Основными целями лечения дифференцированного рака щитовидной железы являются
1. удалить первичный очаг опухоли, пораженную ткань, распространившуюся за пределы оболочки щитовидной железы, и вовлеченные шейные лимфатические узлы.
2. снизить уровень инвалидности, связанной с лечением и болезнью.
3.Для обеспечения точного стадирования опухоли.
4. Способствовать проведению радиотерапии I131 в соответствующее время после операции.
5.Врачам легко точно контролировать рецидив заболевания в долгосрочной перспективе после операции.
6. способствовать минимизации риска рецидива и метастазирования опухоли.
Стандартное патологоанатомическое исследование показывает, что от 20% до 50% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (особенно папиллярной карциномой) имеют поражение шейных лимфатических узлов, даже если первичная опухоль небольшая или ограничена щитовидной железой. Послеоперационное УЗИ позволяет обнаружить подозрительные лимфатические узлы на шее у 20-31% пациентов, в результате чего план хирургического вмешательства может быть изменен. Точное стадирование опухоли необходимо как для определения прогноза, так и для направления лечения, однако, в отличие от других опухолей, наличие метастазов не означает, что первичный очаг дифференцированного рака щитовидной железы не может быть удален. Метастазы чувствительны к радиотерапии I131, поэтому даже при наличии метастазов первичная опухоль щитовидной железы и все окружающие ткани, которые могут быть вовлечены в процесс, должны быть удалены во время первичного лечения.
Варианты хирургического лечения рака щитовидной железы включают лобэктомию, субтотальную тиреоидэктомию [удаление большей части видимой ткани щитовидной железы с небольшим количеством ткани (около 1 г) вокруг области, где возвратный гортанный нерв входит в крикотиреоидную мышцу] и тотальную тиреоидэктомию (удаление всей видимой ткани щитовидной железы). Субтотальная тиреоидэктомия с сохранением задней ткани щитовидной железы (>1 г) на стороне поражения не подходит для лечения рака щитовидной железы.
Субтотальная или тотальная тиреоидэктомия рекомендуется, если
(i) опухоль >1 см в диаметре;
(ii) Наличие узла щитовидной железы на противоположной от опухоли стороне;
(iii) местные или дистальные метастазы;
④Пациенты с историей радиотерапии головы и шеи;
⑤ История дифференцированного рака щитовидной железы у родственника первой степени родства пациента. У пациентов старшего возраста (>45 лет) частота рецидивов выше, поэтому им также рекомендуется вышеуказанная процедура.
Местные метастазы в лимфатических узлах присутствуют на момент постановки диагноза у 20-90% пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы и в меньшей степени у пациентов с другими типами опухолей. Двустороннее иссечение центрального (зона VI) лимфатического узла может улучшить выживаемость и снизить частоту рецидивов в лимфатических узлах. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена, если доля щитовидной железы удаляется из-за невозможности подтверждения диагноза или если недиагностическая биопсия подтверждает злокачественное поражение. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена у пациентов с множественным раком щитовидной железы для обеспечения полного удаления поражения и подготовки к радиотерапии I131.
Американский объединенный комитет по раку (AJCC)/Международный союз против рака (UICC) TNM-стадирование
Послеоперационное стадирование рака щитовидной железы может быть использовано для.
① Определить индивидуальный прогноз пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы;
(ii) направлять послеоперационную адъювантную терапию, включая радиотерапию I131 и терапию, подавляющую TSH, для снижения частоты рецидивов и смертности пациентов;
(iii) Определить сроки и частоту последующих визитов и обеспечить более интенсивное наблюдение за пациентами с высоким риском;
(iv) помочь пациентам лучше общаться со своими врачами.
Система классификации AJCC/UICC, основанная на параметрах TNM, применима ко всем типам опухолей, включая рак щитовидной железы, поскольку она обеспечивает эффективный и удобный способ описания степени распространения опухоли. Эта схема классификации также учитывает ряд предикторов исхода, наиболее значимыми из которых являются наличие отдаленных метастазов, возраст пациента и степень распространения опухоли.
Долгосрочное наблюдение за дифференцированным раком щитовидной железы
Целью долгосрочного наблюдения за пациентами с дифференцированным раком щитовидной железы является тщательный мониторинг пациентов на предмет возможного рецидива, чтобы рецидивирующие поражения могли быть обнаружены на ранней стадии, а раннее выявление рецидива могло помочь в эффективном лечении пациентов. Содержание последующего наблюдения варьируется в зависимости от стойкости поражения или риска рецидива. Стадирование TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Международного союза против рака (UICC) предсказывает риск смерти, но не риск рецидива опухоли.
Для оценки прогноза и определения вариантов лечения пациентов классифицируют на 3 уровня в зависимости от риска рецидива.
Пациенты низкого риска.
После первичного хирургического лечения и удаления остаточной болезни отсутствуют местные или отдаленные метастазы, удалена вся визуально видимая опухоль, опухоль не инвазирована в местные ткани, отсутствуют высокоинвазивные патологические проявления или инвазивные сосуды. Если используется I131, то при проведении радиойодного сканирования всего тела (RxWBS) после первоначальной операции поглощение I131 за пределами щитовидной железы отсутствует.
Пациенты с промежуточным риском.
Инвазия опухоли в мягкие ткани паращитовидной железы, видимая невооруженным глазом во время первичной операции, или опухоль с инвазивными патологическими проявлениями или инвазией кровеносных сосудов.
Пациенты с высоким риском.
При первичном хирургическом вмешательстве инвазия опухоли в периферические ткани, видимая невооруженным глазом, неполное иссечение опухоли, отдаленные метастазы или поглощение йода вне ложа щитовидной железы, видимое при сканировании I131 после удаления остаточных поражений щитовидной железы. Пациенты, перенесшие тотальную или почти тотальную тиреоидэктомию, считаются свободными от заболевания при наличии всех следующих условий: отсутствие клинических признаков опухоли, отсутствие визуализационных признаков опухоли (отсутствие поглощения йода за пределами ложа щитовидной железы при послеоперационном сканировании всего тела, недавних диагностических сканированиях и УЗИ шеи), и при отсутствии мешающих антител отсутствие поглощения йода при подавлении и стимуляции ТТГ. Был обнаружен тиреоглобулин (ТГ).