Прежде всего, следует отметить, что все описанные ниже упражнения должны выполняться под руководством профессиональных врачей и терапевтов. В то же время из-за различий в методах хирургического вмешательства и клинического лечения в разных больницах методы и сроки выполнения упражнений могут отличаться, поэтому их можно использовать в качестве ориентира для послеоперационной реабилитации. I. Период воспалительной реакции: (0-1 неделя после операции) Проблемы, на которые следует обратить внимание: Одна из важных проблем в этот период — как правильно расположить ногу после операции. Правильное положение — положить оперированную ногу на подушку, чтобы приподнять ее и расположить над сердцем для улучшения кровообращения в положении лежа в постели. Пальцы стопы должны быть выпрямлены, а не наклонены в одну сторону. Самое главное — колено должно быть пустым, ни в коем случае не с подушкой под коленом и не с немного согнутой ногой! При таком положении колено находится в слегка согнутом положении на 10-30°, суставное пространство в колене увеличивается, сустав максимально расслаблен, поэтому боль слабая, и пациент находит это положение наиболее удобным для себя. Однако это приводит к тому, что капсула с задней стороны колена всегда находится в расслабленном состоянии, и в то же время инфрапателлярная жировая подушка может прорастать в расширенное с передней стороны суставное пространство в результате некоторой гиперплазии после хирургической стимуляции. В условиях, когда тканевая контрактура в задней части сустава натянута, а спереди что-то занимает и заклинивает, угол разгибания колена ограничен! (О серьезных последствиях этого написано в статье «Почему срастаются суставы»). Поэтому, пока боль нестерпима, лучше держать ногу в максимально прямом положении, чтобы облегчить восстановление функции. Еще один момент, о котором следует помнить, — не следует слишком много ходить, даже если боль слабая и вы в хорошей форме после операции! Не думайте, что проблема в ноге, и не используйте ходьбу в качестве упражнения! Очень неправильно думать, что Вы должны тренироваться в ходьбе, потому что не можете ходить! Ходьба — это очень сложная функция нижней конечности, необходимо иметь достаточную силу мышц, подвижность, проприоцепция должна быть в порядке, суставы должны быть достаточно стабильными, боль и отек должны быть в определенных пределах и т.д. и т.п., и это ни в коем случае не то, что можно тренировать, просто пытаясь ходить. Кроме того, слишком интенсивная ходьба на ранних стадиях и в первые дни после операции неизбежно приведет к отеку и скоплению жидкости в коленном суставе, что не только негативно скажется на восстановлении функции, но и постоянный отек и воспаление могут поставить под угрозу заживление тканей! Кроме того, на этом этапе из-за боли и слабости, а также страха и самозащиты осанка при ходьбе не является правильной, и все ходят «прихрамывая». Чем больше практикуется такая поза, тем больше закрепляется «силовой стереотип» неправильного движения, тем больше он запоминается, и отчасти поэтому многие пациенты ходят «прихрамывая» даже после восстановления функции коленного сустава до определенного уровня. Поэтому на ранней стадии, за исключением необходимых повседневных действий (посещение туалета, умывание лица, чистка зубов и т.д.), не следует спускаться на землю для отработки ходьбы. Конечно, эти слова не означают, что ходьба вызовет массу негативных последствий, поэтому правильно будет не ходить, если есть возможность, не вставать с земли, если есть возможность, и делать как можно меньше. Если же состояние тканей не позволяет, или некоторые виды лечения в ходе операции не позволяют этого сделать (например, шов мениска, некоторые виды лечения хряща), когда пришло время опуститься на землю, чтобы перенести вес и ходить, то ходить нужно, но только контролировать время опускания на землю и количество ходьбы. Если не давать нагрузку, это приведет к дегенерации хряща, потере контроля над суставом и проприоцепции, декальцинации костей, что опять же повлияет на восстановление функции и заживление тканей! Помню, несколько лет назад была широко известна песня к одному из телесериалов, которая называлась «When it’s time to strike, strike». Мы можем применить эту фразу и здесь: «Когда пора носить тяжести — носите тяжести, а когда пора ходить — ходите»! Слишком много или слишком мало ходьбы может стать проблемой, поэтому, как уже говорилось выше, делайте только ту ходьбу, которая необходима для повседневной жизни, и не тренируйтесь с ходьбой! Реабилитационные упражнения, которые необходимо выполнять: В день операции: как только отойдет анестезия, можно начать двигать пальцами ног и лодыжками, чтобы стимулировать кровообращение и восстановление чувствительности. Если боль не становится невыносимой, можно начать выполнять упражнения с голеностопным насосом, подробно описанные ранее в статье «Голеностопный насос — простые, но важные функциональные упражнения для нижних конечностей». 1 день после операции: через 24 часа после операции, если жизненные показатели стабильны и боль не беспокоит, можно ходить на оперированной ноге, не касаясь земли, с помощью костылей под защитой. Однако, как уже говорилось, приветствуются только необходимые повседневные действия, такие как посещение туалета, а абсолютно специализированную ходьбу практиковать нельзя! (1) Упражнение «голеностопный насос»: это активное сгибание и разгибание голеностопного сустава, требующее медленных, силовых, максимально активных в пределах, не вызывающих значительной боли, повторных и последовательных упражнений. Лучше всего выполнять их как можно чаще, когда вы не спите, и не менее 5 минут/час. Только в этом случае можно добиться того, что важно для улучшения кровообращения, уменьшения отеков и профилактики тромбоза глубоких вен. Конкретный механизм и содержание подробно описаны в статье «Насос голеностопа — простые, но важные функциональные упражнения для нижней конечности». (2) Упражнения на изометрическое сокращение четырехглавой мышцы: то есть мышцы передней поверхности бедра (их следует считать группами мышц), попеременно напрягая и расслабляя. Требования при условии максимально возможного не усиления боли, для получения эффекта необходимо выполнять более 500-1000 раз в день. Это упражнение позволит избежать атрофии мышц нижних конечностей, а также улучшит кровообращение в нижних конечностях. 500-1000 повторений может показаться много, но если задуматься, то становится ясно, что этого мало! Функция нижних конечностей — стоять и ходить, подниматься и спускаться по лестнице и так далее, то есть это преодоление веса тела в работе, поэтому плавно напрягая и расслабляя интенсивность упражнения может быть сколь угодно большой? Я уверен, что вы уже понимаете смысл. Упражнения дают минимальный эффект и могут лишь замедлить атрофию, а этого далеко не достаточно для поддержания и повышения мышечной силы такой крупной мышцы, как квадрицепс! Конкретные механизмы и упражнения подробно описаны в книге «Изометрическое сокращение четырехглавой мышцы — классические упражнения для укрепления мышц нижней конечности». (3) Изометрические упражнения для мышц пуповины: мышца пуповина — это группа мышц на задней поверхности бедра, о расположении и роли которой уже говорилось в предыдущей статье «Реабилитация разрыва передней крестообразной связки колена (2) — артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки колена — краткое введение в хирургию». Упражнение заключается в том, чтобы сильно надавить на поверхность кровати пяткой и икрой одновременно, или подложить под ногу подушку. В этот момент, если нащупать рукой заднюю поверхность бедра, можно почувствовать, как сокращение мышцы N-образной связки становится жестким. Главное — держать ногу прямой при нажатии вниз, иначе сгибание колена может вызвать боль или привести к травме. И снова требование — делать как можно больше повторений без усиления боли, также больше 500-1000 повторений в день. Причины и механизмы были изложены ранее и повторяться не будем. (4) Упражнение на поднятие прямой ноги: здесь важно тренироваться в разных ситуациях, т.е. в зависимости от типа операции время и объем упражнений будут разными. Пациентам, которым была выполнена реконструкция ACL с использованием сухожилия мышцы N (в частности, сухожилия тонкой мышцы бедра и полусухожильной мышцы), или тем, кому использовался аллотрансплантат сухожилия, или искусственные связки, можно начинать пробовать выполнять упражнения на поднятие прямой ноги, поскольку передняя сторона коленного сустава повреждена меньше, и боль также менее выражена. Однако время и частота в этот период не обязательны, главное — сохранить нейромышечный контроль и не допустить отвыкания. Так что пока вы можете подниматься каждый час-два, слишком частые упражнения будут усиливать боль! Конкретные упражнения подробно описаны в статье «Подъемы прямых ног — классические упражнения для мышц нижней конечности», поэтому здесь я их повторять не буду. (5) Если для реконструкции передней крестообразной связки используется сухожилие надколенника (кость-сухожилие-кость), то разрез сухожилия надколенника будет очень болезненным, можно отложить до 2-3 дней после операции попытки выполнения упражнений «подъемы прямых ног», не нужно заставлять себя заниматься, чтобы не усилить боль и воспаление. Через 2 дня после операции: (1) Продолжайте выполнять вышеуказанные упражнения. (2) После ходьбы по земле пораженная нога может чувствовать себя зажатой и опухшей, поэтому необходимо усилить «упражнение по накачиванию лодыжки», чтобы способствовать возврату крови к дистальной части конечности. Следует напомнить, что в течение нескольких дней не следует спускаться на землю, опасаясь застойных явлений: чем дольше вы остаетесь в постели, тем более выраженными будут застойные явления и отек, когда вы снова спуститесь на землю. Кроме того, существует вероятность возникновения постуральной гипотензии, что может быть еще более проблематичным. Поэтому, если врач считает, что ткани позволяют, старайтесь подниматься с пола и переносить вес соответствующим образом, задержки только усугубят осложнения и не принесут пользы. (3) Укрепляющие упражнения для поднятия прямых ног: цель — укрепить силу четырехглавой мышцы, заложив основу для устойчивости колена и переноса веса при ходьбе по полу. Объем общей тренировки составляет: 30 раз/группа, 30 секунд отдыха между группами, 2-4 группы непрерывной тренировки, 1-2 упражнения/день. Конкретные упражнения, подробно описанные в разделе «Подъем прямой ноги — классические упражнения для укрепления мышц нижних конечностей», здесь повторяться не будут. (4) Латеральные подъемы ног (включая медиальные и латеральные прямые подъемы ног): цель — укрепление мышц внутренней и внешней поверхности бедер, использование сухожилия мышцы N (в частности, тонкой мышцы бедра, полусухожилия) для восстановления передней крестообразной связки пациента, из-за того, что сухожилие разрезано частично с медиальной стороны, боль может быть очевидной при выполнении медиальных прямых подъемов ног, может быть временно отложена на 1-2 дня до начала выполнения упражнения. Конкретные упражнения подробно описаны в статье «Подъем прямых ног — классические упражнения на укрепление мышц нижней конечности», поэтому здесь я их повторять не буду. Общее количество упражнений таково: 30 раз/сет, 30 секунд отдыха между сетами, 2-4 сета непрерывных упражнений, 1-2 упражнения в день. (4) Упражнения для заднего подъема ноги: для пациентов, которым для реконструкции передней крестообразной связки используется сухожилие мышцы N (в частности, сухожилие тонкой мышцы бедра и полусухожилия), поскольку берется сухожилие мышцы N задней группы бедра, при выполнении медиального прямого подъема ноги может возникнуть явная боль, поэтому перед началом выполнения упражнения можно временно отложить его на 3-5 дней. Конкретные упражнения подробно расписаны в разделе «Подъем прямой ноги — классические упражнения для мышц нижней конечности», поэтому здесь я их повторять не буду. Общее количество упражнений таково: 30 раз/сет, 30 секунд отдыха между сетами, 2-4 сета непрерывных упражнений, 1-2 упражнения в день. Все описанные выше упражнения для подъема прямых ног, после увеличения силы, можно привязать к голеностопному суставу мешочек с песком в качестве груза, чтобы усилить упражнения для лучшего укрепления мышц. Количество упражнений по-прежнему 30 раз/сет, отдых 30 секунд между сетами, 2-4 сета непрерывных упражнений, 1-2 упражнения/день. Обратите внимание, что следует увеличивать именно вес нагрузки, а не количество повторений или время, подробнее см. раздел «Некоторые принципы плиометрических упражнений». Через 3 дня после операции: В зависимости от результатов операции и состояния тканей хирург примет решение о возможности начала ранних пассивных упражнений на подвижность суставов. (1) Снова продолжайте выполнять все вышеперечисленные упражнения. (2) Упражнения на перенос тяжестей и равновесие для пораженной ноги (обратите внимание на наличие швов мениска и лечение суставного хряща): на основе возможности спускаться на землю, пораженную ногу можно погрузить в землю и легко стабилизировать вес, стоя на стене или стуле и т.д., чтобы защитить положение. Необходимо напрячь мышцы обеих ног, чтобы контролировать равновесие тела, а затем постепенно перемещать центр тяжести тела, увеличивая весовую нагрузку и степень усилия на пораженную ногу. Таким образом, в течение 1-2 недель постепенно удается достичь того, что пораженная сторона одной ноги может полностью выдерживать вес в положении стоя. Обычный объем упражнений составляет 5 минут на повторение, 2 повторения на сет, 2-3 сета в день. Когда вы натренируетесь до такой степени, что сможете стоять на пораженной ноге в течение 1 минуты на одной ноге, вы сможете ходить без костылей. Конечно, при этом необходимо тщательно оберегать ее! (3) В зависимости от ситуации начните выполнять упражнения по пассивному сгибанию колена: в диапазоне слабой боли, мышцы полностью расслаблены, используя метод «опускания ноги на кровать». На время выполнения упражнения снимите шину или корсет, а после упражнения обязательно наденьте шину обратно! Ограничьте весь процесс примерно 10 минутами, не повторяйте, 1 раз в день, чтобы избежать воспаления и усиления боли. Главное, избегайте сильных толчков и слепой погони за углами, чтобы ускорить выполнение упражнения! (4) После выполнения вышеуказанного упражнения на сгибание колена сразу же приложите лед на 20 минут, чтобы избежать отека и кровотечения. Если в норме в суставе ощущается тепло и припухлость, прикладывайте лед еще 2-3 раза в день. Разумеется, можно использовать хлопчатобумажную компрессионную повязку для ног, если нет необходимости в применении льда. (5) Упражнения на разгибание колена: пациенты, которые не могут достичь нормального разгибания колена до операции, должны практиковать выпрямление, иначе впоследствии будет трудно решить проблему ограничения разгибания! Если до операции угол был нормальным, просто обратите внимание на правильное положение в начале статьи и подождите, пока угол сгибания не увеличится, прежде чем начинать упражнения на разгибание. Опять же, снимайте шину или брейс во время выполнения упражнения и надевайте шину после его завершения! Важно отметить, что между упражнениями на пассивное сгибание должно проходить как можно больше времени (например, сгибание утром, а разгибание после обеда). Только так можно избежать усиления воспаления и отека коленного сустава, вызванного повторными сгибательными и разгибательными стимулами.