Теннисный локоть, также известный как плечевой эпикондилит, является распространенным клиническим заболеванием, которое характеризуется болью в латеральной части локтя, когда пациент с силой захватывает и поднимает предметы. Согласно статистике, эпикондилит встречается у 10-50% теннисистов; он также может возникнуть у людей, которые в течение длительного времени занимаются повторяющимися и неподходящими силовыми нагрузками. Было установлено, что эпикондилит на самом деле является дегенерацией сухожилия короткого разгибателя лучевой кости (ECRB) или разгибателя пальцев кисти (EDC), а не результатом местного воспаления. Кроме того, обнаружение нейропептидов в лучевом коротком разгибателе carpi radialis позволяет предположить, что нейровоспаление может быть одной из причин появления у пациентов боли в латеральной части локтевого сустава.
Наиболее распространенной причиной теннисного локтя является травма сухожилия, вызванная повторяющимся силовым растяжением разгибателей предплечья, которая возникает у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые или профессиональные теннисисты подвержены повышенному риску развития теннисного локтя из-за чрезмерной нагрузки на локтевой сустав. Некоторые исследователи предполагают, что причиной теннисного локтя может быть нарушение восстановления после травмы сухожилия и локальное повреждение сосудов. Профессор Кирьякс считает, что наиболее уязвимым является место соединения мышцы с костью, поскольку волокна сухожилия там относительно плохо снабжаются кровью.
Основным проявлением является боль в латеральной части локтевого сустава, которая может отдавать в предплечье и усиливаться при захвате или подъеме пораженной конечности.
Физикальное обследование должно включать осмотр шейного отдела позвоночника, так как боль, вызванная сдавливанием нервных корешков в C5-C6 или C6-C7, может быть ошибочно диагностирована как эпикондилит плечевой кости. Пациентов можно наблюдать за тем, как они двигают шейным отделом позвоночника и проводят тест Сперлингса, чтобы проверить, вызывает ли это боль в латеральном локтевом суставе. Стабильность лопатки важна для теннисного пампинга, и без стабильной точки приложения силы для мышц вращательной манжеты функция плечевого сустава будет значительно ограничена. Таким образом, когда теннисисту не хватает силы плеча для выполнения одиночного розыгрыша, он использует мышцы-разгибатели, что приводит к чрезмерному использованию мышц-разгибателей и дегенеративному перерождению сухожилия. При пальпации латерального надмыщелка плечевой кости выявляется нежность и боль при надавливании в области латерального надмыщелка и передней части предплечья. Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости может возникать при разгибании лучезапястного сустава в локтевом суставе и ротации предплечья в переднезаднем положении или при полном сгибании запястья. Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение силы захвата из-за боли в области латерального надмыщелка плечевой кости, что является стабильным и чувствительным диагностическим показателем теннисного локтя, поэтому силу захвата пораженной конечности также необходимо измерять с помощью ручного измерителя силы захвата.
Диагностика теннисного локтя также требует рассмотрения симптомов, вызванных нарушениями в нервных структурах, таких как синдром опущения лучевого нерва и компрессия заднего межкостного нерва, оба из которых могут вызывать боль в латеральной части локтевого сустава. Было установлено, что у 5% пациентов с эпикондилитом плечевой кости может быть сдавление лучевого нерва, так как глубокие ветви лучевого нерва проходят за дугой Фрозе по краю волокон задней ротаторной мышцы. Если возникает глубокая давящая боль в головке лучевой кости и ограничение задней ротации предплечья, это указывает на повреждение лучевого нерва, в то время как давящая боль в надмыщелке плечевой кости и ограничение разгибания запястья свидетельствуют о теннисном локте. Задний межкостный нерв может быть сдавлен в месте входа в заднюю мышцу-ротатор.
Nirschl et al. разделили консервативное лечение на три фазы, основываясь, прежде всего, на острой воспалительной фазе, хронической воспалительной фазе и отсутствии мышечной силы. Существуют более консервативные методы лечения, начиная от тех, которые направлены в основном на облегчение симптомов, и заканчивая этиологическим лечением. Однако до сих пор не существует единого стандарта лечения из-за индивидуальных различий.
В первую очередь проводится санитарное просвещение пациента и коррекция неправильных паттернов активности. К распространенным консервативным методам лечения теннисного локтя относятся ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия с проникновением лекарственных препаратов, электростимуляция, ионтофорез, теплолечение и криотерапия. Для лечения теннисного локтя можно также использовать манипулятивную терапию, например, движение пораженной конечности или массаж.
Кроме того, программы активного восстановления мышечной силы, такие как разгибание запястья, должны проводиться в сочетании с восстановлением групп мышц лопатки и вращательной манжеты. Некоторые исследователи предполагают, что теннисный локоть можно лечить, растягивая разгибатели запястья и мышцы предплечья так, как если бы лучезапястный сустав поддерживался при поднятой верхней части, или растягивая с обратной силой.
Тренировка мышечной силы и гибкости может быть эффективной в лечении теннисного локтя, при этом наиболее эффективным методом считается центробежная силовая тренировка. Он восстанавливает прочность сухожилия, имитируя выработку коллагена механорецепторами, которые помогают сухожилию восстановиться. Он также улучшает коллагеновые очереди в сухожилии и стимулирует образование коллагеновых поперечных линий, тем самым увеличивая прочность сухожилия на разрыв.
Тренировка центробежной силы начинается с иммобилизации предплечья с локтем и запястьем в разогнутом положении в положении сжатого кулака. Пациент опускает пораженное запястье противоположной рукой, а затем поднимает его в исходное положение. Каждый сет повторяется 5-15 раз, в общей сложности 3 сета, и рекомендуется выполнять ежедневно. Испытывать легкий дискомфорт во время тренировки — это нормально, но если боль более сильная, то немедленно прекратите тренировку. Когда пациент сможет легко выполнять упражнение, сопротивление можно увеличить, добавив силу тяжести или резиновые ленты.
Еще один метод тренировки центробежной силы для запястья — привязывание грузов к концу веревки. Пациент контролирует подъем и опускание грузов с помощью рукоятки для завершения центробежной силовой тренировки, при этом здоровая рука держит рукоятку в промежутках между повторными движениями. Все исследования показали значительное облегчение боли, но важность упражнений, вес отягощений и продолжительность упражнений варьировались от исследования к исследованию. Большинство исследований отметили хорошие результаты при 10-15 сеансах и 6-12 неделях тренировок.
Теннисисты размахивают мячом в основном за счет мобилизации мышц лопатки, плеча и локтя, и травма любой из этих областей увеличивает нагрузку на разгибатели запястья. У клерков, которые подолгу работают на компьютере, также может развиться теннисный локоть из-за чрезмерной нагрузки на мышцы-разгибатели запястья. Поэтому основными методами лечения теннисного локтя являются облегчение боли, санитарное просвещение и упражнения для проксимальных мышц. Это включает в себя тренировку силы основных мышц для обеспечения вращательной функции плечевого и локтевого сустава, тренировку мышц лопатки, тренировку задней ротации с подъемом на 45° и 90° и диагональные паттерны разгибания и сгибания D1 и D2 (техника проприоцептивного нервно-мышечного смягчения).
Хирургическое лечение
Когда консервативное лечение теннисного локтя не дает результатов, возможны следующие варианты хирургического лечения: чрезкожная дебридмент и восстановление или простая дебридмент, чрескожная декомпрессия и артроскопическая дебридмент. Независимо от выбранного хирургического подхода, принцип хирургического лечения одинаков: удаление дегенеративной ткани из лучевого короткого разгибателя лучевой кости (и общего сухожилия разгибателя, если оно задействовано).
Nirschl et al. наблюдали за 130 пациентами с теннисным локтем, которым была проведена резекционная некрэктомия, в течение 10 лет и показали, что у 97% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, а 93% вернулись к преморбидному уровню движений. В отличие от этого, Тортон и др. модифицировали хирургическую технику Ниршля, закрепив восстановленное сухожилие на латеральном надмыщелке плечевой кости с помощью шовных якорей, и сила хвата пациента была хорошо восстановлена после операции.
Артроскопическая дебридмент при лечении теннисного локтя также может быть использована с аналогичным успехом и может также иметь дело с внутрисуставной патологией, так как Szabo et al. обнаружили, что у 44% пациентов было сочетание внутрисуставной патологии. Еще одним преимуществом артроскопического лечения является то, что возвращение к работе может быть достигнуто в короткие сроки (в среднем 11 дней).
Solheim et al. наблюдали за 300 пациентами с теннисным локтем в течение 3-6 лет, и, хотя обе группы имели хороший клинический прогноз, в артроскопической группе были более высокие средние баллы по дисфункции плеча, руки и кисти и лучшее функциональное восстановление после операции. Время возвращения к работе было короче в артроскопической группе.
Чрезмерная дебридмент может повредить латеральные коллатеральные связки локтя, что приведет к заднелатеральной ротационной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка может быть хорошо защищена во время артроскопической дебридментации, если держать латеральную коллатеральную связку параллельно верхней части головки лучевой кости. Также были изучены такие осложнения, как гетеротопическая оссификация и паралич дистального конца разреза.
Затем в латеральный надмыщелок плечевой кости вводится небольшой шовный якорь, чтобы тщательно промыть операционную область от костных обломков во избежание гетеротопической оссификации. Восстановленный короткий лучевой разгибатель лучевой кости фиксируется к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря. Наконец, достаточно закрытия раны слой за слоем и заднебокового шинирования на одну неделю.
Существует множество причин, по которым возникает боль в латеральном надмыщелке плечевой кости при теннисном локте, но до сих пор не существует стандартного протокола лечения. Большинство пациентов могут достичь симптоматического облегчения и функционального восстановления с помощью консервативного лечения, а у остальных пациентов хороший клинический прогноз может быть достигнут при хирургическом лечении. В заключение следует отметить, что наиболее подходящий метод и объем упражнений и лечения теннисного локтя должен быть доказан в ходе дополнительных исследований.