Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки, включая воспалительные клетки (эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, нейтрофилы и т.д.), структурные клетки дыхательных путей (гладкомышечные клетки дыхательных путей и эпителиальные клетки и т.д.) и клеточные компоненты. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей у восприимчивых людей и, при воздействии физических, химических, биологических и других раздражителей, к распространенному и варьирующему обратимому ограничению воздушного потока, что приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, часто возникающим или обостряющимся ночью и/или рано утром, при этом у большинства детей ремиссия наступает при лечении или самостоятельно.
Бронхиальная астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием в детском возрасте, и распространенность астмы среди детей в Китае значительно возросла за последние десять лет, серьезно влияя на физическое и психическое здоровье детей и создавая тяжелое эмоциональное и финансовое бремя для семей и общества.
Дети находятся в процессе роста и развития, и клинический фенотип астмы варьируется в разных возрастных группах из-за различных анатомических, физиологических, неутомительных и патологических особенностей дыхательной системы. Диагноз и лечение астмы варьируются в зависимости от степени реакции и координации на медикаменты.
I. Диагностические критерии бронхиальной астмы
1. повторяющиеся эпизоды хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, связанные, в основном, с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических и химических раздражителей, респираторных инфекций и физической нагрузки, часто возникающие или усиливающиеся ночью и/или рано утром.
Во время приступа в обоих легких может выслушиваться рассеянный или диффузный круп с экспираторной фазой, с удлиненной экспираторной фазой.
3. вышеперечисленные признаки и симптомы эффективны при противоастматическом лечении или проходят сами по себе.
4, Исключить хрипы, кашель, одышку и стеснение в груди, вызванные другими заболеваниями.
5. при нетипичных клинических проявлениях (например, без явного хрипа или крупа) должно присутствовать хотя бы одно из следующих: (1) положительный бронхиальный провокационный тест или провокационный тест с физической нагрузкой; (2) подтвержденное наличие обратимого ограничения воздушного потока: (1) положительный бронхолитический тест: увеличение первого секундного экспираторного объема (FEV1) на ≥12% через 15 мин после ингаляции быстродействующего β2-агониста [например, сальбутамола (SalbutamoI)] или (2) антиастматическое лечение. Увеличение ≥ 12% или (ii) Эффективное противоастматическое лечение: увеличение FEVl на ≥ 12% после 1-2 недель лечения бронхолитиками и пероральными (или ингаляционными) глюкокортикоидами; (3) Суточная вариабельность максимального экспираторного потока (PEF) (непрерывный мониторинг в течение 1-2 недель) ≥ 20%.
Диагноз астмы может быть поставлен, если выполнены пункты l — 4 или 4 или 5.
II. Характеристика хрипов у детей в возрасте до 5 лет
1. Клинический фенотип и естественное течение хрипов у детей до 5 лет: хрипы — очень распространенное клиническое проявление у детей дошкольного возраста, а рецидивирующие хрипы могут возникать у неастматических дошкольников. Существует три клинических фенотипа хрипов у детей в возрасте до 5 лет.
(1) Ранние преходящие хрипы: в основном наблюдаются у недоношенных детей и у курящих родителей. Хрипы в основном обусловлены факторами окружающей среды, задерживающими развитие легких, которые созревают с возрастом и постепенно исчезают у большинства детей в течение первых трех лет жизни.
(2) Персистирующий хрип с ранним началом (в возрасте до 3 лет): у детей наблюдается рецидивирующий хрип, связанный с острыми респираторными вирусными инфекциями, без атопических симптомов и без семейного анамнеза аллергических заболеваний. Симптомы хрипов обычно сохраняются до школьного возраста, а у некоторых детей они остаются и в 12 лет. У детей младше 2 лет эпизоды хрипов обычно связаны с такими инфекциями, как респираторно-синцитиальный вирус, а у детей старше 2 лет они часто связаны с другими вирусными инфекциями, такими как риновирус.
(3) Отсроченные хрипы/астма: эти дети имеют типичный атопический фон, часто с экземой, и симптомы астмы часто сохраняются до взрослого возраста с типичной астматической патологией в дыхательных путях.
Однако следует отметить, что хрипы 1 и 2 типов у детей могут быть выявлены только ретроспективно. Раннее вмешательство при хрипах у детей способствует контролю заболевания, поэтому нецелесообразно относить пациентов к этой категории во время первоначального лечения.
Оценка хрипов у детей до 5 лет: Более 80% случаев астмы начинается в возрасте до 3 лет, а стойкая астма с легочными нарушениями часто начинается в дошкольном возрасте, поэтому необходимо выявлять детей, у которых вероятно развитие стойкой астмы, от тех, кто хрипит, и эффективно вмешиваться на ранней стадии. Однако в настоящее время не существует специальных тестов или показателей, которые можно использовать для постановки окончательного диагноза астмы у хрипящих детей дошкольного возраста.
Диагноз астмы является весьма показательным для детей со следующими клиническими признаками: (1) частые эпизоды хрипов более одного раза в месяц; (2) кашель или хрипы, вызванные активностью; (3) периодический ночной кашель, не вызванный вирусной инфекцией; и (4) хрипы, сохраняющиеся после трехлетнего возраста.
Индекс предсказателей астмы: может эффективно использоваться для прогнозирования риска развития персистирующей астмы у хрипящих детей в возрасте до 3 лет.
Индекс предиктора астмы: ≥4 эпизодов хрипов за последний 1 год с 1 основным фактором риска или 2 незначительными факторами риска считаются положительными по индексу предиктора астмы, и рекомендуется лечение астмы по назначению врача.
Первичные факторы риска включают: (1) астму у родителей; (2) диагноз атопического дерматита, поставленный врачом; (3) доказательства сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.
Вторичные факторы риска включают: (1) доказательства сенсибилизации к пищевым аллергенам; (2) эозинофилы периферической крови ≥4%; и (3) хрипы, не связанные с простудой.
Следует подчеркнуть, что у большинства детей дошкольного возраста с хрипами прогноз благоприятный, а их астмоподобные симптомы могут спонтанно пройти с возрастом. Поэтому эти дети должны проходить повторное обследование через регулярные промежутки времени (3-6 месяцев), чтобы определить необходимость продолжения противоастматического лечения.
III. Диагностические критерии кашлевого варианта астмы
Кашлевой вариант астмы является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля у детей, при этом кашель является единственным или основным проявлением, без значительных хрипов. Диагноз основывается на: (1) кашле, длящемся >4 недель, часто с эпизодами или обострениями ночью и/или рано утром, с преимущественно сухим кашлем; (2) отсутствии клинических признаков инфекции или неэффективности после длительного лечения антибиотиками; (3) эффективном диагностическом лечении противоастматическими препаратами; (4) исключении других причин хронического кашля; (5) положительном тесте на возбуждение бронхов и/или показателе суточной вариабельности PEF (непрерывный мониторинг в течение 1-2 недель) ≥20%; и (6) показателе вариабельности кашля ≥20%. ) ≥ 20%; (6) личная история атопического заболевания или анамнез родственников первой или второй степени родства, или положительный тест на аллергены.
Пункты с 1 по 4 выше являются основными требованиями к диагностике.
— Из Руководства по диагностике и профилактике бронхиальной астмы у детей, пересмотренного в 2008 году респираторной группой педиатрического отделения Китайской медицинской ассоциации и редакционным комитетом Китайского журнала педиатрии.
IV. Каковы принципы и цели лечения астмы?
(i) Принципы лечения
1) Постарайтесь найти причину и/или спусковой крючок и избегайте их.
2) Одновременное лечение спазмолитиками и противовоспалительными средствами (т.е. лечение как симптомов, так и первопричины).
3) Придерживаться длительного регулярного лечения в период ремиссии.
4) Индивидуализация препаратов для лечения.
5) Активно содействовать популяризации ингаляционной терапии.
6） Усилить обучение самоменеджменту и мониторинг заболевания.
(ii) Цели лечения
В настоящее время, с пониманием сути астмы, цель лечения астмы уже не сводится к облегчению хрипов, а заключается в том, чтобы коренным образом очистить дыхательные пути от аллергического воспаления, улучшить качество жизни пациента, обеспечить его нормальный рост и развитие и дать ему возможность жить как нормальные люди. Поэтому успешное лечение должно достигать следующих целей.
(1) Как можно скорее контролировать симптомы астмы до минимума или даже полного отсутствия симптомов, включая отсутствие симптомов ночью.
(2) Свести к минимуму количество приступов астмы, вплоть до полного их отсутствия.
(3) Минимизировать или даже исключить использование бета-2-агонистов и других препаратов для контроля астмы.
(4) Минимальные побочные эффекты от используемых лекарств, желательно их отсутствие.
(5) Предотвращение осложнений.
(6) Отсутствие ограничений в деятельности, нормальный рост и развитие, а также такая же учеба, работа и жизнь, как у обычных людей.