Ему очень повезло! Реальная история ингибитора PD-1 против рака
2015-06-22 Health First Shanghai Renji Hospital Урологическое отделение Чэнь Хайго
Сейчас Причард вернулся к своей обычной жизни и работает представителем бренда для небольшой винодельни своей семьи. Ему было 48 лет, когда он принял участие в исследовании доктора Таннира, когда у него было всего 50 процентов шансов получить препарат ниволумаб. К счастью, его включили в экспериментальную группу блокаторов контрольных точек.
Хирурги удалили у Филипа Причарда опухоль почки размером 8 дюймов и весом 3,5 фунта. Онколог Низар М. Таннир, доктор медицинских наук, видел и более крупные и агрессивные опухоли, но они встречались редко. Опухоль распространилась на его почку. После того как почечно-клеточная карцинома распространилась на печень и легкие, Филип Причард был включен в клинические испытания нового класса лекарств.
Несмотря на операцию и другие виды лечения, почечно-клеточная карцинома Причарда распространилась на печень и легкие. Последним лучом надежды для него стало продолжающееся клиническое испытание доктора Таннира, цель которого — проверить эффективность препаратов, высвобождающих иммунную систему организма для борьбы с раковыми клетками.
Через две недели после того, как Причард получил первую инъекцию, его прежние симптомы — лихорадка, боль, ночная потливость, потеря веса и анемия — исчезли. Через восемь недель и четыре инъекции основная опухоль уменьшилась на 50-60 процентов, сказал доктор Таннир. Через два года после лечения 50-летний Причард настолько здоров, что доктор Таннир подумывает о том, чтобы прекратить его лечение. Треть лекарств, которые ему назначили, были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, или FDA.
Более века исследователи были убеждены, что иммунная система организма обладает огромным потенциалом для борьбы с раком, но они просто не знали, как раскрыть этот потенциал для борьбы с ним. Сегодня, помимо хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии для лечения рака, иммунотерапия быстро стала четвертым столпом лечения рака.
Сейчас проводится множество исследований, которые надеются распространить последние результаты на лечение рака мочевого пузыря, рака молочной железы, лимфомы Ходжкина, опухолей головы и шеи и других типов заболеваний. Исследователи также проверяют эффективность этих новых препаратов в сочетании друг с другом и с другими методами лечения. Первые исследования показали хорошие результаты.
Однако, радуясь этим немыслимым ранее достижениям, специалисты по раку начинают понимать, насколько ограничены возможности этой новой мощной терапии. Хотя эти препараты избавили некоторых пациентов от таких видов рака, как метастатическая меланома, они не помогли другим пациентам с тем же заболеванием. Для специализированных видов рака, в лучшем случае, около 40 процентов пациентов показывают, что препараты работают. Это уже огромное число по сравнению с прошлыми стандартами, но оно все еще вызывает недоумение по сравнению с потенциалом, в который верят многие люди. При других видах рака препараты пока срабатывают лишь у небольшого процента людей.
Другой вопрос — стоимость: все три препарата, одобренные FDA, являются дорогостоящими, их стоимость во многих случаях превышает 10 000 долларов за одну дозу, и эти цифры, скорее всего, будут расти.
Спустя два года после начала лечения Филип Причард настолько здоров, что его врачи пытаются решить, стоит ли прекращать давать ему препарат ниволумаб.
Новые достижения, новые затраты
За последние много лет исследователи испробовали множество способов заставить иммунную систему бороться с раковыми клетками, но все они были малоуспешными. Болезнь обладает сумасшедшей способностью подавлять и уклонять Т-клетки от атаки чужеродных захватчиков. Они пытались усилить иммунную систему с помощью лекарств, но успех был невелик и приводил к ужасным, иногда смертельным, побочным эффектам. Около 10 лет назад несколько человек разработали лекарства, используя другой подход, с целью устранить «тормоза» или «контрольные точки», которые не позволят Т-клеткам-убийцам атаковать здоровые ткани. Этот новый препарат называется «блокатор контрольных точек».
В 2010 году препарат «ипилимумаб» компании Bristol-Myers Squibb продемонстрировал поразительную эффективность против меланомы на поздних стадиях. Данные некоммерческого Института рака, который занимается исследованиями в области иммунотерапии, показали, что при использовании ипилимумаба пациенты удвоили свои шансы прожить год и снизили риск смерти на 32 процента. Еще более обнадеживающим является то, что некоторые люди живут дольше. Рак уходит на долгие годы. Некоторые из тех, кто участвовал в испытаниях ранних препаратов десять лет назад, живы и сегодня.
В 2011 году FDA одобрило ипилимумаб для лечения метастатической меланомы — препарат, который значительно улучшил состояние здоровья пациентов, но некоторые из них столкнулись с побочными эффектами, такими как колит, гепатит, сыпь и неврологические проблемы. Два других препарата, которые принимает Причард, пембролизумаб и ниволумаб, также были одобрены FDA в 2014 году для лечения меланомы. Они дали лучшие результаты и привели к более приемлемым и управляемым побочным эффектам. В этом году FDA также разрешило использовать ниволумаб для лечения одного из видов рака легких.
Исследования в этой области взорвались в 2012 году, когда начали поступать результаты более ранних испытаний, проведенных на других видах рака. Врачи также начали назначать блокаторы контрольных точек отдельным пациентам при некоторых видах рака — часто показывая, что препараты дают результаты.
«Из всех видов рака, в отношении которых проводились испытания лекарств, я не нашел ни одного, который был бы абсолютно неэффективен ни при одном из них. Нет причин, по которым иммунная система должна быть способна выявлять одни виды рака, но не другие», — говорит Ричард Шилски, главный врач Американского общества клинической онкологии».
Сейчас Причард вернулся к нормальной жизни, работая послом бренда для небольшой винодельни своей семьи. Ему было 48 лет, когда он принял участие в исследовании доктора Таннира, когда у него было всего 50 процентов шансов получить препарат ниволумаб. К счастью, его включили в экспериментальную группу блокаторов контрольных точек.
С 2013 года он получает инъекции раз в две недели в Хьюстоне, а стоимость лечения покрывает компания Bristol-Myers Squibb, которая производит препарат ниволумаб. Кроме увеличения веса, у него не было других реакций ни на рак, ни на препарат. Посмотрев его снимки, врачи увидели лишь небольшой участок, который, по их мнению, мог быть рубцовой тканью.
«Это чудо науки». Причард говорит: «Если вы слышите, как кто-то говорит, что ему больше не придется проходить через лечение рака, я тому доказательство».
Когда врачи обнаружили, что ее меланома распространилась на тонкий кишечник, у Эрин Янгерберг, 36-летнего промышленного инженера из Джерси-Сити, оставалось не так много времени. Ежегодно диагностируется почти 74 000 новых случаев меланомы, и почти 10 000 человек ежегодно умирают от этой болезни. Поскольку рак Эрин Янгерберг достиг четвертой стадии, у нее есть лишь 50-процентный шанс прожить год.
Ранее в 2013 году в рамках исследования, проведенного в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке, Эрин Янгерберг начала принимать препарат «пембролизумаб» компании Merck. В результате ее опухоли, казалось, исчезли и не росли в течение двух лет. Единственными побочными эффектами были усталость и зуд кожи. «Никто не сказал бы «излечение», — говорит она, — но удивительно, как хорошо он работает по сравнению с тем, что было, когда я начала лечение пять лет назад».
Но люди видели исцеление лишь у нескольких пациентов. Сейчас никто толком не знает, почему. В какой-то степени теории на этот счет появились благодаря серии исследований, которые были опубликованы в ноябрьском номере журнала Nature. Одно из этих исследований показало, что препараты были более эффективны у пациентов, у которых до начала лечения в опухоли было больше Т-клеток. Другое исследование показало, что лечение было более эффективным для пациентов, в организме которых было больше определенного типа белка, вырабатываемого Т-клетками.
Исследователи также пытаются определить, почему некоторые виды рака лучше реагируют на лекарства, чем другие. По словам экспертов, рак предстательной железы и колоректальный рак менее чувствительны к блокаторам контрольных точек. Существует также популярная теория, согласно которой ингибиторы контрольных точек лучше всего действуют на опухоли с большим количеством мутаций, такие как меланома.
«Мы считаем, что иммунотерапия лучше всего действует на раковые опухоли с наибольшим количеством мутаций, потому что они производят больше аномальных белков, которые стимулируют иммунную систему», — говорит Венук, онколог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Когда речь заходит о стоимости, мало кто решается предсказать, сколько это будет стоить, а Янгерберг подсчитала, что за год она тратит 250 000 долларов на различные лекарства, почти все из которых покрываются ее страховкой или клиническими испытаниями, в которых она участвует.
Согласно одному из исследований, в 2014 году примерно 139 000 американцев потратили не менее 100 000 долларов на лекарства, отпускаемые по рецепту. Около половины было потрачено на лечение рака.
«Я думаю, что это важный вопрос, с которым должно столкнуться все общество, — говорит Таннир, — и необходимо подумать о том, как мы можем сократить эти расходы».
Но достижения и прибыль, которую онкологи, исследователи и компании, производящие лекарства, рассчитывают получить в ближайшие годы, заставляют исследования двигаться вперед. Дрю Пардолл, содиректор отделения иммунологии рака в Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса, сказал, что, по его мнению, в этом году FDA одобрит иммунные препараты для лечения рака мочевого пузыря, рака почек и лимфомы Ходжкина. В следующем году, по его словам, агентство может одобрить ряд иммунотерапевтических препаратов для лечения рака яичников, неходжкинской лимфомы, рака головы и шеи, рака желудка, мезотелиомы и одного из видов рака молочной железы, а также других заболеваний.
«Может ли иммунотерапия лечить все виды рака? Абсолютно нет, — сказал он, — Будет ли постоянный поток улучшений? Я уверен, что будет».
Одно из таких усовершенствований может включать использование комбинаций между ингибиторами контрольных точек, комбинаций ингибиторов контрольных точек и таргетных препаратов, а также комбинаций ингибиторов контрольных точек и химиотерапии. В исследовании 142 пациентов, опубликованном 21 мая в New England Journal of Medicine, исследователи сообщили, что когда эти пациенты получали лечение ипилимумабом и ниволумабом при одном из классов злокачественной меланомы, была достигнута удивительная частота ответа в 61 процент, хотя и с более выраженными побочными эффектами, чем при использовании только ипилимумаба.
«Это действительно удивительный момент в нашей области», — сказал Джедд Д. Волчок, заместитель директора Центра Людвига по иммунотерапии рака в Мемориал Слоан Кеттеринг, который также был одним из исследователей в этом исследовании. «Потребовалось много времени, чтобы достичь того уровня, на котором мы находимся сегодня. Потребовалось много лет испытаний, чтобы доказать, что модуляция иммунной системы является стандартным и эффективным методом лечения рака».
«Но теперь мы это доказали. Теперь остается работа по распространению этого преимущества на большее количество пациентов и на большее количество видов лечения рака».
Читать 39
1Report