1. Этиология и патогенез
Роль антигенов MHC-II и различных воспалительных медиаторов, цитокинов и хемокинов в патогенезе РА изучена достаточно глубоко, однако патогенез РА остается неясным.
Экологические факторы
Не было доказано, что прямые инфекционные факторы вызывают это заболевание, но сейчас считается, что ряд инфекционных факторов (возможно, бактериальных, микоплазменных и вирусных) может влиять на патогенез и прогрессирование РА через определенные пути, посредством таких механизмов, как
Активация Т-клеток и макрофагов и высвобождение цитокинов.
выработку антител к РА активированными В-клетками, возможную секрецию В-клетками воспалительных факторов, таких как TNF-α, в синовии, и возможность того, что В-клетки могут действовать как антигенпрезентирующие клетки, обеспечивая ко-стимулирующие сигналы, необходимые для пролиферации и действия клонов CD4+ клеток.
Некоторые компоненты инфекционных факторов и собственные антигены организма приводят к аутоиммунитету посредством молекулярной мимикрии.
Генетическая предрасположенность
Эпидемиологические исследования показали, что развитие РА тесно связано с генетическими факторами. Семейные исследования выявили 11% вероятность возникновения РА у родственников первой степени родства людей с уже имеющимися признаками РА. Исследования близнецов показали, что вероятность одновременного заболевания РА у монозиготных близнецов составляет 12-30%, тогда как у дизиготных близнецов вероятность одновременного заболевания РА составляет всего 4%. Исследования, проведенные во многих регионах и странах, показали, что гаплотип HLA-DR4 связан с развитием РА.
Иммунные нарушения
Иммунные нарушения считаются основным звеном патогенеза РА и характеризуются инфильтрацией синовиальных суставов активированными CD4+ Т-клетками и MHC-II позитивными антигенпрезентирующими клетками (APCs). Специфические компоненты синовиальной ткани сустава или эндогенные вещества, вырабатываемые в организме, также могут быть представлены в качестве аутоантигенов APCs для активации CD4+ T-клеток и инициирования специфического иммунного ответа, что приводит к появлению соответствующих артритических симптомов. В ходе заболевания различные клоны Т-клеток в пуле Т-клеток активируются и пролиферируют под воздействием различных антигенов in vivo и извне, а макрофаги в синовии также активируются антигенами, что приводит к повышению уровня таких цитокинов, как TNF-α, IL-l, IL-6 и IL-8, которые способствуют хроническому воспалительному состоянию синовии. IL-1 является основным цитокином, вызывающим системные симптомы РА, такие как гипотермия, недомогание, повышенный синтез белка в острой фазе, и вносит основной вклад в повышение С-реактивного белка и оседание крови.
Кроме того, В-клетки активируются и дифференцируются в плазматические клетки, которые выделяют большое количество иммуноглобулинов. Избыточное количество молекул Fas или дисбаланс в соотношении молекул Fas и лигандов Fas у больных РА может влиять на нормальный апоптоз клеток синовиальной ткани и поддерживать иммунный ответ на синовит РА.
Очевидно, что РА является результатом сочетания генетических факторов предрасположенности, факторов окружающей среды и дисрегуляции иммунной системы.
2. Патология
Основным патологическим изменением при РА является синовит, при этом в острой фазе в синовии наблюдается экссудативная и клеточная инфильтрация. Субсиновиальный слой расширен мелкими кровеносными сосудами, набухшими эндотелиальными клетками, увеличенными клеточными пространствами, интерстициальным отеком и нейтрофильной инфильтрацией. По мере перехода поражения в хроническую форму синовия становится гипертрофированной и образует многочисленные ворсинчатые выступы в полости сустава или в хряще и субхондральной кости. Микроскопически эта ворсинка выглядит как пролиферация слоев синовиальных клеток от одного-трех слоев до пяти-десяти и более, большинство из которых составляют клетки типа А с макрофагоподобными функциями и фибробластоподобные клетки типа В. В субсиновиальном слое находится большое количество лимфоцитов, которые диффузно распределены или объединены в узелки, похожие на лимфоидные фолликулы. Большинство из них — это Т-клетки CD4+, за ними следуют В-клетки и плазматические клетки. Также наблюдается неоваскуляризация и большое количество активированных фибробластоподобных клеток с последующим образованием фиброзной ткани.
Ворсинки, также известные как сосудистые помутнения, сильно разрушаются и являются патологической основой для разрушения, деформации и дисфункции суставов.
Васкулит может возникать в любой ткани вне суставов у людей с ревматоидным артритом. При этом поражаются средние и мелкие артерии и/или вены с лимфоцитарной инфильтрацией стенки сосуда, отложением фибрина и гиперплазией выстилки, что приводит к сужению или закупорке просвета сосуда. Ревматоидные узелки являются проявлением васкулита и обычно обнаруживаются в подкожной клетчатке в месте сдавления разгибателей суставов, но могут возникать и в любом висцеральном органе. Узелки имеют фибриноидно-некротический центр, окруженный инфильтратом из эпителиоидных клеток, расположенных кольцом и окруженных грануляционной тканью. Грануляционная ткань перемежается большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток.
3. клиническая картина
Эпидемиологические данные показывают, что РА встречается в любом возрасте, причем 80% случаев приходится на возраст от 35 до 50 лет, а женщин примерно в три раза больше, чем мужчин. У некоторых пациентов может наблюдаться высокая температура, недомогание, плохое самочувствие, потеря веса и другие симптомы, после чего постепенно появляются типичные суставные симптомы. У небольшого числа пациентов начало заболевания более быстрое, симптомы поражения нескольких суставов проявляются в течение нескольких дней.
Суставы
Первое заболевание обратимо при лечении, но второе трудно обратить, если оно уже развилось, и течение РА варьируется индивидуально, от преходящего, легкого олигоартрита до острого прогрессирующего полиартрита, часто сопровождающегося утренней скованностью.
Утренняя скованность
Утренняя скованность — это скованность больного сустава при пробуждении утром (она также может возникать после длительных периодов неподвижности в течение дня) и ощущение, похожее на клей, которое длится не менее часа. Утренняя скованность возникает более чем у 95% людей с РА. Продолжительность утренней скованности прямо пропорциональна степени воспаления суставов, и ее часто используют как показатель активности заболевания, хотя она весьма субъективна. Утренняя скованность может возникать и при артритах другой этиологии, но она менее выражена и постоянна, чем при этом заболевании.
Боль и давление
Боль в суставах часто является самым ранним симптомом и чаще всего возникает в запястье, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, затем в пальцах ног, коленях, лодыжках, локтях и плечах. Болезненные суставы часто сопровождаются болью при надавливании и коричневой пигментацией кожи пораженных суставов.
Распухшие суставы
Чаще всего вызывается скоплением жидкости в полости сустава или воспалением мягких тканей, окружающих сустав, а в более долгосрочных случаях — гипертрофией синовиальной мембраны после хронического воспаления. Припухлость может возникать во всех пораженных суставах, обычно в запястье, пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах, коленях и других суставах, и часто бывает симметричной.
Деформация суставов
Деформация наблюдается на более поздних стадиях и усугубляется атрофией и спазмом мышц, окружающих сустав. Наиболее распространенными прогрессирующими деформациями являются анкилоз лучезапястного и локтевого суставов, подвывих пястно-фаланговых суставов, ульнарное отклонение пальцев и появление «лебединой шеи» или «бутоньерки». В тяжелых случаях суставы становятся фиброзными или костными и теряют свою функцию, делая невозможным уход за собой.
Специализированные суставы
Вовлечение мелких подвижных суставов и окружающих их сухожильных влагалищ шейного отдела позвоночника приводит к боли в шее, ограничению движений и иногда даже к сдавливанию спинного мозга из-за подвывиха шейного отдела позвоночника.
Плечевые и тазобедренные суставы окружены большим количеством мягких тканей, таких как сухожилия, что затрудняет обнаружение отека. Наиболее распространенными симптомами являются локализованная боль и ограничение движений, при этом боль в бедре часто проявляется в виде боли в бедре и нижней части спины.
Височно-нижнечелюстной сустав присутствует у ¼ пациентов с РА и рано проявляется болью, усиливающейся при речи или жевании, а в тяжелых случаях — ограничением открывания рта.
Дисфункция суставов вызвана отеком и болью в суставах и структурными повреждениями.
Американский колледж ревматологии классифицирует степень влияния болезни на жизнь на четыре класса.
Класс I: Способен выполнять повседневную деятельность и все задания в обычном режиме.
Степень II: может выполнять общие повседневные бытовые и некоторые профессиональные задачи, но участие в других видах проектной деятельности ограничено.
Уровень III: может осуществлять общую повседневную жизнедеятельность, но участие в какой-либо профессиональной работе или другой проектной деятельности ограничено
IV степень: ограниченная способность заботиться о себе в повседневной жизни и участвовать в работе.
Внесуставные проявления
Ревматоидные узелки
Они являются распространенным внесуставным проявлением заболевания и встречаются у 20%-30% пациентов. Обычно они располагаются в подкожной области суставной выемки и зонах давления, таких как разгибательная поверхность предплечья, около выемки локтя, затылок и ахиллово сухожилие. Они варьируются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, твердые, безболезненные и симметрично распределены. Кроме того, в процесс могут быть вовлечены практически все органы, такие как сердце, легкие и глаза. Их наличие свидетельствует об активности заболевания.
Ревматоидный васкулит
Системный васкулит у пациентов с РА встречается редко. Небольшие васкулиты под ногтями или на кончиках пальцев наблюдаются при физикальном обследовании и не имеют прямой корреляции с активностью синовита. Долгосрочный прогноз субклинического васкулита неясен.
Легочные: поражение легких встречается часто, чаще у мужчин, чем у женщин, и иногда может быть первым симптомом.
Интерстициальные поражения легких: наиболее распространенное поражение легких, встречающееся примерно у 30% пациентов, с прогрессирующей одышкой и легочной недостаточностью и, в нескольких случаях, хроническим фиброзным альвеолитом с плохим прогнозом. Отклонения в функции легких и визуализация легких, особенно КТ высокого разрешения, полезны для ранней диагностики.
Узелковые изменения: наличие одиночных или множественных узелков в легких является признаком ревматоидных узелков в легких. Узелки иногда могут разжижаться и образовывать полости при кашле.
Синдром Каплана: У пациентов с пневмокониозом в сочетании с РА обычно развивается большое количество легочных узелков, называемых синдромом Каплана, который также известен как ревматоидный пневмокониоз. Клинические проявления и результаты рентгенографии грудной клетки напоминают ревматоидные узелки в легких, которые многочисленны, велики и могут появляться внезапно с усилением суставных симптомов. Патологическое исследование центральной некротической области узелков содержит пыль.
Плеврит: наблюдается примерно у 10% пациентов. Это небольшой односторонний или двусторонний плевральный выпот или иногда большой плевральный выпот. Плевральная жидкость является экссудативной и имеет очень низкое содержание сахара.
Легочная гипертензия: частично из-за заболевания внутрилегочных артерий и частично из-за интерстициального заболевания легких.
Вовлечение сердца
Поражение сердца может возникать как у больных острым, так и хроническим РА, при этом наиболее распространенным является перикардит, чаще всего у пациентов с положительным РФ и ревматоидными узелками, но у большинства пациентов сопутствующие клинические проявления отсутствуют. Небольшие перикардиальные выпоты наблюдаются примерно у 30% пациентов при эхокардиографии.
Желудочно-кишечный тракт
Пациенты могут испытывать дискомфорт в эпигастральной области, боль в животе, тошноту, плохой аппетит и даже черный стул, что в основном связано с применением противоревматических препаратов, особенно НПВС, и редко вызывается самим РА.
Почечная недостаточность: Васкулит при этом заболевании редко поражает почки. Иногда сообщалось о незначительной мембранозной нефропатии, гломерулонефрите, небольшом внутрипочечном васкулите и амилоидозе (амилоидозе) почек.
Нервная система
Компрессия нервов является распространенной причиной неврологических поражений у пациентов с РА. Периферическая нейропатия при компрессии коррелирует с выраженностью синовита в соответствующем суставе. Наиболее часто в процесс вовлекаются срединный, локтевой и лучевой нервы. Диагноз поражения нерва можно поставить на основании клинических симптомов и локализации нерва, например, синдром запястного канала из-за сдавливания срединного нерва в лучезапястном суставе. По мере уменьшения воспаления нейропатия постепенно уменьшается, но иногда требуется хирургическая декомпрессия. Сдавление спинного мозга проявляется постепенным появлением сенсорных нарушений и потерей силы в руках, при этом сухожильные рефлексы в основном гиперактивные и положительные патологические рефлексы. Полиневрит-мононеврит вызывается ишемическим поражением мелких сосудов.
Гематологическая система
Степень анемии обычно связана с активностью заболевания, особенно со степенью воспаления суставов. Анемия у больных РА обычно ортоцитарная или гипохромная, но в случае микроцитарной гипохромной анемии анемия может быть обусловлена самим поражением или хроническим небольшим кровотечением в желудочно-кишечном тракте вследствие применения НПВС. анемия может улучшиться, когда воспаление у пациента находится под контролем. Тромбоцитоз часто встречается у пациентов с активным РА. Степень его повышения положительно коррелирует с количеством суставов с активным синовитом и зависит от внесуставных проявлений; механизм повышения тромбоцитов изучен недостаточно хорошо.
Синдром Фелти — это сочетание спленомегалии, нейтропении и, в некоторых случаях, анемии и тромбоцитопении, и он не всегда присутствует в активной фазе артрита, но во многих случаях связан с язвами нижних конечностей, гиперпигментацией, подкожными узелками, деформацией суставов и системными проявлениями, такими как лихорадка, недомогание, потеря аппетита и потеря веса.
Сухой синдром: примерно у 30% — 40% больных РА этот синдром может развиться на всех стадиях заболевания, причем распространенность сухого синдрома постепенно увеличивается по мере прогрессирования болезни. Сухость во рту и сухость в глазах являются проявлениями этого синдрома, но у некоторых пациентов нет явных симптомов, и необходимо подтвердить наличие сухого угла, конъюнктивита и сухости во рту с помощью различных обследований.
4. Экспертиза
Анализ крови: наблюдается анемия легкой и средней степени тяжести. Тромбоциты могут повышаться у активных пациентов. Лейкоциты и классификация в основном нормальные.
Маркеры воспаления: осадок крови и С-реактивный белок (CRP) часто повышены и коррелируют с активностью заболевания.
Аутоантитела.
Обнаружение аутоантител облегчает дифференциацию РА от других воспалительных артритов, таких как псориатический артрит, реактивный артрит и дегенеративный артрит. Открываются новые антитела к РА, некоторые из которых значительно более специфичны, чем РФ, и могут появляться на ранних стадиях заболевания, например, антициклический цитруллинированный пептид (CCP) антитела, антиперинуклеарный фактор (APF) антитела, антикератиновые антитела (AKA) и анти-Sa антитела.
Ревматоидные факторы: Их можно классифицировать как IgM, IgG и IgA РФ, и при обычном клиническом обследовании в основном проверяют IgM РФ, который обнаруживается в сыворотках около 70% пациентов и титр которого обычно пропорционален активности и тяжести заболевания. Однако РФ не является специфичным для РА, и даже у 5% нормальных людей могут наблюдаться низкие титры РФ, поэтому для диагностики заболевания РФ-положительные лица должны сочетаться с клинической картиной.
Антикератиновые антитела: спектр включает антитела к антиперинуклеарному фактору (APF), антикератиновые антитела (AKA), антитела к микрофиламентному белку поликератина (AFA) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (CCP). Целевым антигеном этой группы антител является белок поликератиновых микрофиламентов (филаггрин) клеточного матрикса, основным компонентом которого являются циклические цитруллинированные пептиды, что делает анти-CCP антитела этого спектра антител высокочувствительными и специфичными для диагностики РА и уже широко используется в клинической практике. Эти антитела полезны для ранней диагностики РА, особенно у пациентов с отрицательным сывороточным РФ и атипичными клиническими симптомами. Поскольку все они содержат цитруллин в своих эпитопах, их называют цитруллин-ассоциированной аутоиммунной системой, и эта система может играть определенную роль в патогенезе и развитии РА.
Иммунные комплексы и комплемент: Различные типы иммунных комплексов присутствуют в сыворотке 70% пациентов, особенно у активных и РФ-положительных пациентов. Сывороточный комплемент повышен как в острой, так и в активной фазе, а гипокомплементемия встречается лишь у меньшинства пациентов с васкулитом.
Синовиальная жидкость: У нормальных людей синовиальная жидкость в полости сустава не превышает 3,5 мл. При воспалении суставов синовиальная жидкость увеличивается, с заметным увеличением лейкоцитов, достигая 2000 x 106/L до 75 000 x 106/L, с преобладанием нейтрофилов, плохой вязкостью и низким содержанием глюкозы (ниже, чем глюкоза крови).
Визуализация суставов.
Рентгенограммы: важны для диагностики РА, стадирования поражения суставов и мониторинга эволюции поражения. На ранних стадиях наблюдается отечная периартикулярная тень мягких тканей и остеопороз суставных концов (I стадия); затем следует сужение суставного пространства (II стадия); червеобразные изменения на поверхности сустава (III стадия); на поздних стадиях наблюдается подвывих сустава и фиброзный и костный анкилоз после разрушения сустава (IV стадия). Диагноз должен быть поставлен на основании костной эрозии или определенно ограниченной или значительной декальцинации проксимального аспекта пораженного сустава.
Другие: К ним относятся цифровая визуализация суставов, КТ и МРТ, которые полезны для диагностики раннего РА. МРТ может показать ранние поражения мягких тканей суставов, такие как синовиальный отек и отек костного мозга как предшественник поражения костной деструкции. КТ может показать костную деструкцию, которая еще не видна на рентгеновских снимках, но в настоящее время не часто используется в рутинной клинической практике из-за необходимых условий.
Биопсия ревматоидных узелков: их типичные патологические изменения могут помочь в диагностике этого заболевания.
5. Диагностика
Современный диагноз РА по-прежнему соответствует пересмотренным классификационным критериям ACR 1987 года, а именно
Утренняя скованность в суставе или вокруг него, длящаяся не менее 1 часа.
Отек мягких тканей или выпот как минимум в трех областях суставов одновременно.
припухлость по крайней мере в 1 из областей запястья, пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов.
Симметричный артрит.
Наличие ревматоидных узелков.
Положительный РФ в сыворотке крови (не более 5% от нормальной популяции, положительных по используемому методу).
Рентгенографические изменения (как минимум остеопороз и сужение суставного пространства).
Диагноз РА ставится при выполнении четырех из семи перечисленных выше пунктов (продолжительность заболевания по пунктам 1-4 составляет не менее 6 недель).
Приведенные выше критерии классификации не только применимы для отбора случаев для крупномасштабных эпидемиологических исследований и валидации лекарств, но и используются в качестве диагностических критериев в клинической медицинской работе, однако некоторые ранние или атипичные пациенты легко пропускаются, в основном по следующим причинам: во-первых, большинство ранних РА имеют только артритные проявления и не имеют визуализационной поддержки. Во-вторых, РФ не является специфическим антителом для РА, и 20%-30% пациентов с РА имеют отрицательный результат на РФ. Кроме того, многие другие заболевания на ранних стадиях также проявляются как артрит.
РА — это гетерогенное заболевание, которое может иметь медленное или быстрое начало, моноартикулярное или полиартикулярное, с артритическими или внеартикулярными симптомами, или даже с внеартикулярными симптомами, такими как бурсит. Течение заболевания может быть самоограничивающимся, т.е. один эпизод разрешается сам по себе и больше не возникает; большинство эпизодов перемежаются или прогрессируют с легкими или тяжелыми колебаниями; несколько эпизодов прогрессируют и становятся «злокачественными». Особое внимание следует уделить ранней диагностике, чтобы избежать чрезмерной диагностики и чрезмерного медикаментозного лечения, а также не затягивать с лечением.
6. Дифференциальный диагноз
Остеоартрит
Дегенеративная остеоартропатия, это заболевание чаще всего встречается у людей старше 50 лет. В основном это колено, позвоночник и другие несущие нагрузку суставы. Боль в суставах усиливается при активности, может наблюдаться отек суставов и скопление жидкости. Его часто ошибочно диагностируют как РА, особенно в дистальном межфаланговом суставе с узлами Гебердена и в проксимальном фаланговом суставе с узлами Бушара, а также как синовит.
Анкилозирующий спондилит
Чаще всего AS встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Может иметь место семейный анамнез, и более 90% пациентов являются HLA-B27 положительными. Сывороточный РФ отрицательный.
Псориатический артрит
Это заболевание возникает через несколько лет после кожного псориаза, и у 30%-50% пациентов наблюдается симметричный полиартрит, очень похожий на РА. Разница в том, что заболевание более выражено в дистальных фалангах и проявляется в виде воспаления прикрепления и пальцев сустава. Также могут быть крестцово-подвздошные артриты и спондилиты, а сыворотка крови — РФ и в основном отрицательная.
Системная красная волчанка
Однако поражения суставов менее тяжелые, чем при РА, и обычно неэрозивные, а внесуставные системные симптомы, такие как птероидная эритема, алопеция и протеинурия, более выражены. Сыворотка ANA, антитела против двухцепочечной ДНК (dsDNA) и многие другие аутоантитела являются положительными.
Артриты другой этиологии
Артрит при ревматической лихорадке, реактивный артрит после кишечной инфекции или туберкулезной инфекции — все они имеют свои собственные первичные патогенетические особенности.
7. Лечение
Поскольку причина и патогенез заболевания до конца не изучены, не хватает эффективных клинических мер по его лечению и профилактике. Современные цели лечения заключаются в уменьшении суставных симптомов, замедлении прогрессирования, предотвращении и уменьшении разрушения суставов, защите функции суставов и максимальном улучшении качества жизни пациента. Для достижения этих целей чрезвычайно важны ранняя диагностика и раннее лечение.
Лечебные мероприятия включают: общее лечение, медикаментозное лечение, хирургическое лечение, очищение иммунитета и функциональные упражнения, из которых медикаментозное лечение является наиболее важным.
Общее лечение
Это включает отдых, торможение суставов (в острой фазе), функциональные упражнения (в фазе восстановления) и физиотерапию. Постельный режим подходит только для пациентов в острой фазе, с лихорадкой и поражением внутренних органов.
Лекарственная терапия
Существуют четыре основные категории препаратов, обычно используемых для лечения РА в соответствии с их свойствами, а именно: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), глюкокортикоиды и растительные препараты.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВС обладают обезболивающим и противоотечным действием и широко используются для улучшения симптомов артрита, но они не контролируют болезнь (механизм действия см. в разделе «Общие сведения») и должны приниматься вместе с модифицирующими болезнь противоревматическими препаратами.
Дозы НПВС, используемые обычно, следующие.
Независимо от выбранного НПВС, могут возникать побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, на которые следует обращать внимание при применении; дозы должны быть индивидуальными; переходите на другой НПВС только в случае его неэффективности после 1-2 недель адекватного применения одного НПВС; следует избегать одновременного приема двух или более НПВС, так как их эффективность не накладывается, а побочные реакции усиливаются; НПВС с коротким периодом полувыведения предпочтительны у пожилых людей, а также у тех. Пожилым людям с язвенной болезнью в анамнезе рекомендуются селективные ингибиторы ЦОГ-2 для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Целекоксиб: суточная доза 200-400 мг в 1 или 2 разделенных дозах, противопоказан лицам с аллергией на сульфаниламиды.
Мелоксикам: суточная доза от 7,5 до 15 мг в 1-2 разделенных дозах.
Диклофенак: суточная доза 75-150 мг в 2 разделенных дозах
Индометацин: суточная доза от 75 до 100 мг в 3 разделенных дозах, больше желудочно-кишечных реакций, чем у трех вышеперечисленных препаратов; сходную структуру имеют сульфорафан и ацетацин
Напроксен: суточная доза от 0,5 до 1,0 г в 2 приема
Ибупрофен: суточная доза от 1,2 до 3,2 г, разделенная на 3-4 приема.
Модифицирующие состояние противоревматические препараты
Эти препараты действуют медленнее, чем НПВС, значительное улучшение клинических симптомов наступает примерно через 1-6 месяцев, а их эффект заключается в улучшении и замедлении прогрессирования заболевания. Общепринято, что DMARDs должны использоваться во всех случаях, когда диагноз РА ясен. Выбор препарата и схемы его применения зависит от активности, тяжести и прогрессирования заболевания пациента. Метотрексат (MTX) обычно предпочитают в качестве основного препарата для комбинированной терапии, основываясь на сочетании клинических исследований эффективности и стоимости. Те, у кого поражено более 20 суставов, разрушение костей суставов в течение 2 лет от начала заболевания, сохраняющиеся высокие титры РФ и внесуставные симптомы, должны как можно раньше начать лечение комбинированным режимом DMARD. Каждый DMARD имеет свой механизм действия и побочные эффекты, поэтому при его применении необходимо тщательно следить за состоянием здоровья. Ниже подробно описаны часто используемые препараты этого класса.
Формула золота: Существует два типа лекарственных форм — инъекционные и пероральные. Обычно используется инъекция тиомалата натрия золота, которая вводится внутримышечно один раз в неделю, начиная с наименьшей дозы и постепенно увеличивая до 50 мг каждый раз, интервал между инъекциями может быть увеличен после того, как препарат станет эффективным, но сейчас он используется редко. Пероральный новокаин золота (ауранофин), суточная доза 6 мг, разделенная на два пероральных приема, через 3 месяца для наступления эффекта. Пероральные препараты золота имеют мало побочных эффектов и подходят для ранних или легких случаев.
Пеницилламин: Начните с 125 мг два-три раза в день и удваивайте дозу через каждые 2-4 недели до 500-750 грамм в день, если нет побочных реакций, затем уменьшите дозу до поддерживающей, когда симптомы улучшатся. Побочные реакции многочисленны и включают желудочно-кишечные реакции, подавление костного мозга, сыпь, запах изо рта, поражение печени и почек.
Азатиоприн: ингибирует синтез и функцию клеток. Суточная пероральная доза составляет 100 мг, которая может быть изменена на 50 мг для поддержания после стабилизации. Во время приема препарата необходимо контролировать картину крови и функции печени и почек.
Циклоспорин: Это иммуносупрессивный препарат, используемый в последние годы для лечения данного заболевания. Суточная доза составляет 3-5 мг/кг в день, разделенная на 1 или 2 приема внутрь. Его выраженными побочными эффектами являются повышение уровня креатинина крови и артериального давления, которые следует тщательно контролировать во время приема препарата.
MTX: Этот препарат ингибирует внутриклеточную дигидрофолат-редуктазу, которая подавляет синтез пуринов, и оказывает противовоспалительное действие. Недельная доза составляет 7,5-25 мг, в основном принимается перорально (в течение 1 дня), но также может вводиться внутривенно или внутримышечно. 4-6 недель в течение не менее 6 месяцев. К побочным эффектам относятся поражение печени, желудочно-кишечные реакции, подавление костного мозга, эрозия роговицы и т.д., которые могут восстанавливаться после прекращения приема препарата.
Сульфасалазин: доза составляет от 2 до 3 г в день в двух разделенных дозах, начиная с малых доз, что позволит снизить побочные реакции, и противопоказан людям с аллергией на сульфаниламиды.
Лефлуномид (1эфлуномид): ингибирует дигидрооротовую дегидрогеназу, фермент, синтезирующий пиримидины, и подавляет рост активированных лимфоцитов. Он назначается по 50 мг один раз в день и через 3 дня по 10-20 мг один раз в день.
Гидроксихлорохин и хлорохин: первый — от 0,2 до 0,4 г в день в двух разделенных дозах. Последний — 0,25 г в день в 1 дозе. Длительное использование может привести к появлению слепых пятен и изменений в глазном дне, похожих на «бычий глаз», поэтому рекомендуется проводить исследование глазного дна каждые 6-12 месяцев.
Биологические агенты и иммунотерапия: Биологические агенты, такие как антагонисты TNF-α, антагонисты IL-1, моноклональные антитела CD20, антитела к антигену активации цитотоксических Т-лимфоцитов-4 (CTLA-4) и т.д., постепенно используются в последние годы в стране и за рубежом. Клинические испытания показали, что они обладают противовоспалительным и противоразрушающим кости действием. Для повышения эффективности и снижения побочных эффектов рекомендуется сочетать данный вид биологического препарата с MTX. Основные побочные эффекты включают местную сыпь в месте инъекции, инфекции (особенно туберкулез), увеличение распространенности опухолей в лимфатической системе при длительном применении и развитие аутоантител при транзиторных аутоиммунных заболеваниях, индуцированных моноклональными антителами TNF-α. Необходимы дальнейшие исследования их долгосрочной эффективности, продолжительности лечения, рецидивов и побочных эффектов после прекращения приема.
Иммунотерапия включает пероральную индукцию иммунной толерантности и миноциклины, эффективность которых еще предстоит определить. Иммунотерапия также включает плазмозамещение и иммуносорбентную терапию с основной целью удаления аномальных иммуноглобулинов из плазмы, и используется только в некоторых рефрактерных и тяжелых случаях.
Другие DMARDs.
Глюкокортикоиды
Этот препарат обладает мощным противовоспалительным действием и может назначаться при острых приступах артрита как гормон короткого действия, доза которого корректируется в зависимости от тяжести заболевания и обычно должна составлять не более 10 мг преднизона в сутки для быстрого и значительного облегчения симптомов артрита и улучшения функции суставов. Пациентам с системными симптомами, такими как сердечные, легочные, глазные и неврологические поражения, можно назначать 30-40 мг преднизона в день, снижая до 10 мг в день или меньше, когда симптомы будут контролироваться. Однако, поскольку он не лечит болезнь, симптомы могут возобновляться после прекращения приема препарата. Зависимость, вызванная длительным применением глюкокортикоидов, затрудняет прекращение их приема и может вызвать множество побочных эффектов. Инъекции гормонов в полость сустава полезны для уменьшения симптомов артрита и улучшения функции суставов. Однако их не следует давать более трех раз в год. Чрезмерные проколы полости сустава могут привести к стероидному кристаллическому артриту, в дополнение к осложнениям инфекции.
Ботанические препараты
Часто встречающиеся растительные препараты включают
Полисахарид регулон, который оказывает ингибирующее и противовоспалительное действие на лимфоциты и моноциты. Дозировка: 30-60 мг/день в 3 разделенных дозах. Неблагоприятные эффекты включают токсичность для гонад, снижение менструаций, менопаузу, снижение жизнеспособности и количества сперматозоидов, пигментацию кожи, истончение и размягчение ногтей, повреждение печени и желудочно-кишечные реакции.
Цитизин: Цитизин 60 мг внутрь до еды, три раза в день. Общие побочные реакции включают аллергические реакции, такие как кожный зуд и сыпь, а также лейкопению у нескольких пациентов.
Radix Paeoniae Alba: Обычная доза составляет 0,6 г, 2-3 раза в день. Побочные реакции включают учащение стула, слабые боли в животе и плохой аппетит.
Хирургическое лечение
Первый показан для более развитых суставов с деформациями и потерей функции. Синовэктомия может принести некоторое облегчение, но болезнь имеет тенденцию к рецидиву, когда синовиальная мембрана вырастает снова, поэтому необходимо одновременно использовать DMARD.
Иммунопурификация
Пациенты с ревматоидным артритом часто имеют высокие титры аутоантител, большое количество циркулирующих иммунных комплексов и высокий уровень иммуноглобулинов в крови. Если иммунологически активных лимфоцитов слишком много, терапия клиренса одноядерных клеток также может быть использована для улучшения функции Т- и В-клеток, а также макрофагов и естественных клеток-киллеров, и для снижения вязкости крови с целью улучшения симптомов и повышения эффективности лекарственной терапии. Обычно используемые сегодня методы иммуноочистки включают в себя плазмозамещение, иммуносорбцию и удаление лимфоцитов/моноцитов. Замещаемыми патологическими компонентами могут быть лимфоциты, гранулоциты, иммуноглобулины или плазма. Этот метод используется в сочетании с лекарственной терапией.
Функциональные упражнения
Важно подчеркнуть, что функциональные упражнения являются важным способом восстановления и поддержания функции суставов у пациентов с ревматоидным артритом. В целом, в острой фазе, когда наблюдается отек сустава и боль, движения в суставе должны быть соответствующим образом ограничены. Однако, как только отек и боль улучшатся, функциональная деятельность должна выполняться без усиления боли пациента. Тем, у кого нет значительного отека и боли в суставах, но есть обратимое ограничение подвижности суставов, следует рекомендовать регулярно выполнять функциональные упражнения. Это должно осуществляться под наблюдением ревматолога и специалиста по реабилитации в больницах, где это возможно.
Прогноз
У большинства пациентов с РА течение болезни длительное, с высоким процентом инвалидизации в течение 2-3 лет на ранних стадиях заболевания и до 70% разрушения суставов в течение 3 лет, если диагноз не поставлен и лечение не начато рано и должным образом. Агрессивное и правильное лечение может привести к ремиссии у более чем 50%-80% пациентов с РА. Лишь у меньшинства (10%) после короткого периода вспышек заболевание проходит спонтанно без последствий. Точных предикторов прогноза не существует, но возможные факторы включают: у мужчин прогноз лучше, чем у женщин; у лиц с более поздним возрастом начала заболевания прогноз лучше, чем у лиц с более ранним возрастом начала заболевания; количество вовлеченных суставов в начале заболевания, или количество вовлеченных пястно-фаланговых суставов, или количество вовлеченных суставов в течение заболевания более 20 имеет плохой прогноз; сохраняющиеся высокие титры РФ, сохраняющееся быстрое оседание крови, повышенный С-реактивный белок и повышенная эозинофилия крови указывают на плохой прогноз; и наличие тяжелой формы заболевания. системные симптомы, лихорадка, анемия, недомогание и внесуставные проявления (ревматоидные узелки, склероидит, интерстициальная болезнь легких, болезнь перикарда, системный васкулит и другие висцеральные повреждения), часто имеют плохой прогноз. Кроме того, раннее или позднее лечение и правильность плана лечения оказывают важное влияние на прогноз. Основными причинами смерти, связанными с этим заболеванием, являются висцеральный васкулит, инфекция и амилоидоз.