У пациентов, страдающих ожирением, после снижения веса улучшается эндокринная секреция. 3. есть ли в анамнезе сахарный диабет, предыдущие роды огромных детей (предполагающие гипергликемию)? Были ли в прошлом множественные аборты (могут вызвать спайки в матке)? Есть ли в семейной истории повторяющиеся выкидыши или рождение дефектных детей (предполагающие хромосомные аномалии), например, у близких родственников? Есть ли в анамнезе рецидивирующие воспаления половых путей (наводящие на мысль о TORCH или микоплазменной инфекции)? Любая история иммунных нарушений, таких как ревматизм, любая история тромбозов, таких как инсульт, тромбоцитопения, преходящее потемнение в глазах (наводит на мысль о позитивности антител к кардиолипину)? Есть гипотиреоз или гипертиреоз? и т.д. Все это может быть связано с повторными выкидышами. 4. эмбрион много раз останавливался в развитии, есть ли надежда на этот раз? Этот вопрос задают врачу многие пациенты, и на него труднее всего ответить. Врач не может предсказать, будет ли ваша беременность успешной в этот раз, а может лишь дать вероятность. Например, если у вас был один выкидыш, то вероятность успеха в следующий раз составляет 80%, если у вас было два выкидыша, то вероятность успеха в следующий раз составляет 60-65%, если у вас было три выкидыша, то вероятность успеха составляет 40% и так далее. В моей клинической практике у тех, у кого было 5-6 выкидышей, все еще есть шанс на успех. Даже те, у кого были сильные спайки в полости матки, и те, у кого было 5-6 выкидышей при гипотиреозе, смогли успешно стать матерями. Это зависит, с одной стороны, от поиска причины и ее устранения для достижения успеха. С другой стороны, пациент сам должен попытаться дать себе больше шансов. Во многих случаях врач не уверен, как это сработало, и часто это вопрос случая. Что касается повторных выкидышей, то здесь много успеха, немного удачи и немного безнадежности. Давайте укрепим нашу уверенность и будем смело идти вперед, словно поднимаясь в гору.