Варикоцеле — это аномальное расширение, удлинение и извилистость трабекулярного сплетения в семенном канатике. Распространенность этого состояния составляет около 20% в общей популяции мужчин и около 40% у бесплодных мужчин. Она чаще встречается у молодых взрослых мужчин и реже у подростков, с общей распространенностью 10,76% у подростков в возрасте 6-19 лет, но протекает более тяжело, в основном III степени.
Профиль заболевания
Распространенность варикоцеле составляет приблизительно 20% в общей популяции мужчин и 40% у бесплодных мужчин. Заболевание чаще встречается у взрослых мужчин и реже у подростков. В Китае, по данным литературы, общая частота варикоцеле у подростков в возрасте от 6 до 19 лет составляет 10,76%.
Варикоцеле — это сосудистое поражение, преимущественно с левой стороны, что составляет от 85% до 90% случаев и 10% случаев двустороннего поражения, причем правая сторона является наиболее распространенным из двусторонних поражений, а только правая сторона встречается редко. Варикоцеле является первой причиной мужского бесплодия, составляя 35% случаев первичного бесплодия и 50%-80% случаев вторичного бесплодия.
Классификация заболеваний по причинам
Основной
Вторичный тип (вызванный сдавливанием опухоли)
Классификация по возрасту
Зрелый тип: возраст 19 лет (и старше)
Подростковый тип: в возрасте от 10 до 18 лет
Оценка по результатам физического обследования
Субклинический: варикозное расширение вен не прощупывается при пальпации или когда пациент задерживает дыхание для повышения давления в брюшной полости (тест Вальсальвы), но незначительные варикозные вены могут быть обнаружены при цветном допплеровском исследовании.
I степень: не очевидна при пальпации, но варикозные вены можно визуализировать, когда пациент задерживает дыхание и повышает давление в брюшной полости (тест Вальсальвы). Внутривенная спермография показывает внутрижелудочковый рефлюкс контрастного вещества до 5 см.
Степень II: возможна пальпация варикозной вены.
Степень III: Увеличение мошонки, видимое невооруженным глазом как масса варикозных вен на поверхности мошонки.
Причины и патогенезПатогенез
Левая внутренняя семенная вена имеет длинный ход и может быть сдавлена сигмовидной кишкой.
Левая почечная вена может быть сдавлена аортой и верхней брыжеечной артерией.
Правая общая подвздошная артерия может сдавливать левую общую подвздошную вену, частично блокируя возврат левой семенной вены.
Вертикальное положение человека влияет на венозный возврат.
Отсутствие или неправильное функционирование клапана семенной вены.
Патогенез
Варикоцеле связано с аномальной спермой, уменьшением объема яичек, снижением перфузии яичек и сперматогенной дисфункцией яичек благодаря таким возможным механизмам, как
Гипертермия. Варикоцеле может повышать температуру яичек, что приводит к нарушению сперматогенеза и к снижению синтеза тестостерона интерстициальными клетками яичек.
Высокое давление. Повышенное давление в семенной вене приводит к недостаточной перфузии яичек.
Гипоксия. Плохой возврат венозной крови из-за варикоцеле может привести к стазу яичек и гипоксии, что повышает венозное давление и вызывает апоптоз половых клеток.
Рефлюкс метаболитов надпочечников. У пациентов с варикоцеле кровь, возвращающаяся из надпочечников, может течь назад по семенным венам, что может повлиять на приток крови к яичкам с метаболитами, выделяемыми надпочечниками и почками, такими как стероиды, катехоламины и 5-гидрокситриптамин, которые могут негативно повлиять на метаболизм яичек.
Другие, такие как увеличение репродуктивных токсинов и повышение уровня антиоксидантов.
Клиническая картина
Варикоцеле обычно протекает бессимптомно и чаще всего обнаруживается во время обычного физического осмотра, или как безболезненное червеобразное образование в мошонке во время самообследования, или во время посещения врача по поводу бесплодия. У некоторых пациентов могут быть такие симптомы, как припухлость, неясная боль и дискомфорт, которые могут ухудшаться после длительного стояния или ходьбы и могут разрешиться или исчезнуть после лежания. Он может сочетаться с варикозным расширением вен нижних конечностей и геморроем.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз варикоцеле может быть подтвержден физикальным обследованием и УЗИ, однако существует неопределенность относительно его связи с дискомфортом в мошонке, болью, фертильностью и андрогенами, поэтому следует обратить внимание на сочетание варикоцеле с другими состояниями, вызывающими эти симптомы, особенно психологическими расстройствами, проявляющимися соматическими симптомами.
Диагноз
1. консультация: история болезни, история брака и родов, история операций.
2. физическое обследование
1) Форма тела, худые и длинные пациенты склонны к этому.
2) Методы обследования и оценки варикозного расширения вен: ○1 визуальный осмотр: осмотр кожи мошонки на наличие извитых вен; ○2 осмотр в положении стоя; ○3 осмотр в положении лежа; осмотр после задержки дыхания (маневра Вальсальвы).
3) Размер и текстура яичек (необязательно)
3. лабораторные исследования
1) Исследование спермы: два последовательных исследования спермы в течение 3 месяцев. Анализы должны включать: объем спермы, время разжижения, pH, плотность сперматозоидов, скорость подвижности и т.д.
2) Исследование половых гормонов (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и др.)
4) Цветная допплеровская ультрасонография
Цветовая допплеровская ультрасонография является ценным инструментом в диагностике варикоцеле. Использование УЗИ мошонки позволяет выявить больше субклинического варикоцеле у бесплодных пациентов.
a) Внутренний диаметр семенной вены во время дыхательного теста в покое и внутренний диаметр семенной вены во время маневра Вальсальвы.
b) Рефлюкс, продолжительность рефлюкса в покое и во время маневра Вальсальвы.
в) Одновременное обследование яичек и придатков.
Дифференциальная диагностика
Диагноз варикоцеле в основном подтверждается физикальным обследованием и УЗИ, однако существует неопределенность относительно его связи с дискомфортом в мошонке, болью, фертильностью и андрогенами, поэтому следует обращать внимание на сочетание варикоцеле с другими состояниями, вызывающими эти симптомы, особенно с психологическими расстройствами, проявляющимися в виде соматических симптомов.
Лечение заболевания
Лечение первичного варикоцеле должно быть дифференцированным в зависимости от наличия или отсутствия бесплодия или аномального качества спермы, наличия или отсутствия клинических симптомов, степени варикозного расширения вен и наличия или отсутствия других осложнений. Лечение включает как хирургические, так и нехирургические методы, при этом в большинстве литературных источников сообщается, что хирургическое лечение является основным. Хирургические методы включают традиционную открытую операцию (обычные пути включают забрюшинный и трансперитонеальный пути), микрохирургию, лапароскопическую операцию и интервенционную эмболизацию. Неоперативные методы включают медикаментозное лечение, психологические вмешательства, поддержку мошонки, гипотермию и модификацию диеты. Их следует выбирать в зависимости от конкретной ситуации пациента, реальных условий местного медицинского учреждения и владения врачом данной техникой. Вторичное варикоцеле следует активно искать и лечить первичную причину.
Лечение наркомании
(i) Препараты, оказывающие влияние на сосуды варикоцеле
1. Биофлавоноиды: Исследования показали, что эти препараты могут уменьшить внутренний диаметр сосудов при субклиническом варикоцеле, уменьшить развитие субклинического варикоцеле в симптоматическое варикоцеле и в некоторой степени улучшить симптомы боли в промежности, вызванной варикоцеле, но не могут остановить уже начавшуюся стагнацию роста яичек.
2, гептаосапонин, может уменьшить проницаемость капилляров, устранить отечность тканей и отек, также защитить коллагеновые волокна венозной стенки, постепенно восстановить эластичность и сократительную функцию больной венозной стенки, улучшить напряжение и прочность стенки, также может действовать непосредственно на внутрисосудистые клеточные рецепторы, вызывая венозное сокращение, увеличивая скорость возврата венозной крови, снижая венозное давление, тем самым улучшая варикоцеле, вызванное Это улучшает симптомы, вызванные варикоцеле.
(ii) Средства для улучшения симптомов
1. нестероидные противовоспалительные препараты.
2. Биофлавоноиды.
(iii) Препараты, помогающие улучшить качество спермы
1. Карнитин: L-карнитин или ацетил L-карнитин.
2. антиоксидантные препараты: например, витамин Е, который может защитить мембрану сперматозоида от перекисного окисления липидов, уничтожая свободные радикалы кислорода, и лечить слабые сперматозоиды и дисфункцию сперматозоидов.
3. Антагонисты рецепторов эстрогенов: такие как кломифен и тамоксифен, могут конкурентно увеличивать секрецию ГнРГ в организме и косвенно стимулировать секрецию ФСГ и ЛГ, которые в свою очередь действуют на интерстициальные клетки, поддерживающие клетки и сперматогенные клетки яичка для регулирования и продвижения сперматогенной функции[97-98].
4. нестероидные противовоспалительные препараты, такие как противовоспалительные боли, ибупрофен, цинноксикам и др. Некоторые исследования показали, что эти препараты могут в определенной степени облегчить симптомы, вызванные варикоцеле, а также улучшить качество спермы у некоторых пациентов.
5. хорионический гонадотропин человека.
6. ботанические и растительные препараты могут в некоторой степени улучшить качество спермы, но достаточных доказательных медицинских данных на этот счет нет.
Хирургическое лечение
(i) Показания к операции.
1. Показания к операции у взрослых клинических пациентов рекомендуются следующие.
(1) Одновременно присутствуют следующие три условия.
(1) Наличие бесплодия.
(2) Снижение сперматогенной функции яичек.
(3) Нормальная фертильность женщины-партнера или бесплодие, которое потенциально излечимо.
(2) Ненормальное качество спермы при обследовании, хотя в настоящее время нет требования к фертильности.
(3) Если симптомы, связанные с варикоцеле (например, отек и боль в промежности или яичках), являются тяжелыми и значительно влияют на качество жизни, и если улучшение не очевидно при консервативном лечении, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
(4) Варикоцеле II или III степени со значительным снижением уровня тестостерона в крови, за исключением случаев, вызванных другими заболеваниями.
Для пациентов с субклиническим варикоцеле операция, как правило, не рекомендуется; однако для пациентов с клиническим варикоцеле с одной стороны и субклиническим варикоцеле с другой стороны, когда показана операция, рекомендуется двусторонняя операция.
3. Показания к хирургическому лечению варикоцеле у подростков.
(1) Варикоцеле, вызывающее значительное уменьшение размера пораженного яичка (подробнее см. раздел об оценке функции яичек).
(2) Варикоцеле II или III степени.
(3) Снижение сперматогенной функции яичек.
(4) Лица с более тяжелыми сопутствующими симптомами, вызванными варикоцеле.
(ii) Хирургическая модальность.
Значение варикоцеле в мужском бесплодии, ценность хирургического вмешательства, преимущества и недостатки различных методов вмешательства являются спорными. Несмотря на то, что мнения по поводу лечения варикоцеле в соответствующих руководствах Европейской ассоциации урологов и Американской урологической ассоциации различаются, техника устранения варикоцеле остается наиболее распространенным хирургическим методом лечения мужского бесплодия на сегодняшний день. Мероприятия по устранению варикоцеле включают интервенционные методы (цис или ретроградные) и хирургическое лечение, которое подразделяется на эмболизацию и склеротерапию. Хирургические вмешательства включают традиционное перевязывание паховой, забрюшинной и субпаховой семенной вены, микротехническое перевязывание паховой или субпаховой семенной вены и лапароскопическое перевязывание семенной вены. Было высказано предположение, что микротехническое лигирование сперматоцеле является наиболее предпочтительным методом лечения. Diegidio P и др. провели обзор англоязычной литературы в PubMed с 1995 по 2011 год, сравнивая частоту наступления беременности и осложнений при различных методах лечения варикоцеле, и показали, что микроскопическое лигирование сперматоцеле субингинальным и трансингинальным путем дало наилучшие результаты (табл.). Однако на практике нет единого заключения, признающего превосходство микроскопической техники.
В зависимости от показаний к процедуре, целью восстановления варикоцеле является улучшение качества спермы и естественной беременности и/или уменьшение дискомфорта в мошонке, а в некоторых случаях — повышение уровня тестостерона. Наиболее значимыми осложнениями являются отек мошонки и ее содержимого, повреждение яичковой артерии и атрофия яичка, а также сохранение или рецидив варикоцеле. Безопасная и эффективная процедура восстановления варикоцеле основана на следующих моментах: (i) сохранение целостности vas deferens и его сосудистой системы (ii) освобождение и перевязка всех внутренних семенных вен и, если используется трансингулярный разрез, также перевязка наружных семенных ветвей (iii) сохранение целостности лимфатических сосудов и артерий.
1. трансинхинальный путь и субпаховый путь: они включают традиционную открытую процедуру и микроскопическую технику. В целом, во всем мире традиционные открытые и микроскопические методы идут рука об руку. Трансингинальный субпаховый разрез для перевязки семенной вены считается более предпочтительным, чем трансингинальный путь, поскольку он не требует рассечения сухожилия наружной косой мышцы живота, является умеренно болезненным и обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление. Способность идентифицировать тестикулярные артерии, лимфатические пути и более мелкие вены считается основой для общей оценки микроскопического лигирования сперматозоидов по сравнению с другими методами с точки зрения частоты послеоперационных осложнений и улучшения параметров спермы и частоты зачатия.
2. забрюшинный способ, известный как процедура Паломо, включает как сохраненную яичковую артерию, так и набор лигатур без сохранения артерии. Эта процедура выполняется относительно легко, но частота рецидивов и сохранения варикоцеле может составлять 10-15%.
3. Лапароскопическая перевязка внутренней семенной вены Лапароскопическая техника перевязки внутренней семенной вены дала хорошие результаты. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет выявить и защитить яичковые артерии под увеличением и одновременно справляться с двусторонними поражениями. Частота рецидивов при лапароскопическом лигировании сперматозоидов составляет 2-11%, а послеоперационный отек возникает примерно в 5-8% случаев. Были попытки интраоперационного применения лимфатических трассеров для идентификации и защиты лимфатических сосудов, но скептики считают, что этот метод может нарушить сперматогенную функцию.
4. методы чрескожной эмболизации: включают как цис-, так и ретроградную технику, этот метод чаще используется интервенционистами. Эмболизация может быть достигнута с помощью желатиновых губок, пружинных катушек и склеротерапии. Несмотря на низкий процент рецидивов и отсутствие послеоперационного отека, частота послеоперационных беременностей при варикоцеле, леченных методом чрескожной эмболизации, является неудовлетворительной, и необходимо учитывать проблемы, связанные с неудачей операции и более высокими затратами. Однако чрескожная эмболизация семенной вены очень хорошо подходит для лечения рецидивирующего варикоцеле или персистирующего варикоцеле, требующего окончательной анатомии с помощью контраста.
В целом, утверждать о превосходстве одного метода лечения над другим в данном исследовании неразумно. Выбор метода лечения должен в полной мере учитывать условия больницы, квалификацию и опыт оператора, а также пожелания пациента, а окончательные выводы ожидают результатов большой выборки рандомизированных контролируемых исследований.
(iii) Хирургические осложнения.
Распространенными осложнениями после перевязки семенной вены являются в основном послеоперационный отек, повреждение яичковой артерии и рецидив варикоцеле. Приведенная выше таблица дает более объективное сравнение частоты осложнений для различных процедур и способов.
Отек является наиболее распространенным осложнением после перевязки семенной вены, частота которого колеблется от 3 до 39%, в среднем 7%, а основной причиной отека является повреждение или неправильная перевязка лимфатических сосудов. Теоретически, метод эмболизации не приводит к образованию отека, а при микроскопическом лигировании сперматозоидов частота отека низкая. В некоторых случаях сфингомиелия яичка возникает после операции, в некоторых случаях она может пройти сама по себе через несколько месяцев, но в других случаях требуется хирургическое вмешательство.
2. Травма яичковой артерии Большинство случаев послеоперационной атрофии яичка вызвано перевязкой или травмой яичковой артерии во время операции, при этом общая частота атрофии яичка составляет около 0,2%. Сохранение яичковой артерии остается спорным, поскольку кровоснабжение яичка также включает артерию vas deferens и артерию мышцы леватора. Однако Американская урологическая ассоциация четко рекомендует использовать технику увеличения во время перевязки сперматической вены, чтобы лучше защитить яичковую артерию.
Считается, что сохранение или повторное возникновение варикоцеле связано с неправильной перевязкой ветвей внутренней семенной вены, наружной семенной вены и собирательной вены. Частота рецидивов после перевязки семенной вены колеблется от 0,6 до 45%. Отчеты различаются от автора к автору и от процедуры к процедуре. Имеющиеся исследования показывают низкий процент рецидивов при микроскопической перевязке семенной вены субциркулярным способом.
4. другие Лапароскопическая операция может привести к серьезным осложнениям, таким как повреждение таза, органов брюшной полости и кровеносных сосудов.