Кровохарканье — одна из самых распространенных неотложных ситуаций в респираторной медицине, варьирующаяся от небольшого количества крови в мокроте до сотен миллилитров крови за один раз. Кровохарканье может быть важным проявлением различных серьезных заболеваний, и к нему следует относиться очень серьезно, даже если кровохарканье минимально. Иногда то, что начинается как кровь в мокроте, может быть предвестником смертельного кровохарканья, которое может привести к смерти от удушья, если вовремя не оказать помощь. Поэтому очень важно знать диагностику и лечение кровохарканья.
I. Определение кровохарканья
Кровохарканье определяется как кровотечение из любой части дыхательной системы ниже гортани и откашливание через рот. Не существует общепринятого стандарта для определения кровохарканья. Принято считать, что кровохарканье в течение 24 часов в объеме 100 мл или менее считается малым кровохарканьем, 100-500 мл — умеренным кровохарканьем, а 500 мл или более — большим кровохарканьем; однократное кровохарканье в объеме 300-500 мл также считается большим кровохарканьем. Смертельный кровохарканье может возникнуть настолько внезапно, что принимать эффективные реанимационные меры уже поздно, и ни предварительная рентгенография грудной клетки, ни клинические признаки не могут предсказать скорое возникновение кровохарканья. Поэтому в последние годы было предложено считать кровохарканье более 100 мл за один раз кровохарканьем.
Причины кровохарканья
Существует множество причин кровохарканья, и, по оценкам, 100 заболеваний могут вызывать кровохарканье, включая многие системные заболевания. Некоторые причины легко определить, но у 5%-15% пациентов с кровохарканьем причину установить не удается, несмотря на тщательное обследование. В последние годы в Китае сообщается, что кровохарканье в основном связано с пятью заболеваниями: туберкулезом, бронхоэктазами, раком легких, пневмонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Диагностика кровохарканья
(a) история болезни
1. Возраст
Кровохарканье вследствие бронхоэктазов и митрального стеноза в основном возникает у молодых пациентов в возрасте до 40 лет, в то время как бронхолегочный рак является распространенной причиной кровохарканья у пациентов старше 40 лет.
2. история заболеваний дыхательных путей
Следует внимательно следить за тем, чтобы отличить это от желудочно-кишечного заболевания. Желудочно-кишечные кровотечения часто сопровождаются тошнотой и рвотой, и у пациентов часто имеются в анамнезе и признаки язвенной болезни или цирроза печени. При необходимости может быть проведена ларингоскопия или эндоскопия для выявления дыхательного или желудочно-кишечного кровотечения.
3. ненормальные ощущения в груди
Аномальные ощущения в груди, такие как жжение, тяжесть и неточная боль в груди, могут быть ограничены местом кровотечения или определенной долей или даже одним легким.
4. гематурия в анамнезе
Пациенты с гематурией, у которых также наблюдается кровохарканье, должны рассмотреть возможность гранулематоза Виллебранда, синдрома легочного кровотечения-нефрита и нодозного полиартериита.
5. Внешний вид мокроты
Кровянистая мокрота, смешанная с белой зернистой мокротой, предполагает, что у пациента может быть бронхиальный калькулез. Розовая пенистая мокрота характерна для пациентов с отеком легких вследствие левосторонней сердечной недостаточности. Мокрота ржавого, коричневого или темного пурпурно-красного цвета характерна для бактериальной пневмонии. Гнойная мокрота, смешанная с кровью, появляется у пациентов с острым или подострым заболеванием легких и, скорее всего, обусловлена абсцессом легкого или пневмонией; у пациентов с хроническим заболеванием легких наиболее вероятен бронхоэктаз.
(ii) Физические признаки
Минометные и пестичные пальцы чаще всего встречаются при раке легких, бронхоэктазах и хронических абсцессах легких. Диастолическое дрожание и открытые звуки хромоты указывают на митральный стеноз. Увеличенные шейные, косые и надключичные лимфатические узлы должны рассматриваться на предмет рака легких. Изъязвление средней линии верхних дыхательных путей часто является признаком гранулемы средней линии.
(iii) Лабораторные и специальные исследования
1. исследование мокроты
Бактериологическое исследование мокроты и цитологическое исследование должны проводиться в случаях подозрения на опухоль.
2. анализы крови
Увеличение общего количества лейкоцитов и сдвиг ядер нейтрофилов влево помогают в диагностике септической инфекции. Анализ коагуляции позволяет уточнить наличие или отсутствие нарушений кровообращения.
3. рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки обычно проводится для выявления воспаления, опухолей или сосудистых аномалий в обоих легких.
4.Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может выявить анатомические аномалии, которые не видны на обычном рентгеновском снимке, и лучше показать полости, изолированные образования и увеличенные средостенные и подвздошные лимфатические узлы.
5. фиброоптическая бронхоскопия
Для определения причины кровохарканья и места кровотечения следует рассмотреть возможность проведения фиброоптической бронхоскопии (ФБ) в качестве рутинного обследования.
6. бронхография
Бронхография часто используется у пациентов с предполагаемым бронхоэктазом для определения наличия и степени поражения. Бронхография также может выявить участки обструкции в бронхах, что может свидетельствовать о бронхолегочном раке.
7. селективная бронхиальная артериография
Артериография часто проводится после бронхоскопии и рентгенографии грудной клетки для локализации кровотечения. Если бронхоскопия не позволяет локализовать кровотечение, можно использовать системную артериографию бронхиальных и небронхиальных сопутствующих артерий и русла легочной артерии для поиска признаков сосудов, склонных к кровотечению.
8. сканирование легочной вентиляции и перфузии
При подозрении на легочную эмболическую болезнь и легочный артериальный и венозный трафик выбор сканирования легочной вентиляции и перфузии может иметь диагностическое значение.
9. другие диагностические исследования
Для некоторых специфических причин кровохарканья могут быть выбраны специальные тесты, например, эхокардиография для предполагаемого диагноза митрального стеноза.
IV. Лечение кровохарканья
(i) Фармакологическое лечение
1. общее фармакологическое лечение
2. Гормон задней доли гипофиза
3. Прокаин
4. Вазодилататоры
5. Инъекция фисетина
6.Глюкокортикоид
7.Литостерин (Бактрим)
8. Констриктор матки
9.Другие наркотики
Циметидин, метронидазол и т.д.
(ii) Лечение с помощью фиброоптической бронхоскопии
При стойком кровохарканье или кровохарканье, не поддающемся медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность проведения фиброоптической бронхоскопии, чтобы найти место кровотечения и остановить его.
1. промывание бронхов холодным солевым раствором
2. местные лекарства
3. эндотрахеобронхиальная лазерная терапия
4.Эндотрахеобронхиальная криотерапия
5.Эмболизация бронхиальной артерии для остановки кровотечения
(iii) Хирургическое лечение
Пациенты с массивным кровохарканьем, не получившие медицинской помощи и имеющие определенный дыхательный резерв, могут быть подвергнуты хирургическому лечению после уточнения места кровотечения. Доказано, что хирургическое лечение может снизить уровень смертности пациентов с кровохарканьем.
(iv) Другие виды лечения
Пациенты с массивным кровохарканьем должны находиться на абсолютном постельном режиме. Необходимо следить за тем, чтобы пораженная сторона была опущена, чтобы кровь не захлебнулась в здоровой стороне. При раздражительности или беспокойстве можно дать небольшое количество седативного препарата, но только в той степени, чтобы он не подавлял кашель и дыхание. При сильном кашле можно временно дать небольшое количество кодеина. При чрезмерной кровопотере может быть проведено переливание крови. Необходимо также предотвращать и активно лечить такие осложнения, как ателектаз, аспирационная пневмония, асфиксия и геморрагический шок.