Большинство пациентов с дегенеративным сколиозом старше 50 лет, и по мере старения нашего населения сколиоз у взрослых будет встречаться все чаще. Основное внимание уделяется облегчению симптоматики, а для обеспечения определенного качества жизни пациента выбираются по возможности простые, удобные и менее инвазивные методы лечения. В этом выпуске мы расскажем о различных методах диагностики дегенеративного сколиоза, включая симптомы, физикальное обследование и визуализационные тесты. Симптомы Основными симптомами у пациентов с дегенеративным сколиозом являются люмбаго, иррадиирующие боли в нижние конечности и перемежающаяся хромота. Боль в пояснице — наиболее частый первый симптом и основной симптом, который может длиться от нескольких месяцев до десятилетий. Боль в спине возникает при нагрузке в вертикальном положении, не снимается при сидении или приседании, но может сниматься в положении лежа, поэтому ее также называют «постуральной болью в спине». Есть также пациенты с прогрессирующим обострением болевых симптомов в пояснице, серьезно нарушающим нормальную жизнь, отдых и требующим госпитализации.Боль при ДС может проявляться как механическая боль, боль при спинальном стенозе или смесь этих двух типов боли. В настоящее время общепризнано, что определить точное место возникновения боли нелегко и что сколиоз может быть лишь одной из причин боли. Мышечное утомление и напряжение на выпуклой стороне может быть наиболее важной причиной боли, и симптомы могут значительно ухудшаться при разгибании поясницы; в то время как при болях на вогнутой стороне симптомы возникают в основном из-за дегенерации дисков, мелких суставов и т.д. При сколиозе в сочетании с передним углом кифоза поясничного отдела боль становится более выраженной. 2.Сколиоз У большинства пациентов наблюдается искривление поясничного и тораколюмбального сегментов, среди которых поясничное искривление встречается наиболее часто. У пациентов с ДС мужского пола левая боковая выпуклость и правая боковая выпуклость основной кривизны примерно равны, а у пациентов женского пола левая боковая выпуклость значительно больше правой боковой выпуклости. Угол боковой выпуклости меньше, чем у взрослых, и вовлеченные сегменты обычно меньше; положение теменных позвонков обычно располагается в L2~L3 или L3~L4, а также может располагаться в L1 и L2, что в основном сопровождается межпозвонковым поперечным смещением, ротацией тел позвонков и стенозом позвоночного канала. 3, симптомы компрессии нервных корешков На обеих нижних конечностях могут возникать симптомы компрессии нервных корешков, такие как радикулярная боль, онемение и слабость нижних конечностей. Как правило, радикулярная боль чаще встречается на выпуклой стороне нижних конечностей, а остальные симптомы — на вогнутой стороне нижних конечностей. Наиболее часто встречается компрессия нервного корешка L4/L5. Компрессия нервного корешка может быть вызвана вытяжением и сдавлением нервного корешка вследствие смещения корешка дуги, ротации позвонка, синостоза латерального скользящего сустава, стеноза латеральной впадины, грыжи диска, изменения линии отрицательной гравитации. Определение причины компрессии нервного корешка поможет определить объем хирургической декомпрессии. Нейрогенная хромота обусловлена сочетанием дегенерации и боковой изгибной деформации, приводящей к стенозу поясничного отдела позвоночного канала. Чаще всего стеноз позвоночного канала возникает в теменных позвоночных сегментах основного изгиба бокового изгиба (вогнутого или выпуклого) и сопровождается различной степенью структурной ротационной деформации. Характерно, что пациенты не могут добиться симптоматического облегчения только за счет сгибания поясницы вперед или принятия положения сидя; им приходится использовать верхние конечности для поддержки туловища или принимать положение лежа, что позволяет облегчить неврологические симптомы хромоты. Симптомы неврологической хромоты и сосудистой хромоты могут перекрываться и требуют тщательной оценки. Физикальное обследование Помимо общего состояния, необходимо оценить осанку и походку, наклон или горизонтальность плеч и таза, наличие плоской спины или ретровертной деформации поясницы, бритвенной деформации при наклоне, абдоминального коллапса, кожных складок и т.д. Также требуется детальное неврологическое обследование, включающее исследование мышечной силы, чувствительности, физиологических и патологических рефлексов, тест на поднятие прямой ноги, тест на отведение бедренного нерва и т.д. Необходимо проверить пульс на дистальной стороне конечности, чтобы исключить заболевания периферических сосудов и сосудистую хромоту. III. Визуализационное исследование Рентгенологическое исследование: необходимо регулярно делать полный снимок позвоночника в положении стоя. Дегенеративный сколиоз хорошо определяется при изолированном поясничном сколиозе и дегенеративных изменениях дисков. У некоторых пациентов может наблюдаться уменьшение нормального поясничного лордоза и значительный ротационный подвывих поясничного отдела с различной степенью бокового смещения позвонков. Дополнительную информацию при планировании операции можно получить с помощью боковых флексионных снимков. Боковые пленки с флексией-экстензией могут показать нестабильность поясничного отдела, а передне-задние снимки Ferguson — значительные дегенеративные изменения в пояснично-крестцовых суставах и лучшую визуализацию поперечного отростка L5. Наличие гипоплазии поперечного отростка также позволяет рассмотреть вопрос о межтеловом соединении, поскольку ложе для имплантата в этом случае слишком мало для имплантации поперечного отростка, особенно при пояснично-крестцовом соединении. КТ, МРТ-исследование: позволяет получить достоверную информацию о внутреннем диаметре позвоночного канала, степени и объеме компрессии спинного мозга и нервных корешков, дегенерации межпозвонковых дисков в соответствующих сегментах, что необходимо для диагностики и лечения заболевания. КТ-миелография (КТМ): поскольку при проведении МРТ у пациентов со сколиозом трудно получить изображения, параллельные межпозвонковому дисковому пространству, для отображения позвоночного канала и нервных корешков лучше использовать миелографию. Миелограмма должна быть снята с пациента в положениях сгибания и разгибания в положении стоя, после чего необходимо провести КТ-исследование. На снимках в положении сидя можно увидеть компрессию нервных корешков, которую невозможно показать в положении лежа. Прочее: Электромиография (ЭМГ) и исследование скорости нервной проводимости помогают дифференцировать периферическую нейропатию от других состояний, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, у некоторых пациентов необходимо проведение артериальной допплерографии и ангиографии, а для дифференциации неврологической и сосудистой хромоты полезно проведение неинвазивного функционального теста «велосипед-пластина». Диагностика и дифференциальная диагностика В соответствии с клиническими особенностями дегенеративного сколиоза необходимо подробно расспросить пациентов об истории болезни, обращая особое внимание на наличие семейного анамнеза сколиоза, боли в спине, нейрогенной хромоты, дисбаланса позвоночника или явной деформации, а также на время появления этих симптомов. Физикальное обследование Помимо полного неврологического обследования, необходимо провести осмотр таза, поясницы, туловища и плечевого пояса для измерения амплитуды движений и длины нижних конечностей. Необходимо выполнить рентгенографию, в первую очередь, в вертикальном положении, а также в положениях переднего сгибания, заднего разгибания и бокового сгибания для дополнительной оценки гибкости сколиоза и стабильности двигательных сегментов. Для диагностики стеноза позвоночного канала или фораминального стеноза могут быть использованы, в частности, миелография, КТ или МРТ. Идиопатический сколиоз необходимо дифференцировать от идиопатического сколиоза взрослых (ИС). ИС чаще встречается в возрасте до 30 лет, чаще в грудных сегментах, затем в грудопоясничных и реже только в поясничных. ИС может охватывать 7-11 сегментов, угол Кобба часто большой, но неврологическая симптоматика часто отсутствует. Кроме того, у пожилых пациентов с недавними симптомами боли в пояснице, несмотря на наличие дегенеративного сколиоза, необходимо исключить опухоли или другие заболевания, такие как остеопороз, сахарный диабет и сердечно-легочная патология.