Анемия, как распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), является независимым фактором риска прогрессирования сердечной недостаточности. Дальнейшее понимание взаимосвязи между анемией и сердечной недостаточностью поможет нам получить более глубокое представление о сердечной недостаточности и связанных с ней сопутствующих заболеваниях для руководства в клинической работе. 1. Заболеваемость и эпидемиология анемии у пациентов с сердечной недостаточностью 1.1 Взаимосвязь между сердечной недостаточностью и анемией Анемия может увеличить нагрузку на сердце, в результате чего частота сердечных сокращений и производительность за удар увеличиваются; в ответ на увеличение нагрузки на сердце может произойти ремоделирование сердца, вызывающее гипертрофию и расширение левого желудочка, что постепенно приводит к хронической сердечной недостаточности. Частота анемии у пациентов с сердечной недостаточностью коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности, фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и статусом выживания пациента. Согласно данным Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), распространенность анемии у пациентов с IV классом сердечной функции может приближаться к 80%, в то время как распространенность анемии у пациентов с I и II классами составляет менее 10%, что указывает на то, что распространенность анемии значительно выше у пациентов с плохой сердечной функцией, чем у пациентов с хорошей сердечной функцией; кроме того, снижение на 1% объема эритроцитов в диапазоне 25-37 связано с увеличением риска смерти на 11%. Риск смерти, связанный с 1-процентным снижением объема эритроцитов в диапазоне 25-37, увеличивался на 11%. В другом крупном исследовании, включавшем 153 180 пациентов с сердечной недостаточностью, распространенность анемии составила 37,2%, а смертность при 6-месячном наблюдении — 46,8% у пациентов с сердечной недостаточностью с анемией по сравнению с 29,5% при сердечной недостаточности без анемии, причем риск смерти был одинаковым как при систолической, так и при диастолической СН. В рандомизированном контролируемом исследовании 294 пациентов с сердечной недостаточностью с длительным выживанием, 162 из которых имели сочетанную анемию и 132 без анемии, средняя выживаемость составила 37,8±1,8 месяцев для пациентов с анемией и 44,9±1,8 месяцев для пациентов без анемии при 5-летнем наблюдении, что позволяет предположить, что анемия может значительно увеличить риск смерти у пациентов с сердечной недостаточностью с длительным выживанием. Клинические данные другой группы из 1518 пациентов с ХБП, наблюдавшихся в течение 15 лет, показали, что распространенность анемии в этой группе составила 43%, при этом легкая, умеренная и тяжелая анемия встречалась у 17%, 10% и 7% соответственно. По сравнению с пациентами без анемии, риск смерти составил 1,27, 1,48 и 1,82 для пациентов с легкой, умеренной и тяжелой анемией соответственно, все значительно выше; риск смерти оставался значительно выше даже после многомерного факторного анализа; знаковый анализ показал, что на смертность влияют первые 2 года заболевания при легкой анемии, не менее 5 лет при умеренной анемии и 5 лет при тяжелой анемии. Влияние на смертность через 5 лет является значительным. Согласно данным, распространенность анемии в течение первого года у людей без анемии составляет 10% у пациентов с кардиологическими осложнениями вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности. Эпидемиологическое исследование в округе Омлстед, штат Миннесота, США, показало, что распространенность анемии в ретроспективной когорте пациентов с сердечной недостаточностью составила 40%, с ожидаемым ежегодным увеличением на 0,67%, по сравнению с 53% в проспективной когорте. Распространенность анемии у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (сохраненная фракция выброса ≥50%) составила 57,9% по сравнению с 47,6% у пациентов со сниженной фракцией выброса (сниженная фракция выброса <50%), причем разница между этими двумя показателями была значительной. Когортный анализ в обеих группах показал, что анемия была связана со сниженным клиренсом креатинина и ишемической болезнью сердца, а также с пожилым возрастом пациентов; проспективный когортный анализ показал, что анемия была связана с высоким уровнем мозгового натрийуретического пептида (BNP). Смертность была значительно выше в обеих группах: 2-летняя смертность составила 41% (36-47%) в группе проспективного когортного анализа пациентов с анемией и 24% (19-29%) среди пациентов без анемии. Однако, когда они изучили взаимосвязь между анемией и показателями гемоглобина и смертностью, они обнаружили, что у пациентов с сердечной недостаточностью, страдающих анемией, высокий уровень смертности был связан с показателями гемоглобина, причем в обеих группах наблюдалась J-образная кривая, а также повышенная двухлетняя смертность при показателях ниже 14,0 мг/дл и выше 16,0 мг/дл. Например, в проспективных когортах с ожидаемыми двухлетними показателями смертности ≥16,0 мг/дл, 14,0-15,9 мг/дл, 12,0-13,9 мг/дл, 10,0-11,9 мг/дл и <10,0 мг/дл смертность составила 30% (6-48%), 19% (11-26%), 28% (21-34%), 41% (34-49%) и 49% (49%) соответственно. -Регрессионный анализ пропорционального риска Кокса также продемонстрировал более высокий уровень смертности при гемоглобине <14,0 мг/дл и >16,0 мг/дл. Коэффициенты риска смерти у пациентов с сердечной недостаточностью, скорректированные по значениям гемоглобина, также показали значительно более высокий уровень смертности среди пациентов с >16,0 мг/дл и <14,0 мг/дл, и соответствовали возрасту пациентов, полу, ишемической болезни сердца, диабету, курению, предшествующим злокачественным опухолям, индексу массы тела, клиренсу креатинина, классификации NYHA, фракции выброса и BNP. 1.2 Оценка риска анемии у пациентов с сердечной недостаточностью Groenveld et al. провели поиск литературы в базе данных Medline по взаимосвязи между анемией и риском смерти при ХБП с 1966 года до конца ноября 2007 года и получили результаты 34 хорошо документированных исследований, включавших в общей сложности 153 180 пациентов с ХБП, у которых распространенность анемии составила 37,2%. В период наблюдения на душу населения от 6 месяцев до 5 лет риск смерти был значительно выше у пациентов с ХБП с анемией на исходном уровне по сравнению с пациентами без анемии, 46,8% по сравнению с 29,5% (ОР 1,96, p<0,001), особенно у пациентов с анемией с низким исходным уровнем креатинина, а более низкий исходный уровень гемоглобина также был связан с повышенным риском последующей смерти (r=-0,396, p=0,025); исходная анемия оставалась независимым предиктором повышенного риска последующей смерти даже после коррекции на другие сбивающие факторы (HR1,46, p<0,001). Дальнейший анализ подгрупп показал, что на ассоциацию между исходной анемией и повышенным риском последующей смерти не влияли различия в этиологии систолической или диастолической ЧСС, и что риск последующей смерти был значительно выше в обеих группах (OR1.96, p<0.001; OR2.09, p<0.001). Эти результаты свидетельствуют о том, что анемия значительно связана с повышенным риском последующей смерти как у пациентов с систолической, так и с диастолической формой ХБП, и поэтому анемия может быть как достоверным прогностическим показателем для пациентов с ХБП, так и мишенью для стратегии лечения, направленной на улучшение прогноза пациентов путем повышения уровня гемоглобина у пациентов с ХБП. В ретроспективном анализе 1415 пациентов с ХБП распространенность анемии составила 29,2%, и наблюдалась положительная корреляция между распространенностью анемии и классом сердечной функции пациента, при этом наблюдалась значительная разница (p < 0,01) между распространенностью анемии при тяжелой сердечной недостаточности (32,2%) по сравнению с распространенностью анемии при легкой сердечной недостаточности (24,3%). Уровень гемоглобина был связан с увеличением внутрибольничной смертности U-образной кривой. При анализе множественной логистической регрессии с учетом влияния возраста, пола, основной причины, диабета, класса сердечной функции и концентрации креатинина в сыворотке крови, уровень гемоглобина оставался независимым фактором, влияющим на внутрибольничную смертность у пациентов с ХБП. Группа данных из Калифорнии, США, с 2000 по 2006 год показала, что среди 596 456 пациентов с сердечной недостаточностью распространенность почечной недостаточности и анемии составила 27,4% и 27,1%, соответственно, причем обе эти болезни были сильно связаны с пациентами с сердечной недостаточностью (ОР 2,45 и 1,27, ДИ 2,39-2,52 и 1,24-1,30, соответственно), с поправкой на После влияния факторов почечная недостаточность и анемия оставались тесно связанными независимыми неблагоприятными факторами у пациентов с сердечной недостаточностью, а уровень риска смерти был сильно связан со степенью и продолжительностью анемии. 2.1 Почечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность и почечная недостаточность - два отдельных, но часто сосуществующих состояния, распространенность которых составляет 20-40%. Почечная недостаточность играет очень важную роль в этиологии анемии у больных ХБП, а почечная недостаточность является очень полезным предиктором заболеваемости и смертности у больных ХБП, как с точки зрения повреждения этих органов, так и с точки зрения сохраненной фракции выброса. Почечная недостаточность тесно связана с ГФ и анемией, и в мета-анализе 16 групп из 80 098 пациентов с ГФ 63% имели различную степень почечной недостаточности, а 29% - тяжелую хроническую болезнь почек (ХБП). Сердечная недостаточность, анемия и ЦП являются взаимно обусловленными, что делает сердечную недостаточность более сложной, а прогноз более агрессивным. В исследовании 2-летнего наблюдения за 1 136 201 пациентом с взаимодействием между почечной недостаточностью, ЧМТ и анемией было установлено, что при таком взаимодействии смертность была значительно выше. Годовая смертность увеличилась с 4% без анемии, ВЧД и почечной недостаточности до 23% с анемией, ВЧД и почечной недостаточностью. Анемия увеличивает частоту сердечных сокращений и выброс за удар, вызывая ремоделирование сердца, гипертрофию и расширение левого желудочка, что приводит к хронической сердечной недостаточности; почечная недостаточность сама вызывает сердечную недостаточность через гипертонию и ускоренный коронарный атеросклероз, а хроническая сердечная недостаточность и анемия также ухудшают сердечную функцию, тем самым повышая риск смерти пациентов; с другой стороны, поскольку хроническая сердечная недостаточность снижает сердечный выброс и кровяное давление, она наполняет почки недостаточным венозным стазом. Это снижает эффективную перфузию почек, что приводит к почечной недостаточности; недостаточная перфузия почек приводит к хронической почечной ишемии, что приводит к снижению уровня эритропоэтина (ЭПО) и, в конечном итоге, к анемии, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце, создавая порочный круг, известный как синдром кардиоренальной анемии (CRAS). Возраст, индекс массы тела, сахарный диабет, ишемия, фракция выброса левого желудочка и лечение ингибиторами ренин-ангиотензина являются независимыми факторами, связанными с КРАС, а его распространенность и смертность имеют как причинную, так и вероятную связь с высокомолекулярным (ВММ) жиросвязанным белком сыворотки крови. У 2 679 пациентов с ХБП была обнаружена корреляция между регрессией и гемоглобином, ширина распределения эритроцитов (RDW) и регрессия ХБП имели высокую корреляцию с заболеваемостью сердечной недостаточностью и смертностью, а повышенная RDW была независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с ХБП, даже в модельных исследованиях с уровнем мочевого натрийуретического пептида и гемоглобина. выводы. В другом мета-исследовании, включавшем 6 159 пациентов с ХБП с показателями RDW, среднее исходное значение RDW составило 14,9%, причем RDW >16% исходно значительно ассоциировалось с более высокой смертностью, чем RDW ≤16%, а отношение рисков для смертности от всех причин составляло 1,17 на каждый 1% увеличения исходного RDW (p<0,0001). Однако, почему RDW может действовать как независимый фактор плохого прогноза при ХБП, неясно, и возможное объяснение заключается в том, что RDW действует как переменная для меры размера эритроцитов, представляя изменения эритроцитов в процессе циркуляции. Как правило, повышение RDW наблюдается при неэффективном производстве эритроцитов (например, при дефиците железа, фолиевой кислоты и витамина В12, гемоглобинопатиях), повышенном разрушении эритроцитов (например, при гемолизе) и после переливания крови. Поэтому можно предположить, что увеличение RDW у пациентов с ХБП может представлять собой многофакторный патологический процесс, такой как недоедание, почечная недостаточность, закупорка печени и воспалительная реакция. Кроме того, повышение RDW было связано с другими патологическими процессами, такими как заболевания печени, неправильное питание, скрытый рак толстой кишки и метастазы опухолей в костный мозг. Другие факторы, влияющие на RDW при ЧМТ, включают неправильную выработку эритропоэтина, различные сопутствующие заболевания и воспалительные цитокины. 2.2 Роль цитокинов У пациентов с ХБП клинически обнаруживается повышенный уровень TNF и пониженный уровень гемоглобина. Исследования показали, что ГФ сам по себе создает воспалительную среду, в которой повышается уровень многих цитокинов, таких как интерлейкины 1, 6 и 18 и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Эти воспалительные цитокины способствуют развитию анемии, снижая дифференцировку эритроидных клеток-предшественников, уменьшая эритропоэтин, увеличивая гепсидин, снижая всасывание железа на уровне тонкого кишечника и блокируя высвобождение железа из макрофагов [1,14]. Было показано, что TNF-α, который вырабатывается кардиомиоцитами в ответ на повреждение, еще больше усугубляет повреждение сердца, а повышенное содержание цитокинов также связано с прогрессированием анемии при хронических заболеваниях и ухудшает анемию у пациентов с ЦП и ЧМТ. Кроме того, два наиболее выраженных воспалительных цитокина, связанных с сердечной недостаточностью, TNF-α и IL-6, могут непосредственно влиять на гемопоэз костного мозга; повышенное производство этих цитокинов приводит к снижению производства ЭПО, предотвращая положительное влияние ЭПО на гемопоэз эритроцитов костного мозга, далее ингибируя высвобождение железа из ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к нарушению утилизации гемоглобина в гемопоэзе костного мозга и, в конечном итоге, также ингибирует всасывание железа в кишечнике. Эти эффекты опосредуются клеточным продуктом железорегулируемого белка в печени. Однако было также показано, что железорегулируемые белки не имеют существенного патофизиологического значения в развитии анемии при ЧМТ. 2.3 Снижение функции костного мозга Крыс REN2, превращенных в модель сердечной недостаточности, лечили ЭПО, после чего жидкость костного мозга брали для культуры клеток-предшественников эритроидных колоний (BFU-E) и сравнивали с нормальными крысами SD, экспериментировавшими в тех же условиях. Экспрессия LMO2 у крыс REN2 была значительно ниже, чем у крыс SD (ниже, чем у крыс SD). Экспрессия LMO2 была значительно ниже у крыс REN2, чем у крыс SD (на 34% ниже), и его экспрессия была увеличена у крыс SD, но не у крыс REN2 после стимуляции ЭПО, предполагая, что дифференциация эритроидных предшественников костного мозга была подавлена у крыс с сердечной недостаточностью; экспрессия SDF-1 была значительно выше у крыс REN2, в 3,5 раза выше, чем у крыс SD, и увеличилась до 5,6 раз после обработки ЭПО, предполагая, что активация эритроидных предшественников костного мозга также была подавлена у крыс с сердечной недостаточностью. Экспрессия мРНК рецептора трансферрина существенно не отличалась между двумя группами крыс, и ее экспрессия была значительно увеличена у крыс SD, но не у крыс REN2 после лечения ЭПО, демонстрируя, что лечение ЭПО у крыс REN2 не увеличивало связывание и транспорт железа эритроцитами. 2.4 Дефицит железа, фолиевой кислоты и B12 В исследовании 317 пациентов, госпитализированных с ВЧД, было отмечено, что распространенность анемии составила 40,7% у мужчин и 59,3% у женщин. 32,8% этих пациентов с анемией имели дефицит железа, связанный с низкой концентрацией ферритина и/или трансферрина, 1,3% имели дефицит витамина B12, а показатели внутрибольничной смертности, связанные с дефицитом витамина B12 и железа, составили В другой группе из 173 амбулаторных пациентов с ХБП распространенность анемии составила около 20%, при этом дефицит витамина B12, железа и фолиевой кислоты наблюдался у 6%, 13% и 8% этих пациентов с анемией соответственно. Причины такого дефицита питательных веществ могут быть связаны с недавним снижением потребления железа и витаминов, а также с недоеданием, мальабсорбцией и сердечной кахексией. Кроме того, использование аспирина и пероральных антикоагулянтов может привести к незначительной потере крови в желудочно-кишечном тракте, что приводит к анемии, связанной с дефицитом железа. Тем не менее, трудно контролировать питательный статус железа у пациентов с сердечной недостаточностью, а некоторые тесты, такие как ферритин и трансферрин, являются белками острой фазы, повышение которых связано с воспалительными состояниями, такими как ВЧС, что делает очень трудным определение наличия дефицита железа у пациентов с ВЧС по маркерам сыворотки крови. Группа из 39 пациентов с анемией при тяжелой сердечной недостаточности, у всех из которых была проведена биопсия костного мозга и измерен уровень железа в костном мозге, обнаружила, что у 73% пациентов был дефицит железа в костном мозге, несмотря на нормальный уровень железа и ферритина в сыворотке крови. Железо играет чрезвычайно важную роль в поглощении, транспорте, хранении, метаболизме, производстве энергии и тесно связано с эритропоэзом, поэтому дефицит железа может быть связан со снижением функциональных возможностей и плохим физиологическим состоянием, независимо от анемии. Поскольку невозможно регулярно проводить биопсию костного мозга, чтобы определить, является ли анемия у пациентов с ХБП следствием дефицита железа, новые менее воспалительные маркеры, такие как гепсидин и растворимые рецепторы трансферрина, могут стать более ценными. 2.5 Дилюционная анемия Клинический анализ данных 317 пациентов с сердечной недостаточностью с анемией показал, что анемия, связанная с гемодилюцией, присутствовала в 12,6% случаев. Исследования показали, что гемодилюция присутствует у пациентов с ХБП и что повреждение почек может вызвать активацию ренин-ангиотензиновой системы (РАС), что приводит к задержке воды и натрия, что увеличивает объем внеклеточной жидкости (ОКЖ). 100 пациентам с ХБП, средний возраст которых составил 61,0 ± 10,6 лет, был измерен объем эритроцитов (ОЦК), а также объем плазмы с помощью маркера 51Cr, и было обнаружено, что у тех, у кого была анемия. Среднее значение гемоглобина составило 11,7±0,8 мг/дл у пациентов с ГФ с анемией и 14,4±1,2 мг/дл у пациентов без анемии, со значительным снижением скорректированных ретикулоцитов и значительным увеличением объема плазмы у пациентов с ГФ с анемией. Существует значительная корреляция между увеличением ECV и низким уровнем гемоглобина у пациентов с анемической сердечной недостаточностью. Увеличение ЭКВ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью может вызвать гемодилюцию, а эта гемодилюция может привести к псевдоанемии. Хотя у пациентов с анемической сердечной недостаточностью используется большое количество диуретиков, несмотря на это, их ЭКВ остается повышенной. Важно отметить, что хотя задержка жидкости связана с анемией, отсутствие признаков задержки жидкости при физикальном обследовании может говорить о том, что гемодилюция могла присутствовать до того, как были обнаружены клинические проявления задержки жидкости. 2.6 Анемия при хронических заболеваниях Хронические заболевания - это общий термин для группы заболеваний, которые имеют коварное начало, длительное и затяжное течение, отсутствие точных доказательств инфекционной биологической причины, сложную этиологию и некоторые из них еще не полностью идентифицированы. Общие хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, злокачественные опухоли, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек и др. Группа из 37 пациентов с анемической сердечной недостаточностью подверглась тщательным исследованиям, таким как аспирация костного мозга, из которых 7 (18,9%) были расценены как хроническая анемия без какой-либо конкретной причины. Нарушения в производстве и реакции ЭПО, опосредованной воспалительными цитокинами, и нарушения в метаболизме железа при хронической анемии, включая снижение производства ЭПО, притупленный ответ эритроидных предшественников на ЭПО, влияние на метаболизм железа, приводящее к относительному дефициту железа, и хроническая кровопотеря, недоедание и гемолиз могут проявляться клинически как различные степени анемии. ЭПО регулирует добавленную стоимость эритроидных клеток костного мозга, и его экспрессия обратно коррелирует с оксигенацией тканей и Реактивность ЭПО при хронической анемии может не полностью соответствовать степени анемии. Некоторые такие реакции наблюдались в некоторых исследованиях пациентов с ЧМТ; в других исследованиях было обнаружено, что эндогенный ЭПО повышен у пациентов с сердечной недостаточностью и коррелирует с тяжестью симптомов как независимый показатель выживаемости. При анемической сердечной недостаточности уровень ЭПО значительно выше (примерно на одну треть) по сравнению с ожидаемой тяжестью анемии. Такое относительно повышенное содержание эндогенного ЭПО позволяет предположить, что у определенного числа пациентов с анемической сердечной недостаточностью костный мозг устойчив к гормонам. Напротив, большинство пациентов с нефропатией демонстрируют относительно низкий уровень ЭПО, и хотя уровень эндогенного ЭПО у таких пациентов все еще повышен, у них наблюдается непостоянно низкий уровень анемии. Было установлено, что у пациентов с ХБП повышается уровень TNFα, цитокина, который снижает дифференцировку гемопоэтических стволовых клеток. Экспериментальные данные также подтверждают эту гипотезу: у мышей с сердечной недостаточностью способность к дифференцировке прогениторных клеток костного мозга снижена примерно на 50% по сравнению с контрольными мышами. 2.7 Лекарственная терапия и анемия Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-блокаторы играют ключевую роль в фармакологическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний; однако применение таких препаратов также может привести к развитию анемии. Было показано, что ренин-ангиотензиновая система (РАС) может снижать активность производства гемопоэтических клеток. Рандомизированное исследование показало, что эналаприл значительно увеличил частоту анемии на 56%. Сыворотка от пациентов с анемической сердечной недостаточностью подавляла дифференцировку клеток костного мозга, полученных из гематопоэтических предшественников красной крови, почти у 20% здоровых доноров в экспериментальных условиях. Таким гормоном, оказывающим ингибирующее действие на кроветворение, является N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролин (Ac-SDKP), уровень этого почти исключительно АПФ-деградированного ингибитора кроветворения, значительно повышает анемию у пациентов с ХБП Это четко демонстрирует связь между уровнем Ac-SDKP и дифференцировкой эритроидных клеток-предшественников, то есть связь между гемопоэзом и системой RAS. Однако следует подчеркнуть, что важность АПФ в лечении больных ХБП не вызывает сомнений, а его потенциальные побочные эффекты в отношении кроветворения ни в коем случае не являются противопоказанием к назначению этого препарата пациентам с анемической хронической сердечной недостаточностью. О связи между бета-блокаторами и кроветворением известно мало, однако большое рандомизированное исследование бета-блокаторов у пациентов с ЧМТ предполагает, что применение бета-блокаторов связано с развитием анемии. 3. профилактика и лечение анемии у пациентов с сердечной недостаточностью Поскольку этиопатогенез анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью очень сложен, кроме того, существуют разногласия в распознавании и диагностике анемии у пациентов с ХСН, а также в сроках и выборе лечения. Поэтому в настоящее время лечение сосредоточено на приеме эритропоэтина и железа, а также их комбинации. 3.1 Терапия железом Терапия железом пациентов с дефицитом железа, не страдающих ХГВ, показала хорошие результаты, однако клинические исследования по ее применению у пациентов с ХГВ появились недавно, а предыдущие исследования были в основном пилотными и проводились на небольших выборках. Многоцентровое двойное слепое, рандомизированное и плацебо-контролируемое клиническое исследование 442 больных ХБП с анемией (FAIR-HF) показало, что эти пациенты с дефицитом железа, с ферритином менее 100 мкг/л; или насыщением трансферрина менее 20% и ферритином в пределах 100-299 мкг/л, были рандомизированы на внутривенную терапию железом или плацебо. Несмотря на отсутствие существенной разницы в смертности между двумя группами, лечение железом значительно улучшило клинические симптомы и результаты теста на 6-минутную ходьбу, а лечение железом является безопасным и эффективным для улучшения дефицита железа у пациентов с ЧМТ с анемией или без нее. Лечение только внутривенным железом значительно повысило уровень гемоглобина и, кроме того, лечение железом снизило уровень аминотерминального предшественника натрийуретического пептида B-типа (NT-proBNP) и улучшило функцию почек у пациентов с анемией и ЧМТ, что было связано с улучшением качества жизни, мобильности и функции сердца. Даже у тех пациентов, которые не страдали дефицитом железа, лечение железом могло привести к соответствующему повышению уровня гемоглобина. Другое многоцентровое клиническое исследование большой выборки из 2348 случаев, сравнивающее эффективность пероральной и внутривенной терапии железом у пациентов с анемией, показало, что внутривенная терапия железом превосходит пероральную по эффективности, при этом нет существенной разницы в побочных эффектах. Поэтому терапия железом подходит для пациентов с ХБП с клиническими проявлениями анемии или без них, при условии наличия признаков дефицита железа. Однако механизмы терапии железом, в частности внутривенной терапии железом, у пациентов с сердечной недостаточностью изучены недостаточно хорошо, и возможно, что польза от терапии добавками железа заключается в митохондриальной дыхательной цепи скелетных мышц, а безопасность длительного применения внутривенной терапии железом у пациентов с ХБП неизвестна. Известно, что железо является антиоксидантным фактором, который подавляет сигнализацию оксида азота и не обращает поврежденные клетки, поэтому повышенные запасы железа в организме могут быть связаны с дисфункцией эндотелиальных клеток сосудов и повышенным риском коронарных событий. Поэтому для оценки его безопасности необходимо больше клинической информации. 3.2 Лечение эритропоэтином ЭПО давно и с пользой применяется для лечения почечной анемии, а в последние годы используется для лечения анемии другой этиологии, такой как миелодиспластический синдром, анемия при хронических заболеваниях и пернициозная неопластическая анемия, а также недавно для лечения анемии при хронической сердечной недостаточности. Первая статья о лечении больных ХБП с помощью ЭПО была опубликована 10 лет назад и показала хорошие преимущества с точки зрения альтернативных сердечно-сосудистых конечных точек, включая функцию сердца, время физической нагрузки и функцию почек. Новое рандомизированное контролируемое исследование ЧСС, леченной с помощью ЭПО у 650 пациентов в 7 центрах, показало, что лечение ЭПО дало значительный эффект у 41% госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью низкого риска и не было связано с увеличением смертности или прогрессированием заболевания, а также с развитием гипертонии и венозного тромбоза. Однако, поскольку этиология анемии при сердечной недостаточности связана со многими факторами, основными из которых являются почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения и дефицит питания, и даже с хроническим воспалительным процессом при сердечной недостаточности, рекомендации по лечению анемии при сердечной недостаточности отсутствуют, а большинство предыдущих исследований были в основном обсервационными с небольшими выборками, и лишь немногие многоцентровые рандомизированные исследования клинических преимуществ ЭПО на больших выборках. Хотя лечение ЭПО повышает уровень гемоглобина, это лечение не показывает улучшения функциональной классификации HYHA и не улучшает фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, не удалось определить целевое значение для повышения уровня гемоглобина, а у онкологических пациентов, получавших ЭПО, наблюдались побочные эффекты и сердечно-сосудистые рискованные события. Публикация данных недавнего многоцентрового исследования 2600 пациентов с сердечной недостаточностью II-IV класса, EF ≤40% и Hb90-120 г/л, рандомизированных в двойное слепое контролируемое исследование клинических преимуществ лечения ЭПО, поможет предоставить важную информацию о безопасности и клинических преимуществах применения ЭПО у пациентов с ХБП. 3.3 Другие терапевтические меры, включая соответствующее дополнение к фолиевой кислоте, витамину B12, коррекцию хронической почечной недостаточности и устранение различных хронических инфекционных поражений, могут помочь улучшить клинический статус сердечной недостаточности. Недавно было исследовано влияние desialoEPO (неэритроцитарное производное EPO, которое удаляет всю структуру EPO из сиаловой кислоты) на мышей с сердечной недостаточностью. Мышей с удаленными 5/6 почками лечили EPO, asialoEPO и сиаловой кислотой (контроль) в животной модели с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью и анемией. Было установлено, что как ЭПО, так и асиалоЭПО одинаково значительно уменьшали дилатацию и недостаточность левого желудочка, а у мышей, получавших ЭПО и асиалоЭПО, наблюдалось уменьшение гипертрофии желудочков, реактивное уменьшение гипертрофии миокарда, уменьшение субклеточных дегенеративных изменений и значительное уменьшение фиброза, инфильтрации лейкоцитов и окислительного повреждения дезоксирибонуклеиновой кислоты. Это дает полезное вдохновение для разработки и использования новых лекарств.