(a) Паховая грыжа Детская паховая грыжа почти всегда является врожденной неспособностью сфинктера закрываться. Не у всех открытых сфинктеров развивается паховая грыжа. По статистике, у 57% младенцев в возрасте до 1 года при вскрытии обнаруживается открытый сфинктер, а клинические проявления грыжи наблюдаются гораздо реже. Грыжи образуются только тогда, когда органы брюшной полости сдавливаются незакрытым сфинктером. Повышенное внутрибрюшное давление является провоцирующим фактором для образования грыж, например, сильный плач, длительный кашель, запоры и затрудненное мочеиспускание у детей. Кроме того, паховый канал у детей очень короткий, около 1 см, и ведет почти вертикально от внутреннего кольца к наружному. Когда давление в брюшной полости увеличивается, оно направляется подкожно, без амортизирующего ограничения косого пахового канала. Младенец лежит в положении лежа, оба бедра часто сгибаются, наружно вращаются и отводятся, что приводит к расслаблению брюшных мышц и ослаблению их сокращения, в результате чего грыжи легко возникают в младенчестве. Клинические проявления Паховые грыжи у младенцев могут появиться при первом сильном крике после рождения, особенно у недоношенных детей, где частота возникновения грыж выше, так как сфинктер еще не полностью окклюзирован. Однако обычно их обнаруживают в возрасте от 2 до 3 месяцев или несколько позже. Образование выпячивается в наружном кольце только при плаче или напряжении и исчезает при кормлении или после затишья. При паховых грыжах у маленьких детей или детей старшего возраста выбухающая масса увеличивается с количеством эпизодов и распространяется к верхнему полюсу мошонки, а в некоторых случаях масса проникает в мошонку и даже в основание мошонки и дольше остается вне брюшной полости, исчезая после лежания. Паховая грыжа без осложнений обычно не вызывает болезненных ощущений, за исключением припухлости. Рост и развитие также не отличаются от нормальных педиатрических пациентов. При местном осмотре паховой области обнаруживаются паховые грыжи меньшего размера, расположенные в наружном кольце и в начале мошонки, которые имеют овальную форму. Более крупные могут спускаться в мошонку и напоминать форму сердца. Образование мягкое и эластичное, верхний полюс постепенно исчезает в паховом канале в наружном кольце с нечеткими границами. Массу можно вернуть в брюшную полость, осторожно сдавив ее рукой вверх, при этом слышен хрюкающий звук. После вправления надавливают пальцем на внутреннее кольцо, и импульс можно почувствовать, когда ребенок кашляет. Если убрать палец, образование появляется снова. Во многих случаях на момент консультации образование не появляется, а после усиления давления на брюшную полость грыжа все еще не видна. Следует тщательно сравнить паховую область с обеих сторон, и иногда на стороне с грыжей можно обнаружить небольшое выпячивание. Утолщенный семенной канатик можно почувствовать, проведя пальцем взад-вперед по паховой связке, при этом возникает ощущение, что два слоя шелка трутся друг о друга. Лечение Паховый канал может оставаться закрытым до 6 месяцев после рождения, но у детей с грыжами редко бывает самопроизвольное заживление. Поэтому после диагностики паховые грыжи можно наблюдать в течение 6 месяцев, а после 6 месяцев их следует лечить хирургическим путем, чтобы предотвратить повторные случаи зажатых грыж, даже у недоношенных детей. Хирургическое лечение паховых грыж уже достаточно безопасно и может проводиться независимо от возраста. Однако из-за элективного характера операции следует выбрать подходящий период. У детей слабых и склонных к инфекциям верхних дыхательных путей длительный кашель может привести к частому образованию грыжи, и родители часто более охотно обращаются за лечением. Детям с серьезными заболеваниями, такими как цианотичный врожденный порок сердца, недоедание, общая слабость после инфекционных заболеваний, рекомендуется отложить операцию. (2) Зажатая паховая грыжа Зажатая паховая грыжа означает, что органы брюшной полости не могут самостоятельно вправиться после вхождения в грыжевой мешок и остаются в нем. Это распространенное осложнение паховых грыж у детей. При отсутствии надлежащего лечения может возникнуть странгуляционная кишечная непроходимость и некроз кишечника с серьезными последствиями. Клинические проявления Когда паховая грыжа зажимается, в паху или мошонке появляется болезненное образование. Ребенок плачет и суетится, позже у него постепенно появляются тошнота и рвота. Если не лечить, симптомы кишечной непроходимости постепенно усугубляются, становится очевидным растяжение живота, а рвота — содержимым кишечника. После закрытия зажима отхождение газов и дефекация в основном прекращаются. Если наряду с симптомами отравления наблюдается кровавый стул, это в основном свидетельствует о некрозе кишечника. При осмотре обнаруживается выбухающее образование в паху или мошонке, твердое, с небольшим надавливанием и явной нежностью. В более запущенных случаях кожа мошонки красная и загрубевшая. Лечение Педиатрическую ущемленную паховую грыжу следует лечить срочно. После закрытия грыжи зажимом ткани вокруг грыжевого мешка отечны, а анатомические взаимоотношения неясны. Стенка грыжевого мешка у детей изначально тонкая и с большей вероятностью может быть разорвана после отека, что затрудняет экстренную операцию или приводит к неожиданным осложнениям. Поэтому при педиатрических зажатых грыжах с продолжительностью около 12 часов операция обычно не является срочной, и сначала можно провести пробное ручное вправление. Если вправление прошло успешно, операция проводится после спадания отека. Противопоказаниями к операции должны быть следующие условия: (1) время зажима превысило 12 часов; (2) зажим не удался; (3) содержимым зажатой грыжи девочки часто являются яичники или фаллопиевы трубы, которые в большинстве случаев нелегко вправить; (4) новорожденный не может оценить время зажима грыжи; (5) общее состояние плохое, или есть признаки удушения, например, кровь в кале. 2. Хирургическое лечение: Экстренная операция должна проводиться во всех случаях, когда ручное вправление не помогает или не подходит для ручного вправления. Прогноз лучше в случаях зажатой паховой грыжи без некроза кишечника. На поздней стадии при плохом общем состоянии, особенно у новорожденных, несмотря на активное лечение, могут возникнуть более серьезные последствия.