Стадирование остеонекроза помогает врачам диагностировать заболевание и прогнозировать развитие остеонекроза, облегчая выбор наиболее эффективного лечения в зависимости от периода поражения, индивидуализируя лечение и точно оценивая результаты лечения и прогноз. Среди множества классификаций в настоящее время общепринятыми являются следующие.
Стадирование некроза головки бедренной кости.
I. Метод стадирования по Фикату
В 1980 году Ficat и Arlet предложили четырехступенчатый метод классификации некроза головки бедренной кости, основанный на рентгенографии и тестах функции кости. Этот метод прост и наиболее широко используется в клинической практике. В ней подробно говорится о том, что функциональное исследование кости необходимо для ранней диагностики, но невозможность количественно оценить степень некроза не позволяет судить о прогнозе.
Стадия I Рентгенограммы выглядят нормально, но есть ригидность и боль в тазобедренном суставе с частичным функциональным ограничением тазобедренного сустава. Для подтверждения диагноза могут быть проведены гемодинамические, ядерные и гистопатологические исследования.
На рентгенограммах стадии II видны признаки перестройки кости без изменения формы головки бедренной кости или суставного пространства. Присутствуют остеомаляция, остеосклероз и кистозные изменения в некротической области. Клинические признаки очевидны, а гистопатологические изменения определенно присутствуют при биопсии сердцевины.
Стадия III На рентгенограмме непрерывность кости нарушена, а верхушка головки бедренной кости может быть разрушена или уплощена, особенно в месте соприкосновения с вертлужной впадиной. Мертвая кость ограничена соответствующей областью сжатия и может быть переломана и внедрена, с конусообразным проседанием. Знак полумесяца присутствует, суставное пространство в норме. Ухудшение клинических симптомов.
Рентгенограммы IV стадии показывают дальнейшее разрушение головки бедренной кости и сужение суставного пространства, что характерно для остеоартрита. Верхняя часть гнезда деформируется, чтобы соответствовать плоской головке, а круглое соединение приобретает овальную форму. Клинически боль выражена, сустав дисфункционален, сохраняется только разгибание, а абдукция и ротация полностью утрачены.
Метод стадирования Стейнберга (метод стадирования Пенсильванского университета)
В 1995 году Стейнберг классифицировал некроз головки бедренной кости на семь стадий на основании рентгеновских изменений, результатов сканирования костей и МРТ. Этот метод был первым, который количественно оценил степень некроза, и заявил, что прогноз и исход остеонекроза зависят в первую очередь от размера поражения. Он впервые использовал МРТ в качестве окончательного способа стадирования остеонекроза и впервые ввел измерение формы и размера некротической ткани в систему стадирования остеонекроза. Однако его метод стадирования является слишком тонким в своих критериях, что делает его менее воспроизводимым в клиническом применении.
Стадия O Подозревается остеонекроз головки бедренной кости с нормальными или недиагностическими рентгенограммами, сканированием костей и МРТ.
Стадия I Нормальные рентгенограммы, аномальные сканирования костей и/или МРТ.
I-A Умеренное, МРТ-поражение головки бедренной кости менее 15% по протяженности.
I-B Умеренная, МРТ поражение головки бедренной кости 15-30%.
I-C Тяжелая, МРТ поражение головки бедренной кости более 30%.
Рентгеновские снимки II стадии показывают такие аномалии, как кистозные и склеротические изменения в головке бедренной кости.
II-A Умеренное, рентгенологическое поражение головки бедренной кости менее 15% по протяженности
II-B Умеренное, 15-30% поражение головки бедренной кости на рентгенограмме.
II-C Тяжелое, >30% поражение головки бедренной кости на рентгенограмме.
Субхондральный перелом III стадии вызывает признак полумесяца, который проявляется на рентгенограмме в виде небольшой полупрозрачной линии на 1-2L ниже плоскости хряща, распространяющейся на всю область некроза.
III-A Умеренный, субхондральный коллапс (знак полумесяца), занимающий менее 15% суставной поверхности.
III-B Умеренный, субхондральный коллапс (признак полумесяца), занимающий 15-30% суставной поверхности.
III-C Тяжелый, субхондральный коллапс (знак полумесяца) более 30% суставной поверхности.
Стадия IV Коллапс суставной поверхности головки бедренной кости.
IV-A легкой степени, разрушение поверхности сустава менее 15% или компрессия менее 2 л.
IV-B Умеренная, разрушение 15-30% суставной поверхности или компрессия 2-4L.
IV-C тяжелая, разрушение суставной поверхности1 более 30% или компрессия более 4L.
Стадия V Сужение пространства тазобедренного сустава и/или изменение вертлужного хряща.
Стадия VI Дальнейшие дегенеративные изменения головки бедра и тазобедренного сустава, с постепенной потерей суставного пространства и значительной деформацией суставной поверхности.
Стадирование ARCO (международный метод стадирования)
В 1992 году Международная ассоциация по изучению микроциркуляции костей (ARCO) предложила более систематическую и всеобъемлющую стадию ARCO, основанную на рентгенографии, МРТ и сканировании костей. При таком стадировании учитывается роль места некроза головки бедренной кости, и после нескольких уточнений этот метод широко используется в клинических исследованиях. Многие считают его наиболее практичным методом стадирования, который имеет большое значение для диагностики, лечения и прогноза заболевания.
Стадия O Биопсия кости показывает ишемический некроз, но другие анализы в норме.
Сканирование костей I стадии положительное, или МРТ положительное, или и то, и другое. В зависимости от расположения поражения классифицируются как медиальные, центральные или латеральные.
I-A Протяженность поражения составляет менее 15% головки бедренной кости.
I-B Поражение составляет 15-30% головки бедренной кости.
I-C Протяженность поражения более 30% головки бедренной кости.
II стадия Рентгенографические отклонения: крапчатая головка бедренной кости, остеосклероз, кистозные изменения, скудные костные изменения. Отсутствие разрушения головки бедренной кости на рентгенограмме или КТ, положительные результаты сканирования костей и МРТ, отсутствие ацетабулярных изменений. Поражения классифицировались как медиальные, центральные и латеральные в соответствии с их расположением.
II-A Протяженность поражения составляет менее 15% головки бедренной кости.
Поражение II-B составляет 15-30% головки бедренной кости.
Поражение II-C более 30% головки бедренной кости.
Стадия III Признак полумесяца на рентгенограмме. В зависимости от расположения поражения классифицируются как медиальные, центральные или латеральные.
III-A Поражение менее 15% головки бедра или менее 2L разрушенной головки бедра.
III-B Поражения, охватывающие 15-30% головки бедра или 2-4L разрушения головки бедра.
Поражение III-C более 30% головки бедра или коллапс головки бедра более 4L.
Стадия IV На рентгенограмме видны уплощение суставной поверхности головки бедренной кости, сужение суставного пространства, склероз вертлужной кости, кистозные изменения и образование краевого костного избытка.
IV. Четырехэтапный и шестиэтапный метод
Метод четырехэтапного, шеститипового стадирования был предложен Чжао Девеем на основе стадирования Фиката в сочетании с функциональным обследованием и клиническими проявлениями. Этот метод стадирования в большей степени ориентирован на клинические проявления, но не имеет большого значения для руководства лечением.
На I стадии наблюдается лишь преходящая скованность и боль в суставах, обычно сопровождающаяся некоторым ограничением подвижности суставов, и симптомы облегчаются после отдыха. На рентгенограмме нет положительных результатов, иногда можно увидеть однородные или пятнистые участки остеопороза.
II стадия с отягощением и болью в тазобедренном суставе при длительном стоянии. На рентгенограммах есть признаки перестройки кости, но нет изменений формы головки бедренной кости или суставного пространства. Эта стадия подразделяется на два подтипа — А и В.
IIA Умеренное ограничение подвижности бедра. Костная экономность диффузная, с четкими реконструктивными изображениями, в которые может быть вовлечена вертлужная впадина. Во всей головке бедренной кости сосредоточена однородная и равномерная остеосклеротическая зона с относительно четкой демаркацией. Она окружена точечными и пластинчатыми участками гиподенсивности и единичными кистозными изменениями.
Присутствует смесь гипер- и гиподенсных участков кости, обычно с веерообразными или субхондральными переломами, иногда с серповидными признаками (признак отделения или разрушения субхондральных трабекул от хряща). Знак полумесяца является продромальным признаком трабекулярного некроза.
При III стадии боль в тазобедренном суставе сохраняется, носит умеренный характер и не снимается покоем, а на рентгенограмме отмечается нарушение непрерывности субхондральных трабекул, с выраженными капсулярными изменениями, часто окруженными склеротическим ободком, и уплощение головки бедренной кости вследствие субхондрального перелома в зоне нагрузки. Суставное пространство нормальное или слегка суженное, так как вышележащий хрящ остается нормальным.
Субхондральный остеонекроз IV стадии прогрессивно увеличивается и характеризуется сужением суставного пространства и типичными остеоартритическими изменениями. Эту стадию также можно разделить на два подтипа.
ⅣДальнейшее уплощение и сжатие головки бедренной кости, разрушение внутренней и наружной поверхностей головки, сужение суставного пространства, небольшие костные и кистозные изменения под субхондральной костью головки и в несущих нагрузку областях вертлужной впадины, которые также являются признаками остеоартрита тазобедренного сустава.
IVB Дальнейшая компрессия и разрушение головки бедренной кости и вертлужной впадины, сопровождающиеся дегенеративными изменениями сустава, делают некроз и артрит уже нечетко различимыми. Чтобы приспособиться к уплощенной деформации головки бедренной кости, крыша вертлужной впадины изменяется, превращаясь из сферического в цилиндрическое соединение, при этом видны фрагментация и перелом некоторых частей головки бедренной кости. Хотя сохраняется больший диапазон сгибания, это приводит к полной потере абдукции и ротации, т.е. признаков подвывиха.
Некроз головки бедренной кости на ранней стадии
Современный международный метод стадирования часто определяет раннюю диагностику остеонекроза как стадию 0-2. Диагностика стадии 0 основывается на биопсии кости; диагностика стадии 1 основывается на сканировании кости или магнитно-резонансной томографии (МРТ); диагностика стадии 2 основывается на КТ, также для постановки диагноза могут использоваться высококачественные рентгенограммы. Только на основании ранней диагностики можно проводить лечение сохраненной головки бедренной кости.