Основные принципы лечения заключаются в устранении причины заболевания и сосредоточении на контроле симптомов, улучшении функции поджелудочной железы и лечении осложнений; акценте на индивидуальном плане лечения; внимании к сочетанию местного и системного лечения и проведении комбинации этиологического и симптоматического лечения, консервативного лечения и хирургического лечения. В настоящее время большинство методов лечения направлено на снижение экзокринной секреции поджелудочной железы, чтобы дать ей «отдохнуть», но это не очень эффективно. Основная цель лечения — уменьшить боль, устранить недостаточность поджелудочной железы и справиться с осложнениями.
1. общее лечение
(1) Пациенты с хроническим панкреатитом должны полностью воздерживаться от алкоголя и избегать переедания.
(2) С осторожностью применять некоторые препараты, которые могут быть связаны с развитием заболевания: сальбутамол, эстроген, глюкокортикоиды, индометацин, гидрохлоротиазид, метилдопа и др.
(3) У пациентов с хроническим панкреатитом часто наблюдается потеря веса и недоедание из-за потери аппетита, мальабсорбции и диареи, особенно стеатореи, поэтому им следует назначать высококалорийную, высокобелковую, высокосахарную, высоковитаминную и низкожировую диету. Необходимым условием для обеспечения общей суточной калорийности является добавление препаратов панкреатических ферментов. Сорок процентов от общего количества калорий должно обеспечиваться сахаром, а ежедневная белковая добавка должна составлять не менее 100-200 г, половину из которых должен составлять животный белок, такой как рыба, мясо и яйца.
Поступление жиров должно быть дополнено водорастворимыми, легко усваиваемыми среднецепочечными жирными кислотами, которые всасываются в воротную вену, а не в лимфатическую систему кишечника. Некоторые длинноцепочечные жирные кислоты обладают сильным стимулирующим эффектом, поэтому их не следует использовать. Для пациентов с хронической стеатореей следует обратить внимание на адекватное пополнение жирорастворимых витаминов, таких как A, D, E, K и витамины группы B, а также на соответствующее пополнение различных микроэлементов.
Для некоторых пациентов с прогрессирующим хроническим панкреатитом с тяжелой потерей экзокринной функции поджелудочной железы может также использоваться парентеральное питание (TPN), т.е. глюкоза, среднецепочечные жирные молочные препараты, аминокислоты и альбумин, электролиты, жирорастворимые витамины и т.д. могут вводиться внутривенно для обеспечения калорийного питания. Лечение TNP может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев, а также, по сообщениям, поддерживаться в течение нескольких лет.
(4) Антибиотики следует применять во время острых приступов, особенно у пациентов с инфекцией желчевыводящих путей. Если острый приступ протекает тяжело, необходимо проводить тщательное наблюдение и использовать ингибиторы роста и другие препараты для активного лечения.
Боль в животе — самый главный симптом хронического панкреатита. Степень боли может варьироваться от эпизодического постпрандиального дискомфорта до постоянной боли в верхней части живота с тошнотой, рвотой и потерей веса. Боль в животе серьезно влияет на качество жизни пациента и может привести к зависимости от наркотических обезболивающих средств.
(1) Причины болей в животе.
(1) Острое воспаление поджелудочной железы: хронический панкреатит часто может возникать несколько раз при остром воспалении, при этом каждый эпизод имеет схожие симптомы, но последующие эпизоды обычно менее выражены в плане боли в животе, чем первый и второй.
(2) Вовлечение нервной системы: Воспаление нервной системы, иннервирующей поджелудочную железу, является еще одной важной причиной боли при хроническом панкреатите. Было установлено, что происходит увеличение количества и диаметра нервных пучков между и внутри долек поджелудочной железы, а также дезинтеграция миелиновой оболочки периферических нервов. Когда миелиновая оболочка дезинтегрируется, воспалительные клетки накапливаются вокруг нервов, высвобождая медиаторы воспаления для стимуляции нервных окончаний, что приводит к боли; однако неясно, почему подобные изменения происходят и у пациентов без боли.
(iii) Повышение давления в панкреатическом протоке: во многих исследованиях наблюдалось значительное повышение давления в панкреатическом протоке в расширенных панкреатических протоках, в псевдокистах и в паренхиме поджелудочной железы при хроническом панкреатите с болями в животе, которое может быть обнаружено во время операции по поводу хронического панкреатита и вернуться к нормальному давлению после операции.
(4) Стриктура двенадцатиперстной кишки или общего канала: обычно обусловлена фиброзом головки поджелудочной железы, также связана с болью в животе, как описано в разделе «Осложнения и их лечение».
(2) Лечение: Лечение боли в животе должно зависеть от степени и продолжительности боли у пациента. В некоторых случаях контролировать боль очень сложно, и следует отметить, что лечение плацебо во многих исследованиях оказалось эффективным почти в 30% случаев. В настоящее время лечение представляет собой комбинацию мер.
Основными методами являются.
① Анальгетические препараты: обычно начинают с небольшого количества ненаркотических анальгетиков, таких как аспирин, таблетки Сомиголд (обезболивающие таблетки депо), индометацин, ацетаминофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты, а также более сильные анальгетики, такие как бруцизин (преднизон) и трамадол.
Если боль в животе сильная и влияет на качество жизни, то при необходимости можно использовать наркотические обезболивающие средства, такие как кокаин, производные опия, например, гидрохлорид мака и петидин, а также небольшие дозы таблеток морфина с пролонгированным высвобождением, например, мескалин и т.д. Большие дозы морфина могут повысить тонус сфинктера Одди и не должны использоваться. Врачи должны стараться свести к минимуму возможность возникновения зависимости при назначении обезболивающих препаратов, особенно наркотических.
Кроме того, при использовании обезболивающих препаратов следует позаботиться о предотвращении запоров. Более того, дискомфорт в животе, вызванный запором, может быть воспринят как боль в животе и повторно назначен в качестве обезболивающего средства.
(2) Уменьшить воспаление паренхимы поджелудочной железы: если хронический панкреатит усугубляется острым воспалением, лечение такое же, как и при остром панкреатите, и не существует специальной диеты для предотвращения острых воспалительных эпизодов.
Воздержание от алкоголя: Воздержание от алкоголя необходимо, особенно при алкогольном панкреатите, и абсолютное воздержание от алкоголя может обеспечить облегчение боли у 75% пациентов. Если пациенты с алкогольным панкреатитом продолжают употреблять алкоголь, их заболеваемость и смертность значительно возрастают.
④ Снизить давление в протоке поджелудочной железы.
⑤ Блокирование целиакического нерва: Инъекция этанола или стероидов в целиакическое сплетение через чрескожную пункцию или эндоскопически может обеспечить облегчение или ослабление боли на несколько часов или месяцев при блокировании целиакического сплетения, но общий эффект неудовлетворительный. Кроме того, введение этанола может вызвать вертикальную гипотензию и легкий гемипарез.
Поэтому применение этого метода ограничено; его рекомендуется использовать в сочетании с раком поджелудочной железы, когда другие методы лечения менее эффективны. Блокада нервов стероидными гормонами более эффективна, чем этанол, но также обеспечивает лишь частичное облегчение боли у 50% пациентов. У тех пациентов, которые отвечают на лечение, симптомы часто повторяются в течение 2-6 месяцев, но повторное лечение эффективно.
(vi) Антиоксидантная терапия: Предполагается, что пациенты с хроническим панкреатитом испытывают дефицит антиоксидантов. По некоторым данным, антиоксидантная терапия может обеспечить некоторое облегчение боли, но необходимы дальнейшие наблюдения.
В заключение: для большинства пациентов с хроническим панкреатитом с болями в животе медикаментозное лечение неудовлетворительно; эндоскопическое лечение многообещающе, но требует дальнейших обсервационных исследований; хирургическое лечение может значительно улучшить симптомы, но для анализа его эффективности необходимо сравнение с другими методами лечения в проспективном рандомизированном исследовании; улучшение нервной проводимости, как правило, неэффективно, но его подход может быть улучшен.
Большинство пациентов с хроническим панкреатитом не нуждаются в интенсивном лечении. Если пациент испытывает боль в животе только один или два раза в три-шесть месяцев и качество его жизни не нарушено, его можно лечить обычными обезболивающими препаратами. Раннее хирургическое или эндоскопическое лечение может защитить функцию поджелудочной железы, но это не должно означать, что показания могут быть смягчены.