Еще в 2008 году я организовал для нашей команды групповое обучение по монографии «Лечение и реабилитация переломов». Самым большим впечатлением от этой книги было то, что во всей книге не было ни одного упоминания об упражнениях PROM (пассивная мобилизация суставов) для любой части программы реабилитации переломов. Акцент во всей книге сделан на AROM/AAROM (активная/ассистированная мобилизация суставов). Это ставит под сомнение принятую концепцию «ранний PROM, средний/AAROM и поздний тренинг с сопротивлением». Мнение автора заслуживает нашего внимания.
В случае переломов локтя многие ученые рекомендуют избегать PROM из-за серьезной проблемы гетеротопической оссификации (HO), которая влияет на ПЗУ сустава, и причина этой рекомендации в том, что PROM вызывает и ускоряет начало HO. Я отчетливо помню, как несколько лет назад я читал экзамены для американских врачей-реабилитологов в сборнике профессиональных обзорных тестов Тан Вейята (издание 2003 года, 755 вопросов), и там был вопрос о ПЗ в его решении, стр132, где говорилось: «Как только ПЗ диагностирована, раннее лечение должно включать постоянные упражнения на расширение диапазона движения и укрепление. В качестве вспомогательной терапии следует использовать холодные компрессы.
Нет никакой информации, позволяющей предположить, что ранний контакт с диапазоном движения усиливает воспаление и костную ткань.» Недавно я изучил рекомендации Американской академии ортопедической травматологии по ведению переломов дистального плечевого сустава и обнаружил, что авторы аналогичным образом подчеркивают необходимость избегать PROM и выступают за AROM/AAROM Huizhou Central People’s Hospital Department of Orthopaedics Zhehui Wu
В нашем отделении для пациентов с переломами локтевого сустава с надежной внутренней фиксацией мы используем раннее лечение с помощью CPM локтевого сустава, является ли наша практика научной? Можно ли использовать PROM в программе послеоперационной реабилитации, и если у пациента развивается HO, нужно ли прекращать PROM и какая корректировка программы реабилитации необходима? С этой серией вопросов и путаницей я проанализировал некоторую литературу по HO локтевого сустава.
1. Фаза острого отека (2 недели после травмы/операции)
Самое важное в этой фазе — контролировать отек и уменьшить воспалительную реакцию.
Мелочь: Помню, 3 года назад на занятиях по ортопедической реабилитации профессор сказал на лекции, что «отек — виновник тугоподвижности сустава». Это высказывание засело у меня в голове и стало самым полезным из того, что я узнал, посещая тот курс. В то время она рекомендовала приобрести криокупоны (манжеты для каждого сустава и конечности) для тех, кто в состоянии это сделать. Когда я вернулся в Шанхай, первым делом я приобрел это устройство.
Кровотечение в острой фазе после травмы и/или операции может вызвать значительный отек тканей. А отек может привести к образованию рубцов и спаек. Именно поэтому в острой фазе мы уделяем внимание холодным компрессам и давящим повязкам. Обычно наша практика такова, что мы проводим криовоздействие в течение 2 дней после операции пациента. Для устранения отека, конечно, включается и самое элементарное возвышение пораженной конечности. Другие эффективные меры, вы можете привести свою практику или мнение.
Также важным является купирование болевого синдрома. Оно позволяет пациенту максимально участвовать в лечебной процедуре. Лекарства, ТЭНС?
В зависимости от степени стабильности внутренней фиксации, ROM-терапия должна быть начата как можно раньше, как только позволит хирург, с акцентом на регулярные тренировки и упражнения AROM.
2. Воспалительная фаза (2-6 недель после травмы/операции)
Главной особенностью этой фазы является появление большого количества пролиферирующей и в то же время дезорганизованной рубцовой ткани. Эта пролиферация активна, и рубцовая ткань также очень растяжима. Мы должны воспользоваться растяжимостью рубца в этой фазе и вмешаться в терапевтические мероприятия, чтобы добиться максимально возможной подвижности сустава.
Если допускается пассивное движение с полной подвижностью сустава, лечение сосредоточено на «самопассивном растяжении» с утяжеленным вытяжением и динамическим/статическим прогрессивным брейсированием. Использование брекетов является наиболее эффективным средством получения ПЗУ на данном этапе.
К сожалению, слишком мало пациентов имеют доступ к специализированным динамическим или статическим прогрессивным дистракционным брекетам. Причинами этого являются не только высокая стоимость импортных брекетов и отсутствие отечественных, но и отсутствие понятий и знаний у хирургов-ортопедов и реабилитологов в этой области. Вот почему я лично считаю, что существует такой большой разрыв между конечным результатом наших пациентов после операций на дистальном отделе плечевой кости и тем, о котором сообщает OTA в США (75% отличного результата, стандарт для отличного результата — 15°-140°). Самый большой аспект нашего несоответствия — это скоба. Без корсета результаты, которые мы получаем в обмен на несколько часов терапии в день, не могут быть поддержаны. Ведь самая распространенная фраза для тренировки ПЗУ — «время для пространства».
Для тренировки ПЗО локтя общепризнанным фактом является то, что сгибание восстанавливается легче, обычно через 2-3 месяца после операции, в то время как разгибание восстанавливается медленнее, обычно через 4-6 месяцев или дольше. В соответствии с рекомендациями зарубежных ученых, мы часто рекомендуем пациентам тренировать разгибание перед сном, а на ночь надевать корсет для разгибания локтя. Упражнения на подвижность при сгибании выполняются на следующее утро. Когда отек начинает спадать, мы можем использовать влажную тепловую терапию перед упражнениями на ПЗУ или перед ношением корсета.
Даже если на плоской пленке выявляется HO, я соглашаюсь с мнением зарубежных ученых и продолжаю упражнения ROM.
Целью нашей реабилитации также является функциональный ПЗО локтевого сустава, 100° (30°, 130°), который позволяет пациенту выполнять более 90% ежедневных движений.
Не следует пренебрегать силовыми тренировками. Это активная реабилитация, на которую сейчас все делают упор. Силовые тренировки не только восстанавливают силу мышц, но и максимально увеличивают ПЗО, а также побуждают пациента чаще использовать пораженную конечность в ADL.
3. Фаза фиброза (6-12 недель после травмы/операции)
В этой фазе рубцовая ткань полностью сформирована и подвергается фиброзной реорганизации под воздействием движения и стресса, поэтому эта фаза также является эффективным периодом реабилитации. Я всегда говорю своим пациентам, что 3 месяца после операции — это ваш «медовый месяц».
Это период, когда брейс можно применять с умеренной интенсивностью, так как перелом зажил. Тем не менее, важно регулярно носить брейс в течение длительного периода времени, чтобы добиться максимального растяжения мягких тканей.
Также не следует упускать из виду роль силовых тренировок с сопротивлением в увеличении ПЗУ.
Хорошо известно, что по мере прогрессирования заболевания увеличивать ПЗО становится все труднее. Поэтому мы должны бережно относиться к «медовому периоду» в течение 3 месяцев после операции и поощрять пациентов к активному участию и сотрудничеству в лечении. Активно проводите периоперационную реабилитацию. Будет очень жаль, если пациент пропустит «медовый месяц», а затем вернется на реабилитацию после контрактуры сустава. Чья это вина?
4. Поздний этап (3-6 месяцев после травмы/операции)
Будь то неврологическая реабилитация или ортопедическая реабилитация, существует понятие временного окна. Как упоминалось ранее, 3 месяца после операции по поводу перелома — это «период медового месяца» реабилитации, в то время как на четвертом этапе эффективность реабилитации значительно снижается, но все еще остается эффективной.
Что касается пациентов, которые приходят в клинику на реабилитацию через 6 и более месяцев после операции, то эти пациенты не получили ранней реабилитации, поэтому тугоподвижность суставов у них более выражена, и их реабилитация не настолько эффективна, как могла бы быть в это время. Обычно мы советуем пациентам, что консервативное лечение неэффективно и требует много времени, усилий и денег с небольшим результатом.
В случае контрактуры коленного сустава мы добились большого успеха, сочетая хирургическое освобождение с реабилитацией для продвинутых пациентов. В случае с локтевым суставом хирург может посчитать конечный результат неудовлетворительным, основываясь на предыдущем опыте. Это область, в которой мы все еще накапливаем опыт. Обзор литературы показывает, что в последние годы сообщалось о хороших результатах при резекции суженной капсулы локтевого сустава, и эти сообщения повысили энтузиазм хирургов в отношении выполнения чрезкожного освобождения локтевого сустава от тугоподвижности.
На этом этапе ношение бандажа продолжается до тех пор, пока ПЗО может быть увеличена. Когда цель ПЗО достигнута или достигнуто плато ПЗО, ношение бандажа прекращается. Отказ от корсета требует медленного сокращения времени ношения и не может быть полностью прекращен сразу.
Силовые тренировки рекомендуются в течение как минимум шести месяцев. Нереально, чтобы пациенты приходили в больницу на такой длительный период времени. С одной стороны, мы можем разработать программу реабилитации на дому (HEP), а с другой стороны, реабилитация на базе общины — это надежная гарантия того, что пациенты смогут получать восстановительное лечение поблизости.