Инсульт представляет большую опасность для здоровья людей среднего и пожилого возраста в Китае. Многочисленные исследования в стране и за рубежом подтвердили, что гипертония является важнейшим фактором риска развития инсульта и что длительное лечение пациентов с гипертонией и эффективный контроль артериального давления могут уменьшить возникновение и повторение инсульта. Управление артериальным давлением для вторичной профилактики ишемического инсульта В руководстве по гипертонии JNC7 США говорится, что гипертензивная терапия может предотвратить повторный инсульт и другие сосудистые события у пациентов с неострым ишемическим инсультом, и что все пациенты с ишемическим инсультом/ТИА получают пользу от гипертензивной терапии независимо от наличия гипертонии в анамнезе. Мета-анализ антигипертензивной терапии для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, опубликованный в журнале BMJ в 2009 году, проанализировал 104 РКИ с 1966 по 2007 год, в которых конечными точками были сердечные события (ИБС) и инсульты, и показал, что польза от конечных точек для ИБС и инсульта зависит от уровня артериального давления; чем больше степень снижения артериального давления, тем… Чем выше степень снижения АД, тем лучше снижение сердечно-сосудистых событий, особенно у молодых людей, у людей с высоким исходным АД и у тех, кто принимает полифармацевтические препараты; преимущества конечных точек для ИБС и инсульта варьировались в зависимости от типа препарата, снижающего АД, причем в популяции пациентов с инсультом преимущество отдавалось CCB, ARB и диуретикам. В исследовании PROGRESS было показано, что комбинированная терапия лучше предотвращает повторный инсульт, чем монотерапия антигипертензивными препаратами. Статья о комбинированной антигипертензивной терапии, опубликованная в журнале Nature Review, показала, что клиническая польза от сочетания ингибиторов ренин-ангиотензина с длительно действующими БКК лучше. Недавнее национальное исследование показало, что хотя различные антигипертензивные препараты используются в сердечно-сосудистой медицине по разным показаниям, ККБ наиболее часто применяются в неврологии. Неврологическая польза во многом обусловлена влиянием лечения ККС на ИМТ сонных артерий, а исследование 2006 года, опубликованное в журнале «Инсульт», показало, что ККС подавляют или даже обращают вспять ИМТ сонных артерий, снижая при этом артериальное давление. При увеличении потребления соли параллельно повышается артериальное давление, а солечувствительная гипертония составляет 50-60% всего населения Китая. Исследование антигипертензивного эффекта КСБ на этапе высокосолевой диеты и на этапе низкосолевой диеты показало, что польза от КСБ была несколько выше у пациентов с гипертонией, соблюдающих высокосолевую диету. Общее достижение ССП было хорошим, и ССП стала основой для комбинации лекарств для пациентов с гипертонией со многими дополнительными антигипертензивными преимуществами. У пациентов с ишемическим инсультом рациональный выбор препаратов для стандартизированного антигипертензивного лечения должен основываться на принципах малых доз, средств длительного действия, комбинаций и индивидуального подхода, как рекомендовано в Китайских рекомендациях по гипертензии 2010 года. Индивидуализированное лечение означает, что стратегия лечения должна определяться в соответствии с обстоятельствами, толерантностью и пожеланиями человека. Управление артериальным давлением в острой фазе ишемического инсульта При инсультах с измененной церебральной гемодинамикой артериальное давление следует снижать с осторожностью. При экстракраниальном каротидном стенозе наблюдается определенное влияние на снижение артериального давления. Как видно из исследования WASID, двусторонний каротидный стеноз 70% и более связан с высоким средним уровнем снижения артериального давления, который превышает обычное целевое значение для снижения артериального давления. Кроме того, при водораздельных инфарктах в области соединения различных сосудов такие пациенты уже имеют гипоперфузированные инфаркты, поэтому артериальное давление не следует снижать слишком низко и делать это нужно с большой осторожностью. В заключение следует отметить, что существует корреляция между морфологией инфаркта и стенозом артерий в остром периоде инсульта, и в острой фазе инсульта, когда ангиография недоступна, возможность наличия стеноза следует определять по протяженности инфаркта инсульта. Поэтому в острой фазе инсульта артериальное давление следует снижать с осторожностью. Антигипертензивная терапия и прогноз в острой фазе инсульта Влияние гипертонии и антигипертензивной терапии на тромболизис наблюдалось в шведском исследовании тромболизиса SITS-ISTR. Когда тромболизис был проведен у всех пациентов, многофакторный анализ показал, что высокое систолическое артериальное давление связано с плохим прогнозом и линейно связано с симптоматическим церебральным кровоизлиянием; однако систолическое артериальное давление в диапазоне 140-150 мм рт. ст. связано с хорошим прогнозом. Авторы исследования пришли к выводу, что при умеренном снижении артериального давления ранний период после тромболизиса (7 дней) не выявил плохого прогноза для пациентов с предшествующей гипертензией; недавно пролеченная гипертензия также показала тенденцию к хорошему прогнозу. Поэтому в клинической практике часто рекомендуется рутинная антигипертензивная терапия, которая начинается сразу после стабилизации заболевания. Специфические стратегии снижения артериального давления в острой фазе инсульта Вопрос о снижении артериального давления в острой фазе инсульта вызывает споры, и клиницисты стараются изучить исследования в этой области. В исследованиях смешанной церебральной ишемии и кровоизлияния агрессивная гипотензия снижала смертность, когда систолическое артериальное давление превышало 160 мм рт. ст.; в исследованиях церебрального кровоизлияния агрессивная гипотензия в течение 6 часов после кровотечения с целевым артериальным давлением 140 мм рт. ст. снижала риск увеличения гематомы. В китайских рекомендациях по острой фазе ишемического инсульта рекомендуются различные пороговые значения для снижения артериального давления при различных состояниях, которые делятся на: (1) пациенты с общим инсультом, у которых систолическое артериальное давление достигает 200 мм рт.ст. в острой фазе, т.е. фармакологическое вмешательство; (2) пациенты с инсультом для тромболизиса, у которых артериальное давление должно контролироваться до систолического <180 мм рт.ст. до начала тромболизиса; (3) пациенты с острым инсультом с другими состояниями, такими как тяжелая сердечная недостаточность, коарктация аорты. (3) При остром инсульте с другими состояниями, такими как тяжелая сердечная недостаточность, коарктация аорты или гипертоническая энцефалопатия, следует медленно снижать артериальное давление. При вторичной профилактике ишемического инсульта целевой уровень артериального давления составляет 140/90 мм рт. ст., а основой антигипертензивной терапии является соблюдение режима, комбинированное и медленное снижение артериального давления. В острой фазе инсульта при инсультах с измененной церебральной гемодинамикой артериальное давление следует снижать с осторожностью; индивидуальное управление артериальным давлением в различных слоях должно осуществляться в соответствии с конкретным состоянием пациента.