Фиксирующая компрессионная пластина (LCP) — это новый тип внутреннего фиксатора, сочетающий традиционное силовое компрессионное отверстие и отверстие для фиксирующего винта, который применяется в многоцентровых клинических исследованиях с 2000 года с удовлетворительными результатами. После его использования в Китае о нем стали сообщать чаще, но не было ни одного случая отказа LCP. Мы собрали 5 случаев неудачного применения LCP с января 2005 года по октябрь 2007 года, и в сочетании с соответствующими литературными данными, данная статья представит некоторый практический опыт и советы о том, как избежать неудач в хирургии с использованием блокирующей пластины.
Обсуждение
Хотя блокирующие пластины широко используются и имеют много показаний, они не подходят для всех типов переломов. Без понимания механики работы блокирующих пластин и освоения техники операции с использованием блокирующих пластин слепое применение блокирующих пластин может привести к неудаче внутренней фиксации и несращению кости. В результате обсуждения вышеуказанных случаев и анализа существующих причин неудач LCP после объединения соответствующей литературы, мы считаем, что: основной причиной неудач внутренней фиксации является неправильная хирургическая техника, а не сама пластина. В частности, ее можно разделить на следующие аспекты: ошибка в выборе принципа внутренней фиксации, ошибка в выборе и применении пластинчатых винтов, ошибка в технике хирургической операции и ошибка в суждении о коже и мягких тканях.
1, Выбор принципа внутренней фиксации
Ошибки в выборе принципов внутренней фиксации часто вызваны путаницей хирурга с теорией о роли LCP и традиционной внутренней фиксации. Вообще говоря, существует три основных принципа внутренней фиксации переломов: межпереломная компрессионная фиксация, мостовидная фиксация и суставная фиксация, каждый из которых имеет свое подходящее применение.
Традиционная компрессионная пластина должна широко обнажить конец перелома, пластина формируется и плотно укладывается, винт фиксирует пластину с концом перелома под давлением, и эффект фиксации создается силой Мокка между пластиной и костью, что может быть эффективно зафиксировано при простых переломах с хорошим состоянием кости; однако при компрессионных переломах, основанных на простой компрессионной фиксации, эффект слабый, и тогда может быть выбран метод мостовидного соединения, и перелом фиксируется эластично. Кровоток и разрушение мягких тканей в области перелома уменьшаются, и перелом легко заживает за счет образования костного струпа во второй фазе. Комбинированный принцип представляет собой биомеханическую смесь компрессионного и мостовидного принципов в одной пластине и используется при простых переломах на одном уровне в сочетании с компрессионными переломами на другом уровне.
LCP, благодаря уникальному дизайну отверстий для винтов, позволяет выбрать принцип компрессии, мостовидный принцип или их комбинацию в зависимости от перелома. При лечении простых переломов или внутрисуставных переломов используется принцип компрессии, как и в случае традиционных шин, с анатомической репозицией; при лечении вколоченных переломов может быть выбрана мостовидная техника, с использованием техники MIPPO, которая уменьшает отрыв мягких тканей в области перелома и воздействие на кровоток перелома, что облегчает фиксацию и заживление перелома; комбинированная техника используется только в двух случаях.
1. внутрисуставные переломы в сочетании с внесуставными компрессионными переломами, внутрисуставные с использованием компрессионной техники и внесуставные с использованием мостовидной техники;
2. многосегментные переломы, сочетающие два типа переломов: компрессионная фиксация используется при простых переломах, а мостовидная — при вколоченных переломах. Когда блокирующая пластина используется в качестве скобы внутренней фиксации при простых переломах в нарушение вышеуказанных принципов лечения, это может увеличить вероятность несращения кости.
Существует три типа винтов, сопровождающих фиксирующие пластины: самонарезающие фиксирующие гвозди, самонарезающие самосверлящие фиксирующие гвозди и обычные винты. Для уменьшения осложнений необходимо соблюдать тип винта и принцип однокортикальной или бикортикальной фиксации.
Самонарезающие самосверлящие винты предназначены для однокортикальной фиксации. Дизайн наконечника гвоздя, напоминающий сверло, позволяет легко проникать в кость без выделения высокой температуры, избегая повреждения ипсилатеральной костной коры при узкой костномозговой полости, в то время как при бикортикальной фиксации острое сверло может повредить соседние сосудистые нервы и мягкие ткани после проникновения в кору контралатеральной кости.
Самонарезающий тип может использоваться для однокортикальной или бикортикальной фиксации, а поскольку наконечник не имеет сверлоподобного дизайна, вероятность повреждения мягких тканей после проникновения в кору контралатеральной кости меньше. Существует риск однокортикальной фиксации самонарезающими винтами: если винт слишком длинный, когда костномозговая полость маленькая, головка винта может быть заблокирована контралатеральной корой, когда она достигает контралатеральной коры, повреждая нарезанную проксимальную кору и делая головку фиксирующего винта не полностью вкрученной в отверстие фиксатора; если винт слишком короткий, нарезанная резьба проксимальной коры не может быть вкручена в отверстие винта, и фиксирующая структура ногтевой пластины подвергается повторной нагрузке. Если винт слишком короткий, нарезанная резьба проксимальной коры не может вкрутиться в отверстие винта, и фиксирующая структура ногтевой пластины подвергается повторной нагрузке, что может привести к поломке.
Решение о выборе одинарных или двойных кортикальных винтов зависит от качества кости и величины ротационного насилия на конце перелома. В целом, при лечении переломов с хорошим качеством кости достаточно одного винта для обеспечения адекватной стабильности. Однако в остеопоротических и особенно преимущественно торсионно-устойчивых участках (например, плечевая кость) рабочая длина одного винта значительно уменьшается и недостаточна для обеспечения стабильности. Поэтому для обеспечения достаточной рабочей длины при остеопоротических переломах предпочтительна двойная кортикальная фиксация самонарезающими винтами.
С чисто механической точки зрения, двух одиночных кортикальных винтов на блок основного перелома достаточно для обеспечения структурной стабильности, но эта стабильность легко теряется. Поэтому такая конструкция должна использоваться только при хорошем состоянии кости или когда хирург уверен, что все винты правильно зафиксированы.
В целях безопасности необходимо использовать 3 винта на блок крупных переломов. Как правило, при переломах бедренной и большеберцовой костей с отягощением, которые в основном устойчивы к осевой нагрузке, используются 2-3 винта с каждой стороны области перелома; при переломах плечевой кости и предплечья, которые в основном устойчивы к скручиванию, требуется 3-4 винта на каждый крупный фрагмент перелома. Плотность винтов = количество забитых винтов / количество отверстий в суставной пластине (2-3, при простых переломах до > 8-10), при этом в области перелома необходимо оставить достаточно длинную пластину без винтов (не менее 2-3 винтов), чтобы уменьшить локальную нагрузку на пластину.
4. Ошибки в технике хирургической операции
Ошибки в технике хирургической операции также часто являются одной из основных причин неудач при использовании блокирующей пластины, LCP требует от хирурга владения принципом ее работы на основе детального понимания техники ее применения.
Поскольку блокирующий винт не обладает функцией репозиции перелома, после того, как блокирующий винт ввинчен в кость через пластину, конец перелома этого сегмента не может быть репозиционирован путем ввинчивания дополнительных винтов или с помощью компрессионных инструментов. Поэтому порядок ввинчивания имеет решающее значение. Если интраоперационно требуется комбинация блокирующих и обычных винтов, то сначала следует репозиционировать обычные винты, а затем усилить блокирующие винты, или, если для фиксации использовались блокирующие винты, необходимо ослабить блокирующие винты, а затем надавить на обычные винты, иначе репозиция будет плохой.
Фиксирующее отверстие не позволяет винту изменять угол вкручивания, если винт вкручивается по диагонали в отверстие, выравнивание резьбы фиксации винта плохое, приведет к ослаблению винта и потере репозиции, если винт вкручивается слишком туго, может привести к неправильному смятию резьбы, позже внутренняя фиксация может привести к неудаче внутренней фиксации из-за слияния между фиксирующим винтом внутренней фиксации и стальной пластиной. Поэтому завинчивание винтов должно проводиться осторожно, правильно использовать направляющую, фиксирующие винты располагать вдоль оси фиксирующего отверстия, иначе не удастся достичь правильного фиксирующего эффекта.
5.Состояние мягких тканей кожи
Состояние мягких тканей кожи также является ключевым фактором, влияющим на успех или неудачу после операции. Независимо от того, используется ли традиционная компрессионная техника для лечения простых переломов или мостовидная техника для лечения сложных переломов, необходимо учитывать местное состояние мягких тканей, а в таких случаях, как отек в месте перелома и образование волдырей от натяжения, отек должен спасть. Хотя пузыри натяжения не обязательно повышают риск инфекции, их все же следует использовать с осторожностью, иначе они могут привести к местному ишемическому некрозу кожи, обнажению и разрушению пластины. В ходе наблюдения за 34 пациентами с переломами большеберцовой кости, фиксированными с помощью традиционного чрезкостного ЛКП, было 8 случаев с тяжелой травмой мягких тканей и обнажением пластины, что потребовало восстановления лоскута.