Варикоцеле — это распространенное заболевание молодых людей, при котором вены в семенном канатике сворачиваются и становятся варикозными, образуя червеобразное сплетение в мошонке. В зависимости от факторов существует два типа варикоцеле: первичное варикоцеле и вторичное варикоцеле, причем вторичное варикоцеле возникает в результате сдавливания семенных вен на их обратном пути в кровоток и встречается в возрасте старше 35 лет;
К распространенным компрессионным поражениям относятся: опухоли почек, опухоли мочеточников, забрюшинные опухоли, гидронефроз, периренальный гной и обструкция подвздошных вен и т.д. Поскольку вторичное варикоцеле является лишь симптомом первичного заболевания, лечение в основном направлено на лечение первичного заболевания. Первичное варикоцеле, также известное как идиопатическое варикоцеле, имеет неясную этиологию и является предметом нашего сегодняшнего обсуждения.
I. Эпидемиология
Частота первичного варикоцеле значительно варьирует в зависимости от природных условий и изучаемых популяций, но в целом частота варикоцеле у мужчин составляет 10-15% мужского населения, преимущественно с левой стороны, хотя нередки и двусторонние случаи. Самая большая опасность варикоцеле заключается в том, что оно приводит к атрофии яичек и нарушению выработки спермы, что приводит к мужскому бесплодию, по статистике, варикоцеле может быть причинным фактором до 40% пациентов с мужским бесплодием.
Механизмы патогенеза
Механизм, по которому варикоцеле вызывает мужское бесплодие, еще не до конца изучен, но результаты исследований показывают, что это может быть связано со следующими факторами.
1. Повышение температуры мошонки: варикоцеле может вызвать повышение температуры мошонки, в среднем на 0,6°C выше нормы, из-за застоя крови в семенных венах, что может повлиять на выработку сперматозоидов.
2, нарушения питания: из-за застоя венозной крови нарушается кровообращение яичек и придатков, не обеспечивается поступление необходимых им питательных веществ и кислорода, что влияет на сперматогенез.
3, эндокринная дисфункция яичек: из-за повышения местной температуры в мошонке, недостаточного снабжения яичек кровью и кислородом неизбежно нарушается эндокринная функция интерстициальных клеток в яичках при варикоцеле, что препятствует сперматогенезу.
4, эффект токсинов: из-за богатой циркуляции боковой ветви между семенной веной и яичковой веной, когда возникает варикоцеле, это вызывает обратный ток крови, который может нести высокие концентрации токсичных метаболитов, таких как стероиды, катехоламины, 5-гидрокситриптамин и простагландины, переносимые в крови левого надпочечника и левой почечной вены, которые поступают в двусторонние яички до их детоксикации, вызывая нарушение производства спермы, что приводит к различным степеням слишком малого количества спермы, Это может привести к разной степени гипогонадизма сперматозоидов, аномальной морфологии и нарушениям подвижности.
5, разрушительное действие свободных радикалов кислорода: некоторые исследования показали, что при варикоцеле в ткани яичек увеличивается количество свободных радикалов кислорода, усиливается перекисное окисление липидов, что влияет на сперматогенез и функцию сперматозоидов.
III. Анатомические особенности
Сперматические вены образуются в результате слияния вен яичка, придатка яичка и семенного канатика. Эти вены образуют распространяющееся сплетение в семенном канатике и сливаются вверх в паховый канал, образуя несколько внутренних и наружных сперматических вен. Примерно в 60% случаев внутренние семенные вены сливаются в одну ветвь у внутреннего кольца, но в некоторых случаях остаются две или три ветви, которые идут вверх по забрюшинному пространству.
Правая часть входит в нижнюю полую вену под косым углом, а левая часть входит в левую почечную вену под прямым углом. Поскольку левая внутренняя семенная вена имеет более длинный ход, правый угол в почечной вене имеет большее сопротивление, и после прохождения вены через сигмовидную кишку она сдавливается кишечной трубкой, к тому же вена не имеет венозного клапана, и вокруг нее нет мышечного давления, поэтому рефлюкс левой внутренней семенной вены блокируется, и в положении стоя значительный участок кровеносного столба оказывает давление вниз на распирающее сплетение, что вызывает расширение и утолщение варикозных вен, то есть варикоцеле.
Кроме того, молодые люди более сексуально активны и имеют сильное кровоснабжение содержимого мошонки, что является причиной того, что варикоцеле чаще встречается у молодых взрослых. Кроме того, предрасполагающими факторами являются длительное стояние и повышение внутрибрюшного давления, причем наиболее распространены такие профессии, как солдаты, продавцы и официанты.
IV. Клинические проявления
Основным симптомом у большинства пациентов является судорожная боль в мошонке после длительного стояния, которая может распространяться даже на ипсилатеральную нижнюю часть живота или внутреннюю поверхность бедер, и может ослабевать или исчезать после лежания, а в некоторых случаях пациент может прийти в клинику только тогда, когда в душе обнаруживается большое количество варикозно расширенных вен мошонки.
Типичные симптомы варикоцеле: в мошонке можно почувствовать или увидеть набухшие кровеносные сосуды, похожие на дождевых червей, ощущение припухлости или боли в пораженной мошонке или яичках, пораженная мошонка и яички находятся ниже здоровой стороны в положении стоя, а на поверхности мошонки видны расширенные извилистые вены. Симптомы более выражены при длительном стоянии или напряжении живота, их можно уменьшить или исчезнуть, если лечь.
Конечно, есть и такие пациенты с варикоцеле, которые обращаются в больницу из-за олигоспермии, неактивности сперматозоидов, деформированных сперматозоидов или комбинации этих проявлений, короче говоря, снижения показателей спермы и ухудшения фертильности.
V. Диагностика
Диагностика варикоцеле относительно проста. Важным диагностическим методом является тщательная пальпация трапециевидного сплетения в положении стоя, а также способность увеличить вовлечение трапециевидного сплетения путем задержки дыхания и надувания живота и атрофия пораженного яичка вследствие длительного варикоцеле. Степень варикоцеле можно разделить на 3 уровня на основании пальпации.
Степень 1 (легкая): варикозное трапециевидное сплетение пальпируется только при pectus excavatum.
Степень 2 (умеренная): варикозное образование можно четко пальпировать.
3-я степень (тяжелая): хорошо видны утолщенные варикозные вены.
Диагностика варикоцеле 3-й степени проще, а диагностика более легкого варикоцеле зависит от опыта эксперта. Кроме того, в случаях, когда диагноз трудно подтвердить из-за предыдущей операции, наличия водянки или положения яичка в верхней части мошонки, в качестве средства подтверждения диагноза используется ультразвуковое исследование. Благодаря быстрому развитию ультразвуковых технологий в последние годы высокочастотные датчики и технология цветной допплерографии становятся все более совершенными, что делает ультразвуковое исследование семенных вен интуитивно понятным, точным и простым.
В настоящее время в клинической практике в основном используется цветное допплеровское ультразвуковое исследование, при котором пациента укладывают в положение лежа с полностью обнаженной вульвой, прижимают к животу упор для полового члена, а мошонку удерживают в стропе, и наблюдают за ходом варикозных вен и внутренней эхогенностью. Максимальный внутренний диаметр расширенной вены измеряется с использованием спокойного дыхания и дыхания Вальсальвы в качестве стандартных изображений, а наличие рефлюкса определяется с помощью ЦДК.
Общепринятыми ультразвуковыми диагностическими критериями варикоцеле являются.
1, максимальный внутренний диаметр семенных вен ≥1,8 мм при спокойном дыхании и ≥2,0 мм при проведении теста Вальсавы;
2. тест Вальсавы положительный, т.е. цветовая допплерография выявляет сигнал рефлюкса с длительностью T>1 секунды. Диагноз варикоцеле ставится при наличии всех этих критериев. Именно благодаря неинвазивному, простому и воспроизводимому характеру цветного допплеровского ультразвука, он имеет большую диагностическую ценность при варикоцеле и в настоящее время стал тестом выбора.
VI. Лечение
Легкое варикоцеле можно лечить с помощью поддержки мошонки, холодных компрессов или лекарств, таких как Мазелин. Существует 2 основных показания к хирургической коррекции варикоцеле: боль и бесплодие.
Боль при варикоцеле возникает у 2-10% пациентов и локализуется в виде тупой, пульсирующей, острой или тянущей боли, усиливающейся при нагрузках или физических упражнениях. Обычно в течение 4-8 недель проводится паллиативное лечение, включающее приподнимание мошонки и ограничение физических нагрузок. Однако большинству пациентов не удается достичь устойчивой эффективности, и хирургическое вмешательство становится неизбежным. В литературе сообщается, что на хирургическое вмешательство с целью облегчения боли приходится 48-61% всех пациентов, перенесших операцию по поводу варикоцеле, при этом успешность послеоперационного обезболивания составляет 79-89%.
Бесплодие является еще одним основным показанием к операции варикоцеле: примерно у 40% бесплодных мужчин имеется варикоцеле, и примерно у 67% из них после коррекции варикоцеле улучшаются показатели спермограммы, в то время как треть пациентов не реагирует на операцию, возможно, из-за возможной многофакторной природы плохого качества спермы, а возможно, из-за фактического наличия двустороннего варикоцеле, в то время как клинически выявляется и корректируется только одностороннее варикоцеле.
Независимо от этого, хирургическое лечение является основным методом лечения при тяжелом варикоцеле или у пациентов с уже снижающимся качеством спермы. Традиционные хирургические подходы включают забрюшинную кластерную перевязку семенных сосудов, трансингинальную высокую перевязку внутренних семенных вен и лапароскопическую высокую перевязку семенных сосудов.
В последние годы в мире наметилась тенденция к микрохирургическому лигированию варикоцеле, при котором варикоцеле лигируется через нижний паховый канал с использованием микрохирургического подхода, что позволяет четко определить и защитить от повреждения яичковую артерию с помощью светового микроскопа. Это позволяет проводить оптимальное лечение с минимальными осложнениями.
Частота возникновения мошоночного выпота после варикоцеле при использовании микрохирургической техники составила 1% по сравнению с 30% при традиционном паховом или лапароскопическом подходе при 6-месячном послеоперационном наблюдении. Кроме того, рецидивы после варикоцеле — редкость, их частота после микрохирургической операции составляет не более 1%. В отличие от этого, частота рецидивов варикоцеле после немикрохирургических процедур может составлять 15-20%.
Микрохирургическое лигирование варикоцеле может значительно улучшить качество спермы и частоту наступления беременности у пациентов с бесплодием при варикоцеле; оно также может улучшить качество спермы у пациентов с тяжелой олигозооспермией или необструктивной азооспермией, и стало «золотым стандартом» в лечении варикоцеле. К сожалению, из-за отсутствия в Китае квалифицированных урологических микрохирургов эта процедура в настоящее время доступна лишь в нескольких центрах или больницах.