[Обзор].
Остеоартрит — это хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией и разрушением суставного хряща и остеофитов. Заболевание чаще встречается в среднем возрасте. Предварительное исследование в Китае показало, что общая распространенность остеоартрита составляет около 15%, с распространенностью 10%-17% у людей в возрасте 40 лет и 50% у людей в возрасте 60 лет и старше. Среди людей старше 75 лет 80 процентов страдают остеоартритом. Окончательный уровень инвалидности при этом заболевании составляет 53%. Наиболее распространенными клиническими состояниями являются отек и боль в суставе, остеофиты и ограничение движений. Географических или этнических различий в заболеваемости остеоартритом нет. Возраст, ожирение, воспаление, травмы и генетические факторы могут быть связаны с развитием заболевания.
Клинические проявления
1. Симптомы и признаки
Остеоартрит в основном характеризуется болью, припухлостью, утренней скованностью, суставным выпотом и костной гипертрофией пораженных суставов.
(1) Боль и давление в суставах Наиболее распространенным проявлением этого заболевания является локализованная боль и давление в суставах. Чаще всего в процесс вовлекаются суставы, несущие вес, и руки. На ранних стадиях боль обычно слабая или умеренная, улучшается в состоянии покоя и ухудшается при активности, а по мере прогрессирования заболевания может стать постоянной или привести к ограничению движений. Может наблюдаться локализованная давящая боль в суставах, которая особенно заметна при наличии отека суставов.
(2) Отек сустава На ранних стадиях наблюдается ограниченный отек вокруг сустава, но по мере прогрессирования заболевания может наблюдаться диффузный отек сустава, утолщение бурсы или выпот в суставе. На поздних стадиях вокруг сустава может прощупываться костная выпуклость.
(3) Утренняя скованность Пациенты могут испытывать скованность и чувство прилипания по утрам, которые могут быть облегчены движением. Продолжительность утренней скованности невелика, обычно от нескольких минут до десяти минут, и редко превышает полчаса.
(4) Звуки трения суставов наблюдаются в основном при остеоартрите колена. Из-за разрушения хряща поверхность сустава становится шероховатой, что приводит к появлению звука (ощущения) трения кости или ощущения скручивания при движении сустава, а также к локальной боли в суставе.
2. остеоартрит в различных частях тела
(1) Рука
Наиболее часто поражается дистальный межфаланговый сустав, в котором наблюдается костное увеличение с обеих сторон разгибательной стороны сустава, называемое узлом Гебердена. Проксимальный межфаланговый сустав со стороны разгибателя называется узлом Бушара. Он может сопровождаться легким локальным покраснением, припухлостью, болью и нежностью узла. Вовлечение первого запястно-пястного сустава может привести к квадратной деформации кисти из-за остеофитов у его основания и змеевидной деформации из-за гиперплазии и латерального подвывиха суставов пальцев.
(2) Коленный сустав
В клинической практике наиболее часто встречается поражение коленного сустава. Факторы риска включают ожирение, травмы колена и менискэктомию. Основным проявлением является боль в колене, которая усиливается при активности и облегчается при отдыхе. В тяжелых случаях может наблюдаться инверсия или вальгусная деформация колена.
(3) Тазобедренный сустав
Поражение тазобедренного сустава обычно характеризуется периодическими тупыми болями, которые могут стать постоянными по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов боль может отдавать в пах, внутреннюю поверхность бедер и ягодицы. Движение в тазобедренном суставе обычно нарушается при внутренней ротации и наружной ротации, затем ограничивается внутреннее втягивание, наружная ротация и разгибание.
(4) Позвоночник
Вовлечение шейного отдела позвоночника встречается чаще. Может наблюдаться гиперплазия и остеофиты тела позвонка, межпозвоночных дисков и задних синовиальных суставов, вызывающие локальную боль и скованность, а также соответствующие рентгенологические боли и неврологические симптомы при сдавливании местных кровеносных сосудов и нервов. Вовлечение шейного отдела позвоночника сдавливает вертебробазилярную артерию, вызывая симптомы недостаточного кровоснабжения мозга. При остеофитах поясничного отдела позвоночника, приводящих к спинальному стенозу, могут возникать перемежающаяся хромота и синдром cauda equina.
(5) Нога
Часто в процесс вовлекается пястно-фаланговый сустав, и в дополнение к локальной боли, давлению и гипертрофии костной ткани могут возникать такие деформации, как бурсит.
3. Особые виды остеоартрита
(1) Первичный генерализованный остеоартрит Предпочтительными местами локализации являются дистальные межфаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы и первый карпометакарпальный сустав. В процесс также могут быть вовлечены коленные, тазобедренные, пястно-фаланговые суставы и позвоночник. Симптомы носят эпизодический характер и могут включать выпот и лихорадку в пораженных суставах. Их можно разделить на две категории в зависимости от клинических и эпидемиологических факторов.
(i) Узелковый тип преимущественно вовлекает дистальные межфаланговые суставы и чаще встречается у женщин, с семейной кластеризацией.
Нондулярный тип преимущественно связан с проксимальными межфаланговыми суставами, не характеризуется половой или семейной агрегацией, но часто сопровождается рецидивирующим периферическим артритом. В тяжелых случаях может наблюдаться повышенная скорость оседания крови и повышение уровня С-реактивного белка.
(2) Эрозивный воспалительный остеоартрит Обычно встречается у женщин в постменопаузе, в основном вовлекает дистальные и проксимальные межфаланговые и карпометакарпальные суставы. Имеется семейная склонность и повторяющиеся острые приступы. Пораженные суставы болезненны и нежны, что в конечном итоге приводит к деформации и анкилозу сустава. При синовиальном исследовании у пациента выявлен выраженный пролиферативный синовит с отложением иммунных комплексов и помутнением сосудов. На рентгенограмме выявлены выраженные остеофиты и субхондральный остеосклероз, а на поздних стадиях — выраженная эрозия кости и костный анкилоз сустава.
(3) Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (DISH) Встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Поражение охватывает весь позвоночник, с диффузными остеофитами, обширной оссификацией связок позвоночника и прилегающей остеокортикальной гиперплазией. Однако мелкие позвоночные суставы и межпозвоночные диски остаются неповрежденными. На рентгенограммах видна характерная кальцификация передних и задних продольных связок тела позвонка, обычно в нижнегрудном сегменте, как правило, в четырех или более последовательных позвонках, и может быть связана с обширными остеофитами.
4. лабораторные исследования
Обычные анализы крови, электрофорез белков, иммунных комплексов и комплемента в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с синовитом может быть умеренно повышен С-реактивный белок и осадок крови. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательны. Пациенты с вторичным остеоартритом могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания. При синовите может наблюдаться суставной выпот, однако жидкость обычно прозрачная, желтоватая, нормальной или слегка пониженной вязкости, а муцин хорошо свертывается.
5. рентгеновские лучи
Рентгенологические признаки остеоартрита: асимметричное сужение суставного пространства; склероз субхондральной кости и кистозные изменения; остеофиты и костные выросты по краям сустава; внутрисуставные свободные тела; деформация и подвывих сустава. Эти изменения важны для диагностики остеоартрита.
Диагностические точки]
Диагноз остеоартрита не представляет сложности на основании клинической картины пациента, физических признаков и результатов визуализации и других вспомогательных исследований. В настоящее время в Китае в основном используются диагностические критерии Американской коллегии ревматологов 1995 года.
Лечение
Цель лечения — облегчить боль, остановить и задержать прогрессирование заболевания и защитить функцию суставов. План лечения должен зависеть от состояния каждого пациента.
1. общее лечение
(1) Обучение пациентов: информируйте пациентов о принципах лечения, физических упражнениях, а также о применении и побочных эффектах лекарств.
(2) Физиотерапия включает теплолечение, гидротерапию, транскутанную электрическую стимуляцию нервов, иглоукалывание, массаж и туй-на, вытяжение и т.д., все они могут помочь уменьшить боль и скованность суставов.
(3) Снижение нагрузки на суставы и защита функции суставов Пациенты с поражением коленного или тазобедренного суставов должны избегать длительного стояния, стояния на коленях и сидения на корточках. Пациенты с поражением коленного или тазобедренного суставов должны избегать длительного стояния, стояния на коленях и сидения на корточках. Для облегчения передвижения можно использовать трости и ходунки, а пациентам с ожирением следует снизить массу тела. Скоординированные движения мышц и увеличение их силы могут уменьшить болезненные симптомы в суставе. Поэтому пациенты должны уделять внимание укреплению мышц вокруг сустава и разрабатывать программы упражнений для поддержания диапазона движения сустава.
2. Медикаментозная терапия
Их можно разделить на препараты для контроля симптомов, препараты для улучшения состояния и протекторы хряща.
(1) Препараты для контроля симптомов
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП — наиболее часто используемый класс препаратов для лечения остеоартрита. Основные препараты включают диклофенак и т.д. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, такие как рофекоксиб, целекоксиб и мелоксикам, более целесообразны, если у пациента высокий риск развития связанных с НПВС заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дозировка должна быть индивидуальной, с учетом влияния на другие сопутствующие заболевания у пожилых пациентов.
Другие анальгетики Ацетаминофен обладает хорошим обезболивающим эффектом при остеоартрите, недорог и по-прежнему широко используется за рубежом, но сравнительно мало применяется в Китае. Если это не приносит эффективного облегчения, можно использовать трамадол. Препарат является слабым опиоидом, хорошо переносится и не вызывает привыкания, средняя доза составляет 200-300 мг в день, однако следует обратить внимание на побочные эффекты.
Местное лечение включает местные НПВС и внутрисуставные инъекции. Глюкокортикостероиды могут облегчить боль и уменьшить экссудацию в течение нескольких недель или месяцев, но они показаны только для внутрисуставных инъекций и не должны вводиться многократно в один и тот же сустав.
Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (Synvic, Crestor и Spironolactone) эффективны для уменьшения боли в суставах, увеличения подвижности суставов и защиты хряща в течение нескольких месяцев.
(2) Улучшающие препараты и хондропротекторы.
Эти препараты обладают эффектом снижения активности матриксных металлопротеиназ и коллагеназ, что может использоваться для противовоспалительного и обезболивающего действия, а также для защиты суставного хряща и замедления развития остеоартрита. Начало действия обычно медленное. Основные препараты включают глюкозамин сульфат, глюкозаминогликан, S-аденозилметионин и доксициклин. Диацереин также может значительно улучшить симптомы пациента, защитить хрящ и улучшить течение болезни.
Повреждение хряща при остеоартрите может быть связано с действием свободных радикалов кислорода. Исследования последних лет показали, что витамины C, D и E могут быть полезны при лечении остеоартрита в основном благодаря своему антиоксидантному механизму.
3. хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть рассмотрено для пациентов с тяжелыми поражениями и значительной дисфункцией суставов, у которых медикаментозное лечение не принесло значительного успеха.
(1) Артроскопическая операция Для пациентов, которые испытывают сильную боль в суставах и плохо реагируют на обезболивающие средства или внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, может быть использован внутрисуставной лаваж для удаления фибрина, остатков хряща и других загрязнений, что может уменьшить симптомы пациента. Фрагменты хряща также могут быть удалены артроскопически.
(2) Ортопедическая хирургия Остеотомия может улучшить баланс сил в суставе и обеспечить эффективное облегчение боли в тазобедренном или коленном суставе. Пациентам старше 60 лет с прогрессирующим остеоартритом, которые плохо реагируют на обычные лекарства, может быть предложена замена сустава, которая может значительно уменьшить боль и улучшить функцию сустава.
Кроме того, новые методы лечения, такие как пересадка хряща и аутологичная трансплантация хондроцитов, могут быть использованы в лечении остеоартрита, но необходимы дальнейшие клинические исследования.